高血压合理用药最新要点及处方PPT课件

-,1,高血压合理用药最新要点讨论及处方分析,李爽,-,2,高血压的定义,-,3,高血压与心脏损害,-,4,高血压与脑血管损害,-,5,我国高血压患病率愈来愈高,全国患病人数已超过2.0亿,中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、12,我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%,-,6,中国高血压控制率,-,7,降压本身的益处,平均降低卒中发生率3540%心肌梗死2025%心力衰竭50%,JNC7,收缩压降低1012mmHg或舒张压降低5-6mmHg,-,8,美国,中国,经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒中死亡率的变化1900-1996美国,标化死亡率(1/10万),冠心病,脑卒中,总的心血管疾病,100,200,300,400,500,0,1900,1920,1940,1960,1990,1996,0,30,60,90,120,150,1985,1990,1995,2000,2005,2010(年),脑卒中,冠心病,2.MMWRWeeklyAugust6,1999/48(30);649-656,1中国心血管病报告2005,中国脑卒中和冠心病死亡率持续升高,-,9,中国高血压人群的临床特点,盐敏感高血压、低肾素高血压比例高,血压波动性大、晨峰高血压明显,卒中高发、冠心病高发,-,10,降低心脑血管事件是降压治疗的根本目的,ESC2007指南,降低心脑血管事件风险,2009中国高血压防治指南(基层版),JNC-7,高血压治疗,JNC-7中国高血压指南JournalofHypertension,2007,25:11-5-1187,-,11,2009中国高血压指南（基层版）要点,控制高血压是预防心血管病、脑卒中的关键措施。治疗目的:血压达标，最大限度降低心血管发病和死亡总危险根据危险分层，确定治疗方案。普通高血压患者的血压降至140/90mmHg以下，老年人（65）降至150/90mmHg以下，年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、慢性肾病患者的血压降至130/80mmHg以下。利尿剂、阻滞剂、ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）、CCB（钙通道阻滞剂）、ARB（血管紧张素2受体阻滞剂）及固定低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药。,-,12,1、高血压治疗四大目标,长期、有效、平稳控制血压水平预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡循证医学改善生活质量,-,13,何时开始用药(2009,octESHReappraisal)itappearsreasonabletorecommendthat,ingrade1hypertensives(SBP140159mmHgorDPB9099mmHg)atlowandmoderaterisk,drugtherapyshouldbestartedafterasuitableperiodwithlifestylechanges.Prompterinitiationoftreatmentisadvisableifgrade1hypertensionisassociatedwithahighlevelofrisk,orifhypertensionisgrade2or3.立即用药：a）2或3级高血压;b）1级HT+高危改善生活方式后用药：1级HT+低、中危,-,14,亚临床靶器官损害之保护(2009,octESHReappraisal)Evidenceontheimportantprognosticroleofsubclinicalorgandamagecontinuestogrow.Inbothhypertensivepatientsandthegeneralpopulation,thepresenceofelectrocardiographicandechocardiographicLVH,acarotidplaqueorthickening,anincreasedarterialstiffness,areducedeGFR(assessedbytheMDRDformula),ormicroalbuminuriaorproteinuriasubstantiallyincreasesthetotalcardiovascularrisk,usuallymovinghypertensivepatientsintothehighabsoluteriskrange.合并亚临床靶器官损害常为高危者：LVH,颈动脉斑块、增厚硬化，eGFR下降，微量/蛋白尿。-JournalofHypertension2009,27:21212158,-,15,血压目标所有患者140/90140/90DM/肾病130/80(DM)130/80冠心病：130/80mmHg(2007/2009年欧洲高血压指南)*老年SBP难于140可适当灵活些(尤低危者)，老年收缩压可降至150mmHg以下,-,16,血压目标低限？(ESHJune,2009)Keyamongthechangeswillbetherecommendationofalowerthresholdlevel-around120mmHgsystolicand70mmHgdiastolic-belowwhichitcouldbedangeroustoreducebloodpressureinhigh-riskindividuals,representingtheso-calledJ-curvephenomenon,Manciasaid.J-Curve:ANarrowWindowofOptimumBPforHigh-RiskIndividuals“J形曲线”可能存在，有些特定高危患者血压不宜过低（50%药物谷峰比值(TP)=降压药疗效最低时血压下降值降压药疗效最大时血压下降值，TP可以反映降压药疗效持续时间长短，比值越高表明药物作用越持久。国家药品食品监督管理局规定TP大于50%的降压药物方可称为长效降压药，理想的长效降压药的TP值应在66左右。Qd，提高顺从、平稳降压据血压水平、选单或多药联合制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药，配合非药物疗法,-,18,达标快慢：(2009,JuneESH)In2007,wetookastrongstanceinfavorofcombinationtreatment.Thishasbeenshownagain-trialssuchasACCOMPLISH,ADVANCE,HYVET,ASCOTandONTARGETarechangingthepicture.WehavetolowerBPratherquicklyinthesepatientstotrytopreventacatastrophe,andmorerecently,studieshaveshownthereislessdiscontinuationoftreatmentinthispatientpopulationiftreatmentisstartedwithcombinationtherapy,Manciasaid.对高危患者更倾向于：联合用药、尽快达标、预防事件-June16,2009(Milan,Italy)TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH),-,19,3、药物治疗战略理念,3-1用药模式：1）套餐模式：195060s2）席餐模式:197080s3）自助餐模式:19902000s,-,20,3-2常用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：ACEI(普利)（肾素血管紧张素系统）ARB(沙坦)钙拮抗剂：CCB(地平等)利尿剂(噻嗪等)Beta阻滞剂：BB(洛尔等),-,21,保护心脑肾作用突出：至少1520%高血压患者，需要三联用药：最合理方案：RAS拮抗剂+CCB+利尿剂,-,22,4-2、2007欧洲高血压指南:长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。推荐用于:脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。,-,23,4-2、2007欧洲高血压指南:ACEI：ACEI优先适应证共10项：心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等,-,24,4-2、2007欧洲高血压指南:ARB优先适应证：1.老年患者2.糖尿病3.肾功能不全4.脑卒中5.冠心病和心衰6.房颤7.代谢综合征,-,25,糖尿病高血压：(2009,OctESH)Indiabetes,combinationtreatmentiscommonlyneededtoeffectivelylowerBP.Areninangiotensinreceptorblockershouldalwaysbeincludedbecauseoftheevidenceofitssuperiorprotectiveeffectagainstinitiationorprogressionofnephropathy.糖尿病合并高血压常需联合降压；其中ARB因其优质的肾保护作用，不应缺少；,-,26,Beta阻滞剂：(2009,JuneESH)Thetotalityofevidencenowshowsdifferentconclusionsfordifferentpatientpopulations,hesaid.Forexample,forstrokeprevention,betablockersareinferiortocalciumantagonists,butforcongestiveheartfailureprevention,betablockersaresuperiortocalciumantagonistsandsimilartootherdrugs,对脑卒中预防，BB弱于CCB;对心衰，BB强于CCB-June16,2009(Milan,Italy)TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH),-,27,Beta阻滞剂：(2009,octESH)arecentmeta-analysisof147randomizedtrials(thelargestmeta-analysissofaravailable)reportsonlyaslightinferiorityofb-blockersinpreventingstroke(17%reductionratherthan29%reductionwithotheragents),butasimilareffectasotheragentsonpreventingcoronaryeventsandheartfailure,andahigherefficacythanotherdrugsinpatientswitharecentcoronaryevent目前最大（n=147）RCT荟萃分析示：与其他药物比，Beta阻滞剂，预防脑卒中方面略弱；预防冠脉事件和心衰，相同；预防近期冠脉事件，较好。,-,28,个性化选药：(2009,JuneESH)Classifyingagentsasfirstchoice,secondchoice,thirdchoice,etc,betraysreferencetoanaveragepatientwhohardlyexistsinclinicalpractice,hesaid,adding:Itismuchbettertoindicatewhichdrugmightbepreferredinwhichpatientunderwhichcircumstance.Alldrugshaveadvantagesanddisadvantages,andwehavetotrytoseeinwhichconditionstheadvantagesofadrugcomeout.最好用药模式：在合适的情况，选择合适的药物，用于合适的病人；-June16,2009(Milan,Italy)TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH),-,29,降压作用：85-90%降压外作用：15-10%降压外作用依赖降压作用降压疗效依赖：1）降压幅度、基线血压、危险程度、并发症及合并症，降压对象等。2）合适的药物：品种、剂量、用法、时程、配伍，等。,降压达标是关键，全面防治为根本,-,30,处方1患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120mmHg,无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。,-,31,处方1就诊查体：血压180/112mmHg。心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6ST段水平下移0.1-0.2mV,且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，LA38mm,IVS13mm,PW11mm,符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围内。,-,32,处方1诊断：高血压3级、高危,-,33,处方1：卡托普利（国产）25mgTid;双氢克尿噻25mgQd,1周后12.5mgQd;尼群地平（国产）10mgTid；1周后加用阿司匹林100mgQd。,-,34,1周时复测血压110/70mmHg，病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适,-,35,处方1：将尼群地平改为5mgBid，几天后头昏不适的症状消失，血压132/84mmHg。,-,36,处方1：待2周后尼群地平10mgBid，余药同前，患者无不适症状，血压114/70mmHg，维持长期治疗。1年后将卡托普利改为25mgBid,余药同前。每天治疗费用2角左右，血压2年来一直维持于100-110/60-70mmHg之间，无任何不适。,-,37,处方1：分析：（1）因该患者为中年男性、3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该120/80mmHg。（2）开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。（3）目前，ACEI类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。,-,38,处方1：分析：（4）因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加尼群地平，以尽快达标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈”。（5）该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益。,-,39,处方2患者男性，51岁，外企经理。发现高血压5年，最高血压180/120mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次；血压忽高忽低，在160-150/100-90mmHg范围；,-,40,处方2心脏超声示左心室肥厚:IVS及PW均为13mm，空腹血糖6.3mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日。,-,41,处方2诊断：高血压3级、极高危,-,42,处方2阿司匹林100mg一天一次，替米沙坦80mg一天一次,氢氯噻嗪12.5mg一天一次，氨氯地平5mg一天两次,3天后：5mg一天一次,-,43,处方22周后血压平稳在130-120/80-70mmHg范围，并随访1年至今平稳。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖5.5mmol/L，尿常规蛋白（-）,感觉及精神状态较以前明显变好。,-,44,处方2分析：（1）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的替米沙坦，它既属长效的ARB类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，改善糖代谢等。合用氨氯地平，强强联合，证据最多，优势协同，保护彻底（2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同替米沙坦的降压作用。,-,45,络活喜的降压优势,A,24小时持久降压,充分控制清晨高血压,降低心脑血管事件危险,B,平稳降压,不引起反射性交感神经兴奋性增强,安全用于心衰患者,-,46,卓越的药代动力学半衰期长,参考文献:MimsAnnual1994.产品资料:KaiserGetal.1990,UlmEhetal,1982,SalvethA,1990,-,47,荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257),40%,18%,16%,14%,P=0.038,P=0.004,P=0.032,P=0.002,VS.安慰剂,VS.ACEI,VS.ARB,VS.利尿剂/受体阻滞剂,荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),脑卒中发生危险降低(%),荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245),FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.,荟萃分析:苯磺酸氨氯地平显著减少脑卒中发生,-,48,31%,18%,4%,1%,P=0.26,P=0.89,VS.安慰剂,VS.ACEI,VS.ARB,VS.利尿剂/受体阻滞剂,荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),冠心病事件发生危险降低(%),荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245),荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.,荟萃分析:苯磺酸氨氯地平显著减少冠心病事件,-,49,苯磺酸氨氯地平:不同的国家，共同的选择,IMS2007Q4MAT,-,50,CCB分类、分代,ER=缓释;GITS=胃肠道治疗系统;SR=持续释放,Toyo-Oka,etal.BLOODPRESSURE1996;5:206-208,-,51,41.CanJCardiol.1998May;14(5):682-8.,硝苯地平控释片60mg络活喜10mg非洛地平缓释片10mg,DBP,SBP,DBP,SBP,DBP,SBP,T/P比值,68%,88%,50%,53%,82%,34%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,120%,美国FDAT/P下限,氨氯地平有效降低血压变异性:降压更平稳，T/P比值最高,在一项随机、强制滴定、平行对照研究中，共入选89名轻中度高血压患者，随机给予络活喜、非洛地平缓释片5mg1次/日或硝苯地平控释片30mg/日，治疗四周后剂量加倍再治疗四周。,-,52,氨氯地平有效控制晨峰血压更平稳持久降压,开放、交叉对照研究入选40名轻中度高血压患者，给予氨氯地平5mg/天或硝苯地平控释片30mg/天,治疗12周应用24h血压监测评估两药降压效果,FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72,-,53,44.ZhangXP,etal.JournalofCardiovascularPharmacology.2002;39:208-21445.NikolausMarx.DiabVascDisRes.2007;4(2):82-3,苯磺酸氨氯地平（络活喜）,左旋氨氯地平,右旋氨氯地平,阻断L型钙离子通道,促进内源NO释放,降压,保护血管内皮功能,减少心血管事件,降压、保护内皮成就心血管获益,-,54,new,络活喜适应症广泛,-,55,处方2分析：（3）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。（4）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到理想水平。,-,56,处方3患者女性，75岁，干部。高血压近20年，最高220/100mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次；,-,57,处方3同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型），冠脉造影：近中段LAD70%节段性狭窄，LCX远端50%狭窄，运动核素心肌显像正常；就诊血压170/96mmHg，心率84次/分；LDL-C3.4mmol/L,血糖正常。,-,58,处方3诊断：冠心病心绞痛（劳力+自发型），高血压3级、极高危，血脂异常,-,59,处方3阿司匹林100mg一天1次，阿托伐他汀10mg每晚1次；卡托普利25mg一天2次,尼群地平10mg一天2次，5天后停氨氯地平5mg一天1次,美托洛尔25mg一天2次，二硝酸异山梨醇酯15mg一天3次；,-,60,处方32周