精准医学时代肺癌诊疗策略与实践

精准医学时代肺癌诊疗策略及实践,精准医学时代的到来,2015年1月30日：美国奥巴马总统在国情咨文中正式宣布将“精准医学计划”项目列为国策2015年2月26日：美国学者Collins和Varmus在NewEnglandJournalofMedicine杂志发表题为“精准医学新计划”的文章，“精准医学”项目的：短期目标是为癌症治疗找到更多更好的治疗手段长期目标则是为实现多种疾病的个性化治疗提供有价值的信息精准医学的定义：应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术，结合患者生活环境和临床数据，实现精准的疾病分类及诊断，制定具有个性化的疾病预防和治疗方案,詹启敏.中华神经创伤外科电子杂志2015;1(5):1-3.,肺癌精准医学从IPASS研究开始,ReckM,etal.ExpertRev.AnticancerTher2010;10(6):955-965.,十项随机III期临床研究验证了TKI的卓越疗效,ZhouC,YaoLD.JThoracOncol2016;11(2):174-186.WuYL,etal.AnnOncol2015;26:1883-1889.ShiYK,etal.2016ASCOAbstract9041.,随着靶点选择的精确，TKI带来的生存获益越来越显著,1.SchillerJH,etal.NEnglJMed2002;346(2):92-98.2.ScagliottiGV,etal.JClinOncol2008;26(21):3543-3551.3.FukuokaM,etal.JClinOncol2011;29:2866-2874.4.InoueA,etal.AnnOncol2013;24:54-59.5.ZhouC,YaoLD.JThoracOncol2016;11(2):174-186.,对于EGFR突变阳性患者，TKI的生存贡献要高于传统化疗,ZhouC,etal.AnnOncol2015;26:1877-1883.,从化疗到TKI治疗，患者生活质量的改善有目共睹,精准医学时代的肺癌诊疗策略究竟如何？,策略一：所有患者，常规检测,明确靶点是肺癌精准医学的基础,AnSJ,etal.PLoSOne.2012;7(6):e40109.SerizawaM,etal.Cancer2014;120(10):1471-1481.,驱动基因检测带来的临床获益,结论：伴有已确定驱动突变的患者中，接受靶向治疗者的生存时间较未接受靶向治疗者明显延长多重基因组检测有助于临床医生选择适当的患者进行靶向治疗和入组靶向治疗临床研究,KrisMG,etal.JAMA2014;311(19):1998-2006.,为了明确驱动基因以指导临床多部指南均强调治疗前的基因检测,NCCNGuidelinesNon-SmallCellLungCancerVersion4.2016.ReckM,etal.AnnOncol2014;25(Suppl3):iii27-iii39.中国非小细胞肺癌患者表皮生长因子受体基因突变检测专家组.中华病理学杂志2016;45(4):217-220.,中国EGFR突变检测现状,YatabeY,etal.JThoracOncol2015;10(3):438-445.,EGFR基因突变检测目前存在的问题,ChouaidC,etal.LungCancer2014;86(2):170-173.DouillardJY,etal.BrJCancer2014;110(1):55-62.,ctDNA血液检测可作为组织检测的有效补充,SantarpiaM,etal.BiomarkMed2016;10(4):417-430.非小细胞肺癌血液EGFR基因突变检测中国专家共识制订专家组.中华医学杂志2015;95(46):3721-3726.,IFUM研究：血液检测阳性可以指导TKI用药,IFUM(易瑞沙后续评估)研究中，血液与配对组织不同EGFR突变状态患者ORR的一致，19外显子缺失患者PFS也一致(10.3月vs9.6月),DouillardJY,etal.JThoracOncol2014;9:1345-1353.,ctDNA检测EGFR突变阳性可用于指导EGFR-TKI治疗,小结(一),所有中国NSCLC患者均应在治疗前进行EGFR突变筛查，明确突变状态后再进行临床治疗在无法取得组织标本时，血液检测可作为可靠的补充,策略二：突变患者，靶向先行,从PFS和缓解率看，十项随机研究奠定了TKI在EGFR基因突变阳性患者中一线治疗的地位,ZhouC,YaoLD.JThoracOncol2016;11(2):174-186.WuYL,etal.AnnOncol2015;26:1883-1889.ShiYK,etal.2016ASCOAbstract9041.,对于EGFR突变阳性患者，TKI在缓解率及PFS上显著优于化疗,13.6个月,TakanoT,etal.JClinOncol2008;26:5589-5595.,TKI可显著延长EGFR突变阳性NSCLC患者总生存,首先应保证不错失最有效的治疗手段,GridelliC,etal.LungCancer2011;71:249-257.,TKI一线使用与二线使用没有差异吗？,RosellR,etal.NEnglJMed2009;361(10):958-967.,NEJ002研究显示对于EGFR基因敏感突变患者，一线与二线治疗的缓解率,MaemondoM,etal.NEnglJMed2010;362:2380-2388.,四大临床研究证实克唑替尼治疗ALK阳性NSCLC的疗效一线优于二线,1.CamidgeDR,etal.LancetOncol2012;13:1011-1019.2.FramptonJE.Drugs2013;73(18):2031-2051.3.ShawAT,etal.NEnglJMed2013;368:2385-2394.4.SolomonBJ,etal.NEnglJMed2014;371:2167-2177.,LUX-Lung316(2):141-151.,LUX-Lung316(2):141-151.,分析原因可能是由于LUX-Lung316(2):141-151.,荟萃分析：Del19与L858R患者PFS与OS风险分析,KuanFC,etal.BrJCancer2015;113(10):1519-1528.,NCCNGuidelinesNon-SmallCellLungCancerVersion4.2016.,对于明确的突变阳性患者(包括19DEL及L858R)均推荐EGFR-TKI作为一线治疗,小结(二),对于明确的EGFR基因突变阳性患者，TKI疗效显著优于传统化疗按照最佳治疗优先原则，突变患者一线应给予TKI治疗不同突变位点TKI治疗可能存在差异，就现阶段证据而言，无论19Del突变还是21L858R突变均推荐EGFR-TKI作为一线治疗,策略三：复治患者，不能错失,现阶段中国检测率的提升是重中之重,YatabeY,etal.JThoracOncol2015;10(3):438-4459(2):154-162.,INTEREST研究，EGFR基因突变患者易瑞沙较化疗显著延长无进展生存期,DouillardJY,etal.JClinOncol2010;28:744-752.,荟萃分析显示，亚裔复治突变患者中易瑞沙较二线化疗显著降低72%的疾病进展风险,10项研究随机对照研究，3825例患者，其中三项研究提供了EGFR突变阳性患者的PFS数据，共150例,LiN,etal.PLoSOne2014;9(7):e102777.,EGFR突变阴性和未明患者：一线不推荐TKI治疗EGFR突变未知腺癌患者：一定不可错失二线TKI治疗机会,NCCNGuidelinesNon-SmallCellLungCancerVersion4.2016.,