继发性高血压诊断与治疗

,继发性高血压的诊断与治疗,我国高血压的负担,高血压患者2亿，每5个成人有1人患高血压高血压是我国心脑血管病发生和死亡的第一危险因素我国每年心血管病死亡300万人，其中至少一半与高血压有关我国每年高血压医药费400亿元,2010年中国高血压防治指南,血压水平的定义和分级,级别收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg）正常血压120和120mmHg占90%，140mmHg占50%，SBP200mmHg占75%部分病例脐周或背部可闻及血管杂音有动脉粥样硬化者合并难治性高血压有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压单侧小肾用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现严重低钾血症,病史,2、原发性醛固酮增多症的临床特征,中重度高血压常规治疗效果欠佳高血压合并低血钾，尤其是在使用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂后高血压患者伴有肌肉无力、嗜睡、周身不适、肌肉痉挛、多尿、心律不齐等低血钾症状安体舒通治疗有效,病史,3、嗜铬细胞瘤/肾上腺髓质增生的线索,阵发性血压升高或持续性高血压伴阵发性血压升高异常交感活性表现：如剧烈头痛或全身大汗或心动过速或焦虑或震颤或腹部疼痛或虚脱或怕热或视物模糊或晕厥或呼吸困难物理方法可诱发的高血压：运动、体位改变、按摸腹部、麻醉诱导、插管、手术等不明原因的3级或4级眼底改变,病史,嗜铬细胞瘤的临床表现,一、心血管系统1、高血压：阵发性高血压型：血压骤升200-300/130-180mmHg伴剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速、胸痛、心律失常、焦虑、恐惧感、恶心、呕吐、视物模糊、甚至急性左心衰或脑血管意外发作终止时面色潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小持续性高血压型：常伴阵发性血压升高2、低血压、休克3、心脏心动过速、心室颤动、左心肥厚、心脏扩大、心力衰竭,病史,嗜铬细胞瘤的临床表现,二、代谢紊乱：高浓度儿茶酚胺兴奋交感神经系统、基础代谢率增高：发热、消瘦肝糖源分解及胰岛素分泌受抑制：血糖升高脂肪分解加速：血脂异常促使血钾进入细胞内和肾素-醛固酮-排钾：低钾血症三、其他表现：便秘、肠坏死、排尿诱发血压增高,病史,Cushing综合征和肾实质性高血压,Cushing综合征常常具有典型的向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质外貌等特征，过夜皮质醇测定可较敏感确定皮质醇水平，诊断常常不难肾实质性高血压常有慢性肾脏病史，发病年龄较轻，高血压、水肿、尿检异常，肾功能不全则可产生相关症状，多伴贫血，血肌酐水平升高等，诊断也常常并不困难,病史,继发性高血压的体检要点,测量四肢血压-脉搏大动脉炎、周围血管病血管杂音听诊：脐周-锁骨区-颈区肾动脉狭窄、主动脉缩窄、大动脉炎眼底检查小动脉硬化、恶性高血压,体检,继发性高血压的诊断路径,高血压常规检查,常规尿常规血糖、血脂（TC、HDL-C、TG）血钾、肌酐、尿酸ECG眼底检查,实验室检查,高血压相关血管活性物质的监测,血浆CA：儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素血浆RAS：血浆肾素活性、血管紧张素II、醛固酮血浆皮质醇（0Am，8Am，4Pm）AGRA：血清抗1-受体抗体、抗AT1-受体抗体,高血压相关激素筛查指标,24h尿3-甲氧基肾上腺素（MN）+3-甲氧基去甲肾上腺素（NMN）及血浆儿茶酚胺（嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生）24h尿钾、血浆醛固酮/肾素活性比值（原发性醛固酮增多症）24h尿游离皮质醇（皮质醇增多症）血浆肾素活性（肾动脉狭窄）高敏TSH、FT4（甲状腺疾病）,内分泌指标的诊断价值,高肾素活性是提示肾动脉狭窄的敏感指标，尤其是肾素激发试验血浆醛固酮/肾素活性比是原发性醛固酮症的敏感指标，敏感性高于血钾和尿钾检测3-甲氧基肾上腺素（MN）和3-甲氧基去甲肾上腺素（NMN）是儿茶酚胺的代谢产物，可作为嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生的敏感指标，MN+NMN敏感性和特异性均高于VMA,继发性高血压实验室筛选和诊断方法,继发性高血压实验室筛选和诊断方法,继发性高血压实验室筛选和诊断方法,继发性高血压的诊断路径,影像/功能定位诊断,CT肾上腺断层扫描：观察肾上腺增生或肿瘤；观察肾上腺形态、测量肾上腺实质平扫和动态增强CT值变化特征，诊断肾上腺增生或肿瘤CTA显像：肾动脉及主动脉CTA显像，用于观察肾动脉狭窄及主动脉狭窄病变125I-MIBG肾上腺ECT断层扫描：观察肾上腺或异位嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生125I-胆固醇肾上腺ECT断层扫描：观察肾上腺皮质增生或腺瘤,定位检查,影像定位诊断,肾上腺CT示右肾上腺腺瘤,肾上腺CT示右肾上腺增生,2003-2-21肾上腺CT,影像定位诊断,肾上腺MR示肾上腺增生,131I-MIBG肾上腺ECT显像,右肾上腺瘤,131I-MIBG肾上腺ECT显像,左肾上腺增生,肾上腺131I-MIBG断层ECT显像,双侧肾上腺增生,肾上腺131I-MIBG断层ECT显像,左肾上腺增生,肾动脉狭窄MRI显像,女，44岁，发现高血压17年，降压药治疗血压控制不理想，BP180/120mmHg,肾动脉造影,年轻女性难治性高血压肾动脉造影，右肾动脉远端呈串珠样改变，为肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉狭窄,老年男性难治性高血压肾动脉造影，左肾动脉开口及近1/3段狭窄，为肾动脉粥样硬化性肾动脉狭窄,51岁，女，肾动脉CT血管造影示双肾动脉狭窄，并左肾萎缩,阵发性高血压：嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生低钾肌无力并高血压：原发性醛固酮增多症向心性肥胖并高血压：皮质醇增多症浮肿蛋白尿并高血压：肾实质性高血压血管杂音并高血压：肾血管性高血压、主动脉缩窄、大动脉炎,继发性高血压的临床表现线索,儿茶酚胺升高：嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生肾素活性升高：肾动脉狭窄、肾实质损害、肾素分泌瘤、高肾素型高血压醛固酮升高：肾上腺皮质腺瘤、双侧肾上腺皮质增生、肾上腺腺癌、ACTH依赖性醛固酮增多症皮质醇升高：下丘脑-垂体功能紊乱所致ACTH分泌过多-双侧肾上腺皮质增生、异位ACTH分泌过多、良性或恶性肾上腺肿瘤,继发性高血压的血管活性物质线索,肾上腺源性高血压诊断易忽略的几个问题,肾上腺皮质结节样增生发生机制,高血压病人肾上腺皮质结节样增生发生率：50%肾上腺包膜血管病理改变发生率：86%推测：肾上腺皮质局灶性缺血，导致节段性萎缩，皮质激素分泌减少，周围细胞代偿性增生，形成结节，部分结节分泌激素亢进,亚临床库欣综合征,自主分泌糖皮质激素而没有典型库欣综合征临床表现有激素分泌过多的表现：体重增加（并不表现为肥胖）、高血压等发病率要比典型库欣综合征高皮质醇分泌量轻微增加:血、24h尿皮质醇皮质醇分泌的昼夜节律改变:8Am4pm0Am诊断方法:同cushings,原发性醛固酮增多症,过去的诊断标准：高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素，发病率只占高血压人群的1%现在认识到大部分原醛病人无低血钾，过去的诊断标准大大低估了本病的发病率Mosso报道：原醛伴有低血钾的病人只占16%近几年世界各地的流行病学研究表明，原醛占高血压人群525%有一组文献报道：2140例未选择的高血压病人中，原醛占7%（4.9-9.5%),Hypertension2003;42:161-165,原醛病理类型的比例发生了改变,儿茶酚胺增多症,儿茶酚胺增多症包括肾上腺嗜铬细胞瘤、肾上腺外的异位嗜铬细胞瘤以及肾上腺髓质增生三类。其病理生理改变和临床特征都与儿茶酚胺分泌过多有关,交感嗜铬系统包括交感神经和嗜铬组织儿茶酚胺包括肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺肾上腺素主要由肾上腺髓质产生，还可由肾上腺外的嗜铬细胞产生去甲肾上腺素主要为交感神经节后神经元释放的神经递质，也可由肾上腺髓质产生多巴胺是神经递质，也可由肾上腺髓质产生,酪氨酸羟化酶,N-甲基转移酶,儿茶酚胺的合成与代谢,嗜铬细胞瘤的分布,嗜铬细胞瘤80-90%位于肾上腺内肾上腺外：腹内多在腹膜后主动脉旁、其次为肾门、肝门等腹外、在胸内、颈部、颅内,儿茶酚胺受体和生理效应,肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤可产生去甲肾上腺素和肾上腺素肾上腺外的嗜铬细胞瘤只产生去甲肾上腺素-受体主要介导血管收缩1-受体主要介导心率加快2-受体主要介导血管扩张2-受体主要抑制胰岛素分泌-受体使肾素增加,肾上腺髓质增生的诊断,临床表现:与嗜铬细胞瘤相同生化：CA或VMA增多影象学：CTECT：髓质功能(断层）,继发性高血压临床筛查路径,高血压急症的治疗原则,去除引起急症的直接原因第一类高血压急症（1小时内降压）紧急降压：静脉降压药迅速而适当的降低血压至150/100mmHg，巩固疗效（高血压脑病、高血压危象、主动脉夹层、急性左心衰合并肺水肿、妊娠子痫）维持降压：口服药物维持治疗第二类高血压急症（24小时内降压）视血压水平和症状，选择控制血压方式（急进型或恶性高血压、严重围术期高血压）,高血压急诊的治疗,紧急降压：先静脉给药，以迅速降血压，保护靶器官血管扩张药:硝普钠、硝酸甘油及受体阻断剂：乌拉地尔、柳胺苄心定CCB：佩尔地平头23小时使MAP下降25%，或DBP下降达100110mmHg1236小时内DBP逐步下降达90mmHg维持血压：然后口服药CCB：如波依定、拜新同B：如倍他乐克、康忻受体阻断剂：如特拉唑嗪ACEI：如蒙诺ARB：如安博维、代文、科素雅改善微血管循环：活血化淤中药,硝普钠,扩张全身小动脉和小静脉而迅速降压；降低外周阻力，降低左室充盈压，改善心肺功能适用于高血压伴心力衰竭、颅内高压、主动脉夹层及围手术期高血压等硝普钠25mg+生理盐水50ml微泵iv，110ml/hr静滴时间不宜超过72h，避免氰化物中毒,乌拉地尔（压宁定）,选择性1受体阻滞剂，通过阻滞血管突触后1受体和兴奋中枢5-HT1A受体而起降压作用，能抑制延髓心血管中枢的交感反馈防止反射性心动过速，对阻力血管和容量血管均有扩张作用可用于伴有肾功能不全和脑卒中的高血压急症乌拉地尔50mg+50ml生理盐水微泵iv，310ml/hr,维持降压治疗,CCB：如波依定5mg-10mgbid或拜新同30mgbid-B：如倍他乐克50mg-100mgbid或康忻5-10mgbid1-受体阻断剂：如特拉唑嗪2mg-8mgbidACEI：如蒙诺10mgqd或ARB：如安博维150mgqd-bid速尿,继发性高血压的针对性治疗,肾上腺腺瘤或肾上腺结节样增生后腹腔镜微创治疗肾动脉狭窄介入治疗药物针对性降压治疗,肾上腺髓质增生的药物治疗,-阻滞剂，-阻滞剂，钙拮抗剂定期随访后腹腔镜微创治疗,肾上腺增生的手术治疗,1999年1月至2004年8月协和医院共诊断肾上腺增生101例，其中4