《系统整合临床医学-四川大学》im-肺炎

肺炎,呼吸内科陈雪融,目的要求,一、掌握肺炎球菌肺炎的病因、发病机理。二、熟悉肺炎球菌肺炎的病理。三、掌握肺炎球菌肺炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。四、熟悉葡萄球菌肺炎、肺炎克雷白杆菌肺炎、支原体肺炎的病理、临床特点、诊断和治疗,定义,肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的炎症以感染为最常见，由多种病原体引起。如细菌、病毒真菌、支原体等其他原因包括理化因素、放射线、免疫损伤、过敏及药物因素等,发病概况,在我国肺炎居人口死因顺序第5位全球居第2位近20年由于健康水平提高，抗生素的广泛应用，肺炎病死率有一度下降但近几年，肺炎总的病死率不再下降，甚至有所上升,预后,治疗及时，抢救及时，预后好治疗不及时，重症肺炎死亡各种致病死因中占第五位老年人、机体免疫功能低下（免疫抑制剂、糖尿病、肿瘤、器官移植、久病体衰）伴发肺炎时，病死率,临床分类,病因分类：辨明感染的病原体，更有利于选用合适的抗生素及化学药物的治疗解剖部位分类患病环境分类,病因分类,细菌性肺炎：G杆菌、G+球菌、厌氧菌病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨细胞病毒等非典型病原体所致肺炎：军团菌、支原体、衣原体真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放线菌其他：立克次体、寄生虫、弓形体、卡氏肺孢子虫理化因素所致肺炎：放射性、化学性、类脂性,解剖部位分类,大叶性肺炎(肺泡性)：炎症成段、叶分布（以肺炎球菌为主，金葡、克雷白氏杆菌)小叶性肺炎（支气管性）：常继发于其他疾病（细菌、病毒、支原体均可引起）间质性肺炎：以肺间质为主（细菌、病毒）临床诊断时，亦可将两种分类结合起来,患病环境分类,社区获得性肺炎医院外罹患的感染性肺实质炎症（常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体）医院获得性肺炎入院后48小时后在医院内发生的肺炎（常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、肠杆菌属、肺炎杆菌）,肺炎球菌性肺炎（大叶肺炎）,由肺炎链球菌引起占院外感染性肺炎半数以上以段、叶分布，急性炎性实变临床上以寒战、高热、胸痛、咳嗽、吐铁锈色痰为主要特征近年来由于抗生素的广泛应用，不典型病例较多,肺炎链球菌,G+球菌上呼吸道正常菌群，常成对成链排列菌体外有荚膜，具有特异抗原性，其毒力大小与荚膜中含有高分子的多糖体结构及含量有关，对组织有侵袭作用此菌在干燥痰中可存活数月，太阳直射1h或加热52C，10min即灭已知86个亚型：成人致病19，12型，3型毒力最强。儿童：6，14，19，23型,发病机制,肺炎球菌为上呼吸道正常菌群，只有当免疫力降低时方始致病免疫力降低的原因：*上呼吸道病毒感染*受寒*醉酒*全身麻醉*吸烟者、充血性心衰、慢性病患者、慢支炎、支气管扩张病人,发病机制,呼吸道防御机能受损，细菌被吸入下呼吸道，在肺泡内繁殖肺炎球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞致病力是由于含有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用病变消散后肺组织结构多无损害，不留纤维疤痕,病理学,充血期红肝变期灰肝变期消散期典型的病理分期已很少见,临床表现症状,多在发病前有受凉、劳累或上呼吸道感染史起病多急骤，寒战、高热，体温高达3940以上，多为稽留热咳嗽、少量粘痰、脓痰、带血丝或呈铁锈色患侧胸部疼痛，咳嗽或深吸气时加重病变范围广者可有呼吸困难下叶病变刺激膈胸膜，引起腹痛；少数病人可有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状全身症状有头痛、全身酸痛等,临床表现体征,急性热病容口角和鼻周可出现单纯性疱疹呼吸频数、心率增快，重者可有紫绀，可出现休克早期肺部体征无明显异常肺实变时有典型的体征，如叩浊、语颤增强和支气管呼吸音消散期可闻及湿罗音侵及胸膜可出现胸膜摩擦音和胸膜摩擦感，且可出现胸腔积液体征,并发症,感染性休克胸膜炎脓胸肺脓肿,X线胸片,肺叶、肺段或亚段分布的均匀的密度增高影在实变阴影中可见支气管气道征侵及胸膜可见胸膜腔积液征病变早期肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊病变消散后一般不留痕迹,实验室检查,白细胞计数升高，中性粒细胞增多，核左移，可见中毒颗粒痰涂片可见多数中性粒细胞，并可见大量革兰染色阳性成对排列的双球菌痰培养在2448小时后，可培养出肺炎链球菌痰液及血清、尿液采用对流免疫电泳、乳胶凝集试验可检出肺炎球菌夹膜多糖抗原，快速、灵敏，受抗生素影响较小，但需排除正常带菌者,实验室检查,经纤支镜或人工气道吸引（细菌浓度105cfu/ml)防污染毛刷（细菌浓度103cfu/ml)支气管肺泡灌洗液（细菌浓度104cfu/ml)经皮肺穿血与胸液培养,诊断,临床急性发病，寒战、高热，咳嗽，咯铁锈色痰，胸痛体检肺实变体征血白细胞计数增高，中性粒细胞增多胸部X线示肺实变阴影痰涂片检出革兰阳性球菌痰培养有肺炎链球菌生长,鉴别诊断,金黄色葡萄球菌肺炎：感染中毒症状重，咳粉红色乳状痰，病变密度不均匀，有空腔形成，侵及胸膜者较多；痰培养可培养出金葡菌肺炎克雷伯杆菌肺炎：急性发病，症状与肺炎球菌类似，痰呈红砖色胶冻样痰，典型者胸部X线可见叶间隙膨出，可有空腔形成肺炎支原体肺炎：胸部X线阴影浅淡，血冷凝试验可阳性，疾病恢复期血中肺炎支原体特异性抗体升高，红霉素、四环素治疗有效，青霉素治疗无效病毒性肺炎,鉴别诊断,肺结核（干酪性肺炎、渗出性肺炎）急性肺脓肿有起病急、高热、畏寒、咳嗽、咳大量脓臭痰的典型症状及吸入史，血白细胞计数和中性粒细胞计数增多。胸片显示炎性浸润中有空洞及液平。肺癌中年以上，长期吸烟，痰中带血，胸片可见肿块影，可伴发阻塞性肺炎。痰中可找到癌细胞。,肺炎的诊断步骤,确定肺炎诊断评估严重程度局部炎症程度肺部炎症的播散全身炎症程度确定病原体,评估严重程度,我国重症肺炎的标准：意识障碍R30次/分PaO260mmHg，PaO2/FiO2300BP60/90mmHgX-ray提示双肺