中医执业医师资格考试病案汇总之胁痛

中医执业医师资格考试病案汇总之胁痛第一站：病案书写（60分钟）李，男，45岁，职员，2002-02-12初诊。既往有乙型肝炎病史三年，半年前因丧偶一直郁郁寡欢，近五个月来反复肝区胀痛，疼痛每因情志变化而增减，部位走窜不定，因工作忙，未予诊治。近二周来肝区胀痛加重，伴乏力，饮食减少，嗳气频作，遂来就诊。查见：T：36， P：80次分，R：18次分，Bp：12075mmHg.神志清，体态偏瘦，舌质淡红，苔薄，脉弦。肝肋下2Cm，质中光滑，轻压痛，肝区叩痛（+），未见其他阳性体征。实验室检查：HBsAg（+）。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：75IUL（0-60 IUL）， 谷草转氨酶（AST）62 IUL（0-50 IUL），总胆红素（SB）正常。反复肝区胀痛5个月，加重二周。辨病辨证依据：患者近来因情志刺激，肝气失于条达，阻于胁络，而成胁痛。气属无形，时聚时散，聚散无常，故疼痛走窜不定。情志变化与气之郁结关系密切，故疼痛随情志变化而有所增减。肝气横逆，易犯脾胃，故食少嗳气。脉弦为肝郁之象。西医诊断依据：1、既往有乙型肝炎病史三年。2、有肝区胀痛、乏力、饮食减少症状。3、肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：75IUL，谷草转氨酶（AST）62 IUL，总胆红素（SB）正常。HBsAg（+）入院诊断：中医诊断：胁痛-肝气郁结西医诊断：乙型病毒性肝炎治则：疏肝理气方药：柴胡疏肝散加减：柴胡6g 香附9g 枳壳9g 陈皮6g 川芎12g白芍15g 垂盆草15g 郁金12g 青皮9g 甘草3g第二站：病案书写（60分钟）曹，女，38，干部，2002-03-19初诊。平素嗜好高粱厚味，今中午在酒店暴饮暴食后三小时出现腹痛，开始时疼痛主要在上腹部，后逐渐转移至右上腹，疼痛放射至右肩背部，刻下右上腹疼痛2小时，发热，伴纳呆，口苦，恶心呕吐，溲黄，遂来诊。查见：T：39 P：96次分，R：20次分，Bp：13080mmHg.神志清，体态偏胖，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。右上腹胆囊区明显触痛和肌卫，莫菲氏征（+），未见其他阳性体征。实验室检查：血常规：WBC：12.310L，N：90%。血淀粉酶正常，尿淀粉酶正常。主诉：右上腹疼痛2小时，伴纳呆，口苦，恶心呕吐。辨病辨证依据：患者平素嗜好高粱厚味，致脾胃运化失职，内生湿热，蕴结肝胆，肝络失和，胆不疏泄，导致胁痛。湿热中阻，升降失常，故口苦纳呆，恶心呕吐。湿热交蒸，胆汁不循常道而外溢，故溲黄。舌质红，苔黄腻，脉弦滑数均是肝胆湿热之征。西医诊断依据：1、发病前有暴饮暴食史。2、右上腹疼痛，有疼痛发射至右肩背部，发热，纳呆，恶心呕吐，口苦，尿黄。3、体检：右上腹胆囊区明显触痛和肌卫，莫菲氏征（+）。4、实验室检查：血常规：WBC：12.310L，N：90%.血淀粉酶正常，尿淀粉酶正常。入院诊断：中医诊断：胁痛-肝胆湿热西医诊断：胆囊炎治则：清热利湿方药：龙胆泻肝汤加减：龙胆草3g 山栀12g 黄芩12g 木通3g 车前子包30g泽泻15g 郁金12g 青皮9g 茵陈30g 黄柏15g金钱草15g六曲9g水煎服第三站：病案书写（60分钟）黄，男，52岁，职员，2002-03-22初诊。发现HBsAg阳性史十年，因无不适症状，故未作进一步检查。一个月前因与邻居吵架后出现肝区隐痛，悠悠不休，遇劳加重，未予诊治。近一周来上述症状加重，且自觉倦怠乏力，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，遂来诊。查见：T：36.5 P：72次分，R：18次分，Bp：12070mmHg.神志清，中等体形，舌质红，苔少，脉弦细。肝区叩痛（+），未见其他阳性体征。实验室检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：152IUL（0-60 IUL）， 谷草转氨酶（AST）128 IUL（0-50 IUL），总胆红素（SB）16umoIL（3.4-22 umoIL.）。HBVM（乙肝病原学检查）：HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+），B超：慢性肝损。主诉：胁痛一个月，加重二周。辨病辨证依据：年老体虚，精血亏损，肝阴不足，又兼肝郁化热，耗伤肝阴，不能濡养肝络，故而胁痛。胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，为阴虚胁痛之特征，阴虚易生内热，故口干咽燥，心中烦热。精血亏虚，不能上荣，故头晕目眩。肝木乘土，脾失健运，四肢筋骨失于濡养，故倦怠乏力。舌质红，苔少，脉弦细，均为阴虚内热之象，西医诊断依据：1、发现HBsAg阳性史十年。2、胁痛，乏力，头晕目眩，心烦，口干咽燥。3、肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：152IUL（0-60 IUL）， 谷草转氨酶（AST）128 IUL（0-50 IUL），总胆红素（SB）16umoIL（3.4-22 umoIL.）。4、HBVM（乙肝病原学检查）：HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+）。5、B超：肝损。入院诊断：中医诊断：胁痛-肝阴不足西医诊断：乙型病毒性肝炎治则：养阴柔肝方药：一贯煎为主方生地15g 杞子15g 北沙参