危险性心律-重症医学科.ppt

LOGO,危险性心律重症医学科,目的要求,1、掌握正常心电图各波段的组成、命名和正常值。2、熟悉几种常见心律失常的特征及心脏骤停的心电图表现。3、了解恶性心律失常的常用药物。4、将所学知识熟练运用于日常监护工作中,及时发现患者病情变化。,主要内容,1、临床心电学的基本知识2、常见心律失常3、危险性心律的治疗干预,临床心电学的基本知识,1、心电图产生原理2、心电图各个波段的组成与命名（掌握）3、心电图导联体系4、心电图测量,心电图的概念,心电图（electrocardiogram，ECG）是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。,一、心电图产生原理,膜外电荷（+）=膜内电荷（-）静息状态产生电位差，形成电流受到阈刺激膜外电荷（-）=膜内电荷（+）除极完毕产生电位差，形成电流复极过程复极完毕，回到静息状态,一、心电图产生原理,全部心肌的电活动心肌电活动按”合力”加减原理，若干向量相加形成一个综合向量，体表记录的是全部心肌细胞电位变化的综合向量，因此该向量是立体的综合向量。,一、心电图产生原理,正常心电活动的顺序:窦房结房室结左右束支普肯耶纤维,临床心电学的基本知识,1、心电图产生原理2、心电图各个波段的组成与命名（掌握）3、心电图导联体系4、心电图测量,二、心电图各个波段的组成与命名（掌握）,组成：四个波（P,QRS,T,U波）两个间期（PR,QT间期）一个段（ST段）,二、心电图各个波段的组成与命名（掌握）,1、P波：最早出现振幅较小的波，反映心房除极过程。意义：代表心房除极的电位变化形态：钝圆形方向：I,II,aVF,V4-V6向上，aVR导联向下。时间:0.12s振幅:肢导0.25mV,胸导0.2mV,二、心电图各个波段的组成与命名（掌握）,二、心电图各个波段的组成与命名（掌握）,2、QRS波群：振幅最大，代表心室除极的全过程的电位变化。时间：0.12s振幅：R11.0mVRaVR0.5mVRV52.5mVRI.5mVRaVL1.2mVRaVF2.0mV,二、心电图各个波段的组成与命名（掌握）,QRS波群命名：R波：首先出现的正向波Q波：R波前的负向波S波：R波后的负向波R波：S波后出现的正向波S波：R波后出现的负向波,二、心电图各个波段的组成与命名（掌握）,QRS波群命名：,二、心电图各个波段的组成与命名（掌握）,QRS波型：一般规律肢导：I,II主波向上aVR主波向下胸导：V1V6的R波逐渐增高，S波逐渐变小V1：R/S1V3,V4：R波S波振幅大体相等,二、心电图各个波段的组成与命名（掌握）,QRS波群：,二、心电图各个波段的组成与命名（掌握）,Q波：除aVR导联外，时间0.04s，振幅同导联中R波的1/4。反之称为病理性Q波,二、心电图各个波段的组成与命名（掌握）,3、T波：QRS波后的波，反映心室快速复极。方向：与主波方向一致，I,II,V4-V6向上aVR向下。振幅：不低于同导联R波的1/10。,二、心电图各个波段的组成与命名（掌握）,4、U波：T波后0.02-0.04s，方向与T波方向一致，心室后继电位。V3，V4导联显著。U波明显增高常见于低血钾。,二、心电图各个波段的组成与命名（掌握）,5、P-R间期意义:心房开始除极至心室开始除极的时间。(自心房开始除极至心房复极完毕的时间)时间：0.12-0.20s。,二、心电图各个波段的组成与命名（掌握）,6、Q-T间期：为心室开始除极至心室复极完毕的全过程。时间：0.32-0.44s,二、心电图各个波段的组成与命名（掌握）,7、ST段：意义：心室缓慢复极，为一等电位线。下移：0.05mV(任何导联)上抬：0.3mV(V1-V2)0.20s，或者比较两次心电图，心率无明显改变，但PR间期延长0.04s以上，无QRS脱落。,3、房室传导阻滞,（2）II度房室传导阻滞分型：莫氏（Morbitz)型莫氏（Morbitz)II型,3、房室传导阻滞,（2）II度房室传导阻滞-莫氏（Morbitz)型P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后脱漏一个QRS波群，之后PR间期趋于缩短，然后又逐渐延长，如此周而复始地出现（文氏现象）。,3、房室传导阻滞,（2）II度房室传导阻滞-莫氏（Morbitz)II型PP间期恒定，部分波后无QRS波群。,3、房室传导阻滞,（3）III度房室传导阻滞P波与QRS波毫无关系（PR间期不固定），心房率快于心室率；心室率缓慢而匀齐，通常在3045bpm。,4、预激综合征,指心房激动通过正常的房室传导通道以外的所谓旁路提前到达心脏的某一部分，使之预先激动。预激综合征和某些快速性心律失常关系密切。,4、预激综合征,间期0.12秒。时间0.12秒。波的起始部粗钝，称为delta波（又称预激波）。间期一般是正常的。继发性改变。,常见心律失常小结：,在监护心律失常病人时，通常必须弄清下列几个问题:（1）是否存在心律失常?（2）是哪一种心律失常?（3）是否属于需要治疗的心律失常?（4）是否属于需要紧急处理的危险性心律失常?（5）最有效的治疗方法应选择哪一种?,主要内容,1、临床心电学的基本知识2、常见心律失常3、危险性心律的治疗干预,危险性心律失常,又称致命性心律失常或恶性心律失常，它是引发心脏猝死的主要原因。动态心电图监测表明，发生心室颤动或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常。这些心律失常往往是心脏猝死的先兆，故称为危险性心律失常.,危险性心律失常,包括下列几种类型（常可诱致室颤）：（1）危险性室性心律失常危险性室性早搏阵发性室性心动过速扭转型室性心动过速等（2）严重室内传导阻滞或完全性房室传导阻滞（、AVB）（3）Q-T间期延长综合征（4）病窦综合征,危险性心律失常,Q-T间期延长综合征Q-T间期显著延长，表示心室复极迟与复极不一致从而延长易损期，容易引起折返而诱致危险性心律失常，如阵发性室速、扭转型室速和室颤。,恶性心律失常的治疗对策,积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发,恶性心律失常的治疗对策,1、危险性室性早搏（1）利多卡因:首次负荷50100mg（75mg）+5%GS20ml静注。无效可在510min后再静注50mg（可重复23次），起效后用500mg+10%GS500ml静脉维持。（2）普鲁卡因酰胺:用100200mg+5%GS2040ml静注。无效时510min后可重复。也可用500mg+10%GS250ml静滴。（3）胺碘酮:用150-300mg+5%GS20ml静注。（4）25%硫酸镁:48ml+5%GS20ml静注，后可静滴维持。,恶性心律失常的治疗对策,2、阵发性室速(1)利多卡因:首次负荷量（同上）静注后可用200mg+10%GS100ml静滴维持。（2）胺碘酮:用300mg+5%GS20ml静注。（3）心律平:用70140mg+5%GS2040ml静注（5min推完）。（4）捶击心前区:偶尔可使室速转复。（5）同步电击复律:如上述治疗无效，或病人伴有休克，心力衰竭时，可采用（能量为50100J）。,恶性心律失常的治疗对策,3扭转型室速（1）有意识丧失，发生阿斯综合征者应立即拳击心前区，心脏按压直至自行终止。（2）在心电图监测下，静滴异丙肾上腺素，可用1mg+5%GS200ml，其治疗机理是提高心率和缩短Q-T间期。（3）钾盐及镁盐的治疗:对低钾血症补钾直至血钾正常，同时用小剂量硫酸镁（0.51.0g/24h）.（4）上述药物无效时可试用利多卡因或苯妥英钠等。（5）经抢救治疗仍反复发作时，如有起搏设备者宜立即进行暂时性心脏起搏术。,恶性心律失常的治疗对策,4、Q-T间期延长综合征（1）原发性Q-T间期延长:无晕厥史，无猝死家族史，无危险性室性心律失常，无需紧急治疗。若有上述后两项者，则应给阻滞剂，据报道，用心得安能防止发生危险性室性心律失常，必须足量，且不得漏服。病人伴有晕厥及可能为扭转型室速者，除用足量阻滞剂外，可加用苯妥英钠。抗药性LQTS:经上述药物治疗，但晕厥反复发作者，需考虑施行左侧星状神经节切除术。LQTS病人应避免响亮噪音，激烈活动及应用引起Q-T间期延长的药物，以防止诱发危险性室性心律失常。扑痫酮（Primidone）esilvey等曾用此药治疗LQTS病人，使Q-T间期缩短并有效地抑制室性心律失常,恶性心律失常的治疗对策,4、Q-T间期延长综合征（2）获得性Q-T间期延长:首先停用任何引起Q-T间期延长的药物，纠正电解质紊乱尤其是低血钾等。奎尼丁晕厥者:一般主张应用异丙肾上腺素，阿托品等，以能加速心室传导和消除心肌复极异常。胺碘哒隆诱发危险性室性心律失常者:处理方法有异丙肾上腺素，人工心脏起搏，发生室颤时可电极除颤。,恶性心律失常的治疗对策,5严重室性传导阻滞若明显心动过缓，可用异丙肾上腺素1ml+5%GS500ml静滴。无效时可预防性安置心脏起搏器。对完全性房室传导阻滞者可选用异丙肾上腺素、阿托品，试用强的松（或地塞米松）。一般认为，希氏束分叉以下阻滞者宜选择安置心脏起搏器治疗。,恶性心律失常的治疗对策,6、病态窦房结综合征（1）缓慢性心律失常的药物治疗:异丙肾上腺素:可增高窦房结的自律性，加快心率，对心率极