第十六章药物治疗

精神障碍的药物治疗,荆州市精神卫生中心付文霞,药物治疗电抽搐治疗胰岛素休克治疗神经外科治疗,抗精神病药物：是指一组主要用于治疗精神分裂症及其他精神病性精神障碍的药物,精神药物的分类1、抗精神药物（antipsychotics)2、抗抑郁药物（antidepressants)3、心境稳定剂（moodstabilizers)或抗躁狂药物（antimanicdrugs)4、抗焦虑药物（anxiolyticdrugs)5、精神振奋药（psychostimulants)及改善神经细胞代谢的脑代谢药（nootropicdrugs)。,临床应用,（一）治疗作用1.中枢神经系统的作用（1）抗精神病作用：即抗幻觉、妄想作用和激活作用（2）非特异性镇静作用：患者表现为安静、嗜睡、精神活动缓慢等（3）降低体温作用:如氯丙嗪可抑制下丘脑体温调节中枢，降低体温（4）致痉作用:诱发癫痫发作（5）对神经内分泌的影响：可致泌乳、闭经、性功能障碍等,2.对自主神经系统的作用（1）对心血管的作用：可致血管扩张、血压下降、代偿性心率加快，易发生体位性低血压，还可引起心电图改变如QT或PR间期延迟，T波倒置等（2）抗胆碱能作用：可引起口干、便秘、视物模糊、多汗、心动过速、肠麻痹、尿潴留等,（二）适应证与禁忌证,1.适应证：主要用于治疗各种精神分裂症和预防精神分裂症的复发，控制躁狂发作，还可以用于其他具有精神病性症状的非器质性或器质性精神障碍2.禁忌证:严重的心血管疾病、肝脏及肾脏疾病以及有严重的全身感染时禁用，甲状腺功能减退和肾上腺皮质功能减退、重症肌无力、昏迷、血液病、闭角型青光眼、既往同种药物过敏史也禁用。白细胞过低、老年人、儿童、孕妇和哺乳期妇女等应慎用,（三）用药方法,1.急性期治疗：用药前首先排除禁忌证，做好常规体格检查和神经系统检查以及血常规、血生化和心电图检查。首次发作、首次起病或复发、加剧患者的治疗均应视为急性期治疗。对于症状较轻者，通常采用逐渐加量法，一般12周逐渐加至有效治疗量。对于症状比较严重无自知力，不愿或甚至拒绝服药的患者，常采用注射给药。注射给药应短期应用，注射时应固定好患者的体位，避免折针等意外，一般采用深部肌肉注射。急性期的治疗一般为68周，但是不同的患者，症状的缓解程度不一，恢复时间长短不定2.维持治疗：抗精神病药物的长期维持治疗可以显著减少精神分裂症的复发。对于首发的、缓慢起病的精神分裂症患者，维持治疗时间至少需要25年。急性发作、缓慢迅速彻底的患者，维持治疗的时间可以相应缩短。复发发作、经常波动或缓解不全的精神分裂症患者常需终身治疗,适应症治疗精神分裂症预防精神分裂症的复发控制躁狂发作其他精神病,急性期的治疗一般12周逐渐加至有效治疗剂量症状获缓解的基础上，仍要继续以原有效剂量巩固治疗数周。一般为68周剂量应个体化治疗,维持治疗维持剂量可以减至治疗剂量的1/42/3。维持治疗时间至少需要23年。反复发作、经常波动或缓解不全的精神分裂症患者常需要终身治疗。,四、不良反应和处理锥体外系反应1、急性肌张力障碍（acutedistonia)：出现最早。处理：肌注东莨菪碱0.3mg，减少药物剂量，加服抗胆碱能药苯海索，或换服锥体外系反应低的药物。2、静坐不能(akathisia):在治疗12周后最为常见。处理：苯二氮类药和受体阻滞剂如心得安等有效,而抗胆碱能药通常无效。3、类帕金森症(Parkinsonism):最为常见。4、迟发性运动障碍(tardivedyskinesia,TD):以不自主的、有节律的刻板式运动为特征。最早是舌和口周围的轻微震颤。目前无有效药物治疗。,2、其它神经系统不良反应恶性综合征（malignantsyndrome)：少见的、严重的不良反应。临床特征是：意识障碍、肌肉强直、高热和自主神经功能不稳定。药物加量快、用量过高、脱水、营养不足、合并躯体疾病以及气候炎热等因素。可以发现肌磷酸酶（CPK）浓度升高，但不是确诊的指征。癫痫发作：多见于氯氮平、氯丙嗪和硫利达嗪治疗时。氟哌啶醇和氟奋乃静在治疗伴有癫痫发作的精神病患者较为安全。,3、自主神经的副作用：抗胆碱能的副作用表现为口干、视力模糊、排尿困难和便秘等。严重反应包括尿潴留、麻痹性肠梗阻和口腔感染。肾上线素能阻滞作用表现为：体位性低血压、反射性心动过速以及射精的延迟或抑郁。4、代谢内分泌的副作用：催乳素分沁增加多见。,5、精神方面的副作用过度镇静，头晕和迟钝6、其它副反应抗精神病药对肝脏的影响常见的为谷丙转氨酶（ALT）升高粒细胞缺乏罕见7、过量中毒,常用的抗精神病药及治疗量,氯丙嗪400600mg奋乃静2040mg氟奋乃静1030mg氟哌啶2040mg五氟利多1020mg舒必利10001600mg氯氮平300400mg利培酮26mg奥氮平520mg喹硫平8001200mg,抗抑郁药物抗抑郁药物（antidepressantdrugs)是一类治疗各种抑郁状态的药物，不会提高正常人情绪。部分抗抑郁药对强迫、惊恐和焦虑情绪有治疗效果。,抗抑郁药物分类：1、三环类抗抑郁药（tricyclicantidepressants,TCAs)2、单胺氧化酶抑郁制剂（monoamineoxidaseinhibitors,MAOIs)3、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRIs)4、其他递质机制的抗抑郁药,三环类抗抑郁药（一）作用机制TCAs阻断了NE能和5-HT能神经末梢对NE和5-HT的再摄取，以增加突触间隙单胺类递质的浓度三环类抗抑郁药和传统抗精神病药一样具有M1、1、和H1受体阻断作用,（二）临床应用1、适应证：适用于治疗各类以抑郁症状为主的精神障碍；用于治疗焦虑症、惊恐发作和恐怖症。治疗儿童遗尿症，氯米帕明则常用于治疗强迫症。2、禁忌证：严重心肝肾疾患、粒细胞减少、青光眼、前列腺肥大、妊娠头3个月禁用。癫痫和老年人慎用。,（三）不良反应及其处理1、抗胆碱能副作用：口干、视物模糊、便秘、尿储留、肠麻痹2、中枢神经系统副作用：震颤、癫痫3、心血管副作用：直立性低血压、心动过速、头晕、P-R间期和QRS时间延长，二度和三度传导阻滞4、性方面的副作用：阳痿、射精障碍、快感缺失5、体重增加6、过敏反应7、过量中毒：昏迷、癫痫发作、心率失常三连征,环类药物,优点：疗效确实，价格低廉缺点抗胆碱副作用，心脏毒性，过度镇静体位性低血压，诱发癫痫剂量滴定过程复杂禁忌症、心血管疾病；、癫痫、急性青光眼；、尿潴留、前列腺肥大；、孕妇,s：五朵金花,百优解（氟西汀）美国礼来赛乐特（帕罗西汀）葛兰素史克左洛复（舍曲林）大连辉瑞兰释（氟伏沙明）比利时苏威喜普妙（西酞普兰）丹麦灵北,s：共性,广谱性：对各种抑郁症均有效高效性：疗效相当，有效率均在6070缓效性：起效时间均为23周方便性：每日一次，每次一片为最佳治疗量依从性：依从性好，间接提高治疗成功率TCA在起效前先出现显著抗胆碱作用导致不少病人自行停药或减少剂量不少病人不能加药到最佳治疗剂量安全性：副作用少，耐受性好，安全性高,心境稳定剂,心境稳定剂（moodstailizers,也译为情绪稳定剂）又称抗躁狂药物，是治疗躁狂以及预防躁狂或抑郁发作的药物。,一、碳酸锂（一）作用机制主要集中在电解质、中枢神经递质、环磷酸腺苷几个方面。（二）临床应用1、适应证：碳酸锂的主要适应证是躁狂症。对躁狂症和双相情感障碍的躁狂或抑郁发作还有预防作用。分裂情感性精神病也可用锂盐治疗。,（二）临床应用,2、禁忌证：急性肾炎、肾功能不全、严重心血管疾病、重症肌无力、妊娠头3个月以及缺钠或低盐饮食患者禁用。帕金森病、癫痫、糖尿病、甲状腺功能低下、神经性皮炎（牛皮癣）、老年性白内障碍患者慎用。3、副作用：锂在肾脏与钠竞争重吸收，缺陷或肾脏疾病易导致体内锂的蓄积中毒。副作用与血锂浓度相关。常饮淡盐水可以减少副作用。,锂盐的剂量与血锂浓度监测,锂盐的治疗剂量与中毒剂量接近，因此在治疗期间需要监测血锂浓度以指导调整剂量。在治疗头3周需要根据血锂来调整剂量。在早晨服药前取血测定血锂的谷浓度。急性期治疗有效浓度范围为0.81.2mmol/L。预防复发的血锂浓度范围为0.50.8mmol/L。中毒血锂浓度为1.4mmol/L。服药方法：逐渐增加剂量至有效血锂浓度，在饭后服药以减少碳酸锂对胃的刺激，减少消化道反应。小孩与老年的剂量应低。,碳酸锂的不良反应,早期不良反应:口干,多饮,多尿,震颤，疲劳乏力后期不良反应:手细震颤(粗大震颤是锂中毒的先兆),多尿及肾浓缩功能减弱,甲状腺增大与甲低,记忆损害,ECG改变(T波低平,QRS增宽),碳酸锂的中毒症状,严重恶心,呕吐,腹泻手与肢体的粗大震颤共济失调,构音不清肌束震颤,反射亢进意识模糊,昏迷惊厥肾功能衰竭心功能紊乱,锂中毒的预防与治疗,定期监测血锂浓度,特别是高危人群避免低盐饮食一旦中毒，立即停药，补水补钠促进锂的排泄,严重病例进行透析，对症处理,二、具有心境稳定作用的抗癫痫药物常用的是卡马西平和丙戊酸盐。卡马西平对治疗急性躁狂和预防躁狂发作均有效。与锂盐合并应用预防双相患者复发，其疗效较锂盐与抗精神病药物合用要好。丙戊酸盐对躁狂症的疗效，与锂盐相当，对混合型躁狂、快速循环型情感障碍以及锂盐治疗无效者可能疗效更好。,抗焦虑药物,苯二氮类药理作用：a抗焦虑作用b镇静催眠作用c抗惊厥作用d骨骼肌松弛作用,适应证：用于治疗各型神经症、各种失眠以及各种躯体疾病伴随出现的焦虑、紧张、失眠、自主神经系统紊乱等症状。禁忌证：凡有严重心血管疾病、肾病、药物过敏、药物依赖、妊娠头3个月、青光眼、重症肌无力、酒精及中枢抑制使用时应禁用。老年、儿童、分娩前及分娩中慎用。副作用：为嗜睡、过度镇静、智力活动受影响、记忆力受损、运动的协调性减低等。,非苯二氮类新型抗焦虑药物-丁螺环酮丁螺环酮（buspirone）是非苯二氮类新型抗焦虑药物，系5-HT1A受体的部分激动剂。通常剂量下没有明显的镇静、催眠、肌肉松弛作用，也无依赖报道。主要适用于广泛性焦虑症，还可用于伴有焦虑症状的强迫症、酒精依赖、冲动攻击行为以及抑郁症。,电抽搐治疗（electroconvulsivetherapy,ECT)，又称电休克治疗（electricalshocktherapy），是以一定量的电流通过大脑，引起意识丧失和痉挛发作，从而达到治疗目的的一种方法。,适应症严重抑郁，有强烈自伤、自杀企图及行为者；极度兴奋躁动冲动伤人者；拒食、违拗和紧张性木僵者；精神药物治疗无