第一章护理管理制度.doc

2013年护理工作制度职责第三次修订第一章 护理管理制度第一节 公共制度护理部工作制度第3次修订2012年6月修订一、护理部有健全的护理管理组织体系，实行三级护理管理，建立护理垂直管理体系。二、护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜，向医院提出护理人员聘任、奖惩、晋级、任免的意见和建议。三、护理部有年计划、季安排、月重点、周安排，并认真组织落实，年终有总结。四、建立健全各项护理工作制度、疾病护理常规及护理技术操作规范。五、建立健全各级护理人员岗位职责和岗位考核标准。六、负责各级护理人员绩效考核工作。七、健全护士长考核标准，护理部每月汇总护士长月报表、护士长月质控情况，发现问题及时解决。八、负责护理质量与护理安全管理工作:1、制定全院护理质量管理计划并组织实施。2、建立健全护理质量评价标准和考核办法。3、负责全院护理质量监督、检查、指导，做到质量持续改进。4、负责全院护理不良事件的管理，落实上报、成因分析和讨论，做到持续改进。5、组织开展全院护理新技术、新业务工作。九、有各种会议制度，定期召开全院护士长会议和全院护士大会，总结分析护理工作情况。十、负责护理教学科研管理工作。1、负责全院护士的在职继续教育培训和考评。2、负责各级护生的临床实习和进修护士的进修管理工作。3、负责护理科研管理工作。十一、负责护理对外交流工作。十二、完成医院交办的其他工作事宜。第3次修订2012年6月修订护理科研管理制度一、护理部成立护理科研管理组织体系，并妥善保存护理科研管理工作原始档案资料。二、设立护理科研管理委员会及科室护理科研小组，负责制订护理科研计划，审查护理科研题目及设计、鉴定护理科研成果，并推广使用。组织护理学术交流，介绍国内外先进的护理科研信息。三、 护理科研计划与科研项目申请书须呈报护理部审批并登记。四、 凡受到奖励的护理科研成果须填写护理科技成果登记表上报护理部，并记入个人技术档案内。五、凡属科研资料，包括论文、录像、录音、幻灯、照片等，均应分类妥善保管。护理人员参加学术会议、获奖、成果等会议通知、证书及科研成果资料要复印1份上交护理部保管。六、每项重大的科研成果均应有上级有关部门的鉴定和批准后方可推广。七、护理人员发表科技、学术论文须经科室、护理部两级审批，在领取由护理部发出的论文介绍信后，方可投稿。八、护理部每年根据医院相关规定，结合护理人员的论文发表数量，论文属性以及论文的影响因子等综合评价指标，对护理人员论文发表情况进行奖励。九、 定期召开护理科研委员会会议，总结成功经验，建立相关制度、规范、标准。 十、护理论文完成要求：N3级护师以上人员每年完成学术论文一篇以上，各科室每年要有一定数量的护理论文在专业期刊上发表。第2次修订2012年6月修订护理新技术准入制度一、在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准的不得开展。二、开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。三、凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势的，在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。四、护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保病人安全的内容。凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。五、临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。六、护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。第3次修订2012年6月修订护理人员职业防护及医疗保健服务制度一、护理人员在进行护理操作或进行清洁、消毒工作时，应严格执行护理操作规程和护理工作制度，避免发生职业暴露。 二、护理人员在日常工作中应采取最基本的防护措施，穿工作服和工作鞋，戴口罩、帽子，洗手。 三、以下情况应戴手套，脱去手套后应认真洗手： 1、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时。 2、解除患者粘膜和非完整皮肤时。 3、清理传染性患者用过的物品及进行清洁消毒时。 四、当患者血液、体液、分泌物、排泄物等可能发生喷溅时，应当穿隔离衣，戴眼罩、面罩，穿鞋套等，以防感染。 五、在护理传染性疾病患者时，根据疾病的主要传播途径采取相应隔离和防护措施，必要时采取双向防护。 六、及时清理被污染的被服及各种污染物，防止造成二次污染及微生物传播。 七、及时处理被污染的医疗用品及设备，重复使用的医疗仪器设备应进行清洁消毒。 八、正确处理医用垃圾，避免造成交叉感染。九、若发生职业暴露，应立即采取紧急处理措施，并及时上报，按照医院规定进行相应的身体检查和预防治疗。第3次修订2012年12月修订人员紧急替代制度凡遇有以下紧急情况：如：同时接收批量（5人以上）病人入院，门、急诊同时接诊批量（外伤、食物中毒等意外）患者，住院患者发生紧急意外情况，不能继续值班或不能满足值班要求时，须依照本制度，实行人员替代。一、根据岗位责任制，各科室医师、护士要按时交班，不得自行调换班次及自行找人替班，如有特殊情况，换班或替班必须经科主任或护士长许可。二、在岗人员必须认真履行岗位职责，完成各项工作任务，不得在上班期间离岗、串岗，如有特殊情况，必须经科主任、护士长许可，并安排人员替代，方可离开。三、紧急情况下，值班医师可直接请二线人员参与抢救等医疗工作。四、如二线人员到场，仍不能满足工作需求时请本科室主任或其他高职人员到院救急。五、紧急情况下，根据患者病情，值班医师可直接请相关专业专家会诊及参与抢救，被请人员必须及时赶到，不得因其他原因耽误时间。 六、在紧急情况下，科主任、护士长有权直接调配不在岗的科内任何医疗、护理专业人员来院救急，参与医疗护理工作。 七、如科室替代不能满足需要，应由科室负责人向医务科、护理部提出院内替代，医务科、护理部有权直接调配院内任何科室的医护人员完成替代任务。第3次修订2012年12月修订门、急诊人员紧急替代制度（一）门诊工作人员替代制度1、普通门诊若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科室主任安排其他人员出诊。2、专家门诊若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科室主任安排相应职称的人员出诊。3、临床医技科室值班人员若不能出诊，本人提前通知本科室主任安排其他人员出诊。4、门诊部发现缺岗时，通知科主任及时安排相应的人员到岗。（二）急诊工作人员替代制度1、 值班人员在值班期间本人如遇突发情况，及时报告本科二线、三线或科主任安排相应人员到岗。2、 接班人员未到岗，交班人员不能擅自离岗。3、8小时工作以外或节假日急诊科有急诊患者需要会诊发现相关科室人员缺岗时，应及时通知总值班及相关科室主任安排相应的人员到岗应诊，不得延误急诊病人的诊治工作。病房人员紧急替代制度第3次修订2012年12月修订（一）白天：如因工作繁忙而人员不足，或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应的人员替代。如有必要，可报告医务科或院领导，予以协调解决。（二）夜间及节假日：当遇到人员不足，或当班人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系本科室二线值班人员接替，并报告科主任，如有必要可报告院总值班或院领导，予以协调解决。（三）各临床医技科室必须安排上级医师二线值班或听班。术中人员紧急替代制度第3次修订2012年12月修订手术中若发生手术人员，尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时，由其下一级医师（第一助手）替代其完成手术；若后者没有能力或资质完成该手术，则需向其所在科室的科主任或专业组长报告，请求派相应的医师上台，必要时汇报医务科协调解决。机动护士管理制度第2次修订2012年12月修订一、由护理部在全院护理人员中挑选理论知识丰富、护理技能过硬、团队协作精神强、工作积极主动、具有较强的适应能力和应变能力的护士担任机动护士。二、临床各科不得相互自行调配机动护士，由护理部统一管理及调配。机动护士培训累计时间至少一年。三、机动护士全天24h保持通讯畅通，在培训期间接到支援任务后，应无条件服从安排，提前1天到科了解科室环境及专科情况，3天内能独立上岗，并出色完成支援科室的各项工作任务。四、机动护士待遇在培训期间由医院承担，在科室支援期间随科室发放，按天计算。五、机动护士完成支援任务后，继续接受培训。六、培训结束后，由护理部负责安排科室。第2次修订2012年12月修订机动护士培训及考核制度一、机动护士由护理部统一安排培训与考核。二、培训累计时间至少一年，科室分别为大外科、大内科、急诊科、ICU等，每科培训周期为2-3个月，考核合格者进入下一阶段培训。三、培训原则：在培训中使用，在使用中学习。四、培训内容主要包括专业知识、操作技能、人际沟通、适应能力、应急能力等。五、培训形式：院内、院外学习、专题讲座、参加学术会议等。六、考核：培训结束后，由护理部统一安排进行年终考核。第2次修订2012年12月修订机动护士调配制度一、机动护士由护理部统一管理及调配。二、遇突发事件、紧急情况时，护理部随时进行调配。三、病区床位使用率在125%以上，一级护理病人达1020%以上或病危患者超过810%时，护士长报告护理部，护理部根据病区护理人员配置、护理工作量、工作强度、风险系数评估后确认影响护理质量安全，护理部启动调配方案，调配机动护士实施支援，并上报分管院长。（后附机动护士名单）四、支援工作结束后，及时报告护理部，返回原工作岗位。优质护理服务保障制度和措施及考评激励机制第2次修订2012年12月修订为确保优质护理服务工作顺利开展，护理部、医务科、设备科、物资供应科、总务科、检验科等科室部门，均应树立为临床一线服务的意识，尽可能减少病房护士从事非护理工作，降低临床护士外出率，真正地把时间还给护士，把护士留在病房，让护士有更多的时间从事专业护理，为患者提供连续、全面、全程的护理服务。一、保障制度1各科室、各部门要协同配合，确保优质护理服务工作顺利开展；2各科室、各部门要按照相应的职责及分工做好本科室人员的安排、制度的制定以及其他相应的工作准备，以保证优质护理服务工作顺利；3各科室、各部门要定期收集各优质护理服务单元反馈的意见和建议，并持续改进；4加强护理人员的学习培训工作，进修、学习予以优先安排，保证资金到位。二、具体分工1总务科：负责水、电、冷气和暖气、被服的及时供应和维修。增添相应的基础护理用具，为护士顺利开展生活护理提供便利和保障。2.设备科：负责为病区添置护理设备，并定期检修。3.静脉药物配置中心：负责全院各病区药物的配置及配送。4.消毒供应室：负责无菌物品的供应，并负责下收下送。5.检验科、输血科、医学影像等：负责各种化验、检查报告单及交叉配血单等应在规定时间内出具，并及时送达病房。6.医务科：加强对临床医生和医技科室的管理，争取临床医生支持配合。开展临床路径，规范病人护理级别的医嘱。7.财务科：保证购买各种设备、物质的资金到位。8.人事科：负责护理人员的配备，规范人员管理，保障工作人员待遇。9.院办：负责所需各种公示牌及温馨提示牌的制作；病房的新闻宣传及报道。10.支助中心：承担门诊导诊、分诊、咨询、病区陪检陪送、取药等工作。11.物资供应科：负责常用物资的配备，并将物资及时送达病区。三、保障措施（一）总务科1保持电话通畅，随叫随到。2建立巡视机制，定时巡视病房，发现问题及时处理，并做好记录。3保证水、电、冷气和暖气的及时供应和维修。4根据医院计划增加和更新相关的护理用具设备，做好临床科室的物资配备，保证病区临床工作需求。5常用办公用品满足病房工作要求送至病房。6加强保洁工的管理，保持病区临床工作需求。7做到“三下”（下送、下收、下修），为临床提供及时、便捷、高效服务；保证“三通”（水通、电通、气通），及时处理“三漏”（漏水、漏电、漏气）做到定期巡查，处理及时，保证安全使用，记录完善。（二）设备科1认真执行医疗设备管理各项规章制度，根据科室需要采购合格的医疗用品，保障医疗安全。2建立全院应急调配机制，重点部门抢救设备运转良好随时待用。3接到维修电话，30分钟内到达现场维修，接到急修电话，15分钟内到达现场维修。4做好物品的下送工作。（三）静脉药物配置中心1建立健全各项规章制度，保证配发药品质量合格安全有效。2严格执行处方调剂操作规程，发出药品准确无误。3每日上午提前将各病区所需大液体送至病区。（四）消毒供应室1严把质量关，保证消毒灭菌用品质量合格。2开展电话预约服务，及时下收下送，满足临床物质的需要。3加强与科室的协调沟通，多下临床争取科室意见，改进工作方法，对提出的意见、建议及时讨论分析，制定改进措施，进行质量跟踪，有记录。4实行弹性排班，保证夜间急诊外来器械的灭菌工作，满足临床一线科室工作需求。5遵守消毒隔离制度，认真执行下收下送的各项操作流程。6在全院范围内进行下收下送。（五）医技部门（检验科、输血科、医学影像科室等）1为临床各病区提供各种采集标本用物。224小时接收各类标本。3急症化验、医技检查，接到电话或报告单应立即到床边采集标本和实施检查（如床边B超、床边X光、床边心电图等）。4各种化验、检验报告应在规定时间内出具，并及时送至病房。5开辟绿色通道，实行24小时值班制，及时有效地为患者提供就诊服务。6急诊和病危病人优先检查，检查结果立即电话通知临床医生。7住院患者检查诊断报告单及时送至病房。8为受检患者提供便民服务，注意保护患者隐私。9加强医技科室与临床科室之间的联系，树立“医技围着临床转”的中心服务思想，根据临床需求更好地改进科室工作。（六）医务科1加强临床医生和医技科室的管理，规范医嘱行为。2加强医师培训，严格落实综合医院分级护理指导原则和陪护制度，根据患者病情和生活能力开具护理级别医嘱。3. 加强医护协作和有效沟通，特殊情况下保证医嘱正确执行。（七）财务科1主动为患者提供出院总清单。对患者由于不理解所提出的问题，给予耐心解释;若发现收错费用，应及时给予办理退费手续。2节假日照常办理出入院手续。3保证购买护理用品的资金供应。（八）人事科1结合医院实际情况，保证临床一线护理人员的配备。2执行国家有关工资、福利待遇等规定，保证护士岗位同工同酬。3建立护理人员绩效考核制度，调动广大护理人员的积极性。（九）院办1负责病房所需各种公示牌及温馨提示牌的制作。2下病房采集新闻并及时报道。（十）支助中心1、负责门诊导诊、分诊、咨询等工作。2、负责全院各病区患者陪检陪送工作。3、辅助病区取药工作。（十一）物资供应科1、负责全院常用物资的配备。2、保持电话通畅，将物资及时送达病区。四、激励措施1、进一步完善并落实护士绩效考核机制，按照护理岗位的工作量、工作质量、技术难度、病人的风险程度、患者满意度等因素测算护士绩效工资，向工作量大、技术性强的岗位倾斜。体现按劳分配、多劳多得、优劳优酬。2、提高临床一线护士的夜班津贴，将每班次8元提高到每班次30元，对其工作予以肯定。3、科室对每个出院患者进行满意度问卷调查，同时每周对住院病人发放10份满意度问卷调查表，护理部每月对每个病区发放10份满意度问卷调查表，汇总调查结果，每科每季度评选出一名“患者最满意的护士”，并将其照片张贴于所在科室护士站，护理部年终给予奖励。 4、护理部每季度评选一次“专科护理”和“基础护理”优胜科室，前五名每科奖励500元。5、根据优质护理服务工作开展情况，全年投诉事件、医疗事故发生例数，患者满意度调查结果等，评选出得分最高的6个科室，其护士长为“优秀护士长”；并从“技术好、服务好、质量好”三方面挑选出前六名护士，评选为“三星护士”，其中两名护士为合同制护士。五、考评细则优质护理病房质量考评细则（100分）检 查 内 容标准分考核方法扣分标准扣分原因实得分1、科室有护理岗位职责、护理工作常规和护理服务技术操作规程、护理管理制度（分级护理制度、查对制度、交接班制度、护理不良事件上报管理制度），并建立护士岗位责任制和工作标准。6随机抽查1名护士长和1名护士，每人考核2个核心制度知晓情况。无相关护理工作岗位职责、护理常规、操作规程和管理制度各扣2分；一项制度不熟悉扣1分。2、实施绩效考核，科室将护士完成临床护理工作的数量、质量及住院患者满意度等考核结果 与护士的奖金挂钩。6查看科室资料未挂钩扣4分3、未取得护士执业证书的人员不得从事诊疗技术规范规定的护理活动。护理临床实习人员在护士指导下工作；护工不得从事临床护士工作。4查看病区的护士执业证书；随机抽查2个病区实习人员及护工工作情况无资质护士独立上岗不得分；实习人员及护工从事临床护士工作扣1分/人4、科室制定护理人员在职教育培训规划，有计划、有目标、分层次进行。4查看科室资料无规划扣1分；一项未落实扣0.5分。5、实施护士分层管理（采用以临床护理工作量为基础的护士人力配置方法），并依据岗位职责、工作量和专业技术要求及工作能力实施弹性的护士人力调配。6查看相关资料，查看有关现场未制定分层管理方案不得分；未实施分层管理扣3分；分层管理不合理扣2分6、认真贯彻执行卫生部关于综合医院分级护理指导原则、住院患者基础护理服务项目、基础护理服务工作规范及常用临床护理技术服务规范的要求，及时、有效实施分级护理，满足患者需求。6查看相关资料，随机抽查2个病区病情与护理级别不相符扣1分/人；分级护理措施未落实扣0.5分/项7、将分级护理的服务内涵、服务项目（包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等）向患者和社会公示。6查看相关资料，随机抽查2个病区未上墙公示不得分；公示的内容缺一项扣1分8、临床护士护理患者实施责任包干制，责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务；患者对责任护士知晓率达100%，对护理工作的满意率达95%。8随机抽查病区；询问病人；发放满意度调查表未实行护士责任制不得分；患者不知晓责任护士扣1分/人，满意率每下降1%扣0.5分9、认真履行基础护理职责，规范临床护理执业行为。根据患者病情和生活自理能力实施相应的基础护理服务，如晨、晚间护理、协助进食进水、卧位护理、排泄护理、床上温水擦洗、床上洗头、协助更衣等。不依赖患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理。8现场查看基础护理未落实扣0.5分/项；依赖患者家属或家属自聘护工做生活护理者扣1分/人10、科室有持续护理质量改进的实施计划和管理目标。对护理质量效果定期进行评价、反馈并进行原因分析，制定切实可行的改进措施。6查看2个病区相关资料无相关资料扣2分；未落实整改措施扣1分/项11、完善临床基础护理质量考核标准，进一步细化和量化护理质量考核指标，并将考核结果作为护士个人的工作业绩、工作效果的依据。6查看病区的相关资料未完善基础护理质量标准扣2分；未定期进行基础护理质量考核扣2分；考核结果未挂钩扣2分。12、加强专科护理质量管理，制定专科护理质量评价考核标准，定期进行质量考评，提高专科护理质量。3查看病区的相关资料无标准不得分；专科护理工作未落实扣0.5分/项13、建立疑难、危重症患者的护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施。2查看病区相关资料一项未落实扣1分14、简化护理文件书写，认真执行湖北省2010年护理病历书写规范，病历书写真实、客观、及时、准备、完整。6现场抽查病区体温单、护理评估单、护理记录单、手术清点记录单各2分；查看病历书写质量检查相关资料未执行新的规范扣2分；书写不符合要求扣0.5分/项；15、落实“患者安全目标”，提高对患者识别的警惕性。准确执行医嘱，保证临床用药安全。严格执行手术核对制度，防止手术患者、手术部位、手术方式发生错误。5查看相关资料现场查看一项未落实扣1分16、有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管理滑脱、用药错误等。有主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。4查看相关资料现场查看无措施或无制度不得分；一项未落实扣1分17、制定危重患者安全管理措施，急救药品、抢救仪器设备性能良好。4查看相关资料现场查看无安全管理措施扣2分；一项不符合要求扣1分18、病区整洁、安静、空气清新，患者出入院及特检流程方便、快捷，为患者提供舒适、温馨、安全的住院环境。4现场查看一项未落实扣0.5分19、护理服务体现对患者的人文关怀；有人性化服务措施，尤其加强对临终、肿瘤、老龄、儿童、残障等患者的人文关怀，落实患者知情同意与隐私保护，提供适宜的康复和健康指导。4查看相关资料随机查看2个病区，询问2位患者一项未落实扣0.5分20、不断丰富和拓展对患者的护理服务，在做好规定护理服务项目的基础上，根据患者需求，提供全程化、无缝隙护理，如开展健康教育、心理护理及出院后的家属护理等。2查看相关资料，随机询问2位患者无措施不得分；一项未落实扣0.5分2012年6月制定整体护理质量监管制度一、护理质量管理委员会制定整体护理质量评价及考核标准。二、科室成立整体护理质控小组，分工明确。三、科室每周严格对照质量标准进行检查，认真填写护理质量检查及持续改进反馈表，及时向科室成员反馈，科室针对检查中存在的问题进行分析、评价，制定整改措施。四、科护士长、护理部每月对各科整体护理质量进行全面检查，认真填写护理质量检查及持续改进反馈表，及时向科室反馈，科室针对检查中存在的问题进行分析、评价，制定整改措施。五、科室、科护士长、护理部对整体护理质量问题进行跟踪监控，实行护理质量的持续改进。六、科室护士长、科护士长每月将检查结果上报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合分析，并在每月一次的护理质量讲评会上进行公布，提出整改意见。2012年6月制定整体护理模式培训及考核制度一、护理部每年有整体护理模式培训计划及安排。二、科室由护士长制定整体护理模式培训计划，培训小组组长负责培训考核工作，有记录。三、科室培训小组成员按照培训要求和计划，每月利用业务学习时间落实全科护理人员的培训及考核。培训可采用理论授课、病例分析、护理查房等方式，理论试卷得分与护理病历书写质量得分计入考试成绩。四、全科护理人员必须参加整体护理模式培训及考核，考试分数大于90分为合格，不合格护士继续参加培训，直至合格为止。第2次修订2012年12月修订危重患者风险评估制度一、 通过评估，了解危重患者的基本情况,制定适宜于危重患者的护理计划。 二、风险评估的范围包括：管道、坠床、跌倒、压疮、输血、器械、治疗用药等。三、风险评估工作由责任护士完成，24小时内应由护士长对评估结果进行复核。四、根据标准，对危重患者进行适时和动态的风险评估。五、 评估结果记录在危重患者护理风险评估表上，并在护理记录单上有相应的体现。六、护理部定期检查督导,将危重患者风险评估作为一项重要的护理质量评价指标。第2次修订2012年12月修订危重患者安全护理制度一、及时、清晰、准确地做好危重病人的护理记录并有责任护士签名。二、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。三、危重、躁动患者的病床应有床档防护，必要时使用约束带。四、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。五、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。六、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。七、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。八、保证各种管道畅通并妥善固定，采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。九、熟练掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及故障的排除，仪器报警时能及时判断处理。十、急救药品、器材应做到“五定”。即定位安置、定数量品种、定专人管理，定期消毒灭菌，定期检查维修，用后及时补充，有记录并保持备用状态。第2次修订2012年12月修订围手术期评估制度一、由注册护士对患者实施护理评估工作。二、制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。三、将护理评估的结果记录在护理记录中，用于指导对患者的护理活动。四、护理部定期实施检查、考核、评价和监管围手术期患者护理评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证围手术期护理质量。五、围手术期患者的评估内容包括：1、手术前期病人的评估 1）一般资料。 2）既往史及健康状况。 3）病人心理状况。 4）患者亲属对手术的看法，支持、关心程度及经济承受能力。 5）病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能。 2、手术中期病人的评估1）手术室的环境。2）手术体位。3）手术野皮肤消毒情况。4）手术过程中的患者情况。3、手术后期病人的评估1）麻醉恢复情况。 2）身体重要脏器的功能。 3）伤口及引流物情况。 4）情绪反应。 六、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人。第4次修订2012年6月修订医嘱执行制度一、基本要求1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危重病人需要口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。3、对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。4、凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交接，交接清楚。二、长期医嘱的执行要求1、长期医嘱严格按医嘱执行流程执行，由执行护士用PDA扫描腕带及瓶贴条码，PDA上自动显示执行时间及签名。2、长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名，有效时间在24小时以上。三、 临时医嘱的执行要求1、有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。2、临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。第4次修订2012年6月修订医嘱查对制度一、处理医嘱后，应做到第二人查对确认后，方可执行。二、处理医嘱者与查对者均须签全名。三、医嘱要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清后，方可执行。四、抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行。并及时补开医嘱。保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。五、重整医嘱后，必须经第二人查对后方可执行。六、护士长每周总查对医嘱两次。七、医嘱必须每班查对。第4次修订2012年6月修订服药、注射、处置查对制度一、服药、注射、处置前必须严格进行三查八对。三查：服药、注射、处置前查；服药、注射、处置中查；服药、注射、处置后查。 八对：对床号、姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。二、清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。三、静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。四、摆药后必须经第二人核对方可执行。五、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。六、发药及注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。七、服药、注射、处置前，如患者意识清楚，由患者自报姓名，与床头卡核对，并用PDA扫描核对腕带、操作物；如患者意识不清，用PDA扫描核对腕带、操作物，并与床头卡核对。（操作物包括操作时患者的药物及治疗单、采血单、化验单、检查单、手术通知单等。第3次修订2012年6月修订手术病人查对制度一、手术室护士与护工依据手术患者接送卡到病房接病人，首先到护士站和病房护士查对病人病历：病人姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等。二、接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对，进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位 腕带 切口标识”的确认。三、接入手术室后：晨间接入的病人夜班护士查对，日间接入的病人由巡回护士查对，夜间接入的病人由夜班护士查对。四、进入手术间之前：巡回护士、洗手护士查对。五、进入手术间之后：巡回护士、麻醉医生查对。六、麻醉之前：巡回护士、手术医生与麻醉医师还必须共同与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次确认。昏迷及神志不清病人应通过“腕带”进行查对。填写手术病人安全核查表并签名。七、手术者切皮前：由手术室巡回护士，提前实行手术“暂停”程序，由手术者、麻醉医师、巡回护士、病人（清醒的病人）进行四方核对，确认无误后方可手术。八、巡回护士应正确填写手术护理记录单第3次修订2012年6月修订手术物品查对制度一、清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。二、清点时，两名护士对台上每一件物品应清点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。三、手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。四、关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品，再行清点。五、向深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。六、严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入手术间。七、进入体腔内的纱布物品，不得剪开使用，引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去。八、手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定的位置，以便清点。第3次修订2012年6月修订药用冰箱管理制度一、药用冰箱仅用于储藏药品，不得存放食品及私人物品。二、冰箱内应放置一支温度计，冷藏室温度应恒定在2-10，每天监测温度并有记录。三、冰箱由专人管理，每周使用500mg/L的含氯消毒液清洁消毒一次，每月除霜一次，存在问题时及时进行维修并记录。四、药物应分类放置，每类药品都应有独立的贮存箱或篮，如生物制品、中药、抗生素等；存放药品贮存箱外面应有醒目标志，便于取放。五、所有存放在冰箱内的药品和试剂包装上均应标明有效期，定期进行效期检查，过期药品严禁存放在冰箱内。六、启封抽吸药液后的余量，如放入冰箱，必须注明抽吸日期、时间并签名，严格按照药品说明书使用，配制过期时应及时废弃。七、处罚方式：凡是违反上述规定者，发现一例扣罚50分。第3次修订2012年12月修订用药不良反应的观察制度一、药物使用前1、掌握药物的基本知识和不良反应。2、询问患者药物过敏史，必要时检测生命体征。3、认真执行医嘱，严格执行三查七对制度，注意配伍禁忌。二、药物使用中和使用后1、定时巡视病房，根据病情、年龄及药物的性质，合理调整输液速度，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，及时通知医生处理。2、告知患者及家属不得自行调节滴数，用药过程中如有不适，及时与医务人员联系。3、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。4、对易发生过敏和特殊人群（婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心功能不全、肝肾功能不全患者）应密切观察，如有过敏、中毒反应应立即停药，并报告医生做好记录，必要时封存实物，协助检验工作。5、应用输液泵、微量泵和特殊用药如甘露醇、钙剂、速尿、西地兰、化疗药物时，应加强巡视，密切观察用药效果和不良反应。发现问题及时处理，必要时逐层报告护士长，护理部，药剂科，确保用药安全。6、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。7、患者出现不适或不良反应，应立即停药及时通知医生，采取有效措施，遵医嘱落实相关治疗与护理，并根据要求做好护理记录及交接班。第4次修订2012年6月修订输血查对制度一、采集血交叉标本时，护士应仔细查对医嘱，输血申请单、检验条码；核对床号、姓名、住院号，以确认受血者。二、主班打印输血治疗单前应核对原始血型和临时医嘱，确认无误后方可执行，有原始血型者应写明血型。三、护士取血时，与配血者共同核对，做好“三查十对”，即：查血袋标签是否完整清晰、血袋有无破损渗漏，血液有无凝块等异常；核对病人床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液类型、血量及有效期。四、输血前，再次由两名护士或者两名医护人员核对输血医嘱、治疗单、原始血型单，共同携带病历到病人床边核对，如患者神志清楚，让患者自报床号、姓名，如患者神志不清，患者家属报患者床号、姓名，认真核对腕带，确认患者的住院号、床号、姓名、性别、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液类型、血量、有效期与交叉配血报告单相符，核对血液后，双人签字，用符合国家标准的一次性输血器进行规范输血，并将上述情况记录在护理记录单上。五、输血过程中严密观察生命体征、排尿情况、皮肤粘膜等情况，注意倾听病人的主诉，手术病人注意观察切口渗血情况，同时观察静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象，如有上述现象，及时作相应处理。出现输血反应时，及时通知医师和输血科，并配合处理，保留血袋余血及输血器备查。六、输血完毕后，再次执行“十对”，并将交叉配血报告单存放病历中，记录输血完毕的时间及有无输血不良反应，做好输血登记。七、血袋保留24小时，以备必要时核查。第2次修订2012年12月修订输血全过程的血液管理制度一、医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。二、输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。三、规定从发血到输血结束的最长时限。输血过程先慢后快。1、红细胞类：应在离开冰箱30分钟内使用，4小时内输注完毕；2、血小板：以患者能忍受的速度输注，输注速度可为16ml/min;3、血浆：输注速度遵医嘱，最慢4小时内输注完毕；4、白细胞：2小时内输注完毕。四、制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。五、在血液输注过程中不得添加任何药物。六、输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。七、输血全过程的信息应及时记录于病历中。第2次修订2012年12月修订输血不良反应处理及回报制度一、在输血过程中，临床医护人员必须严格观察病人的病情变化，如有异常反应，严重者要立即停止输血，迅速通知输血科会诊，查明原因并作相应处理。二、输血科对输血不良反应的处理程序为：1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；2核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验；3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7必要时，溶血反应发生后5一7小时测血清胆红素含量。三、所有输血不良反应及处理经过均应在病历中作详细记录，同时要填好输血不良反应回报单，报告给输血科。四、输血治疗时，临床医师要对输血的疗效作出评价，确定病人是否还需要输血治疗，还应防止可能出现的迟发性溶血性输血反应。五、输血科保存输血不良反应回报单，遇有不良反应,统计上报。第2次修订2012年12月修订常用仪器和设备管理及维护制度一、仪器设备应规范保管存放，科室设立专门的仪器设备存放间。二、各种仪器设备标识清楚，仪器上悬挂简明使用操作流程或规程及维护保养卡片。同类仪器设备数量较多的，进行编码排序，设立仪器维修本。三、加强护士的专业技能培训，定期对护士进行仪器的结构、原理、性能及正确的操作讲解，尤其是新入科或新上岗的护士重点培训，避免操作不当给病人带来负面的影响和对仪器设备造成损害。四、加强医护人员的安全意识培养，医护人员应加强工作责任心，在使用中观察仪器设备的运作状况，不仅要看仪器的显示数据，还要注意仪器的声音和病人的反应，若发现问题应及时解决。定期考核护士对仪器性能的掌握情况，提高正确鉴别各种仪器所发出的各种信息的能力，有效提高护士安全意识和知识层面。五、仪器设备要每班交接，定期保养、检查，对使用后的仪器及时进行清洁消毒，防止医源性交叉感染。责任人每周检查保养一次，设备科每月检修一次，保证性能完好。第3次修订2012年12月修订抢救物品管理制度一、建立抢救物品和药品基数本。抢救物品及药品做到五固定：定数量品种、定专人管理、定点放置、定期消毒灭菌、定期检查维修。二及时：及时检查维修，及时领取补充。二、抢救物品齐全，性能良好，处于备用状态，完好率100%。三、抢救药品齐全，标签清晰，无变色、变质及过期失效、破损等，每个药盒内只能放置一种药品，按药物有效期放置和使用。四、抢救药品和物品使用后，24h内补充齐全。如因特殊原因无法补齐时，应及时交班，并报告护士长协调解决。五、抢救车由专门班次管理，每天按基数清点抢救药品和物品，并做好记录。护士长每周检查一次，确保帐物相符，性能完好。第2次修订2012年12月修订出院患者健康教育制度一、严格执行医嘱，责任护士按照出院工作流程协助患者办理出院手续。二、结合患者自身素质及疾病相关康复知识掌握情况，简明扼要地作出院相关宣教。三、针对不同疾病制定相应的健康教育内容，出院时以健康资料袋的形式交与患者及其家属。四、在出院登记本上登记出院患者的相关信息。五、出院3-7内，由责任护士对患者进行电话回访，了解患者出院后健康恢复情况，及时答疑解惑。出院患者随访、预约制度第2次修订2012年12月修订第一章 总则第一条 为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访、预约制度。第二章 随访第二条 随访范围：凡在我院住院出院后的患者均需进行出院后随访。第三条 职责：各病区负责对本病区出院后的患者进行出院随访。随访责任人：实行主管医生捆绑住院医生开展随访工作，以“谁主治、谁手术、谁负责”的原则。第四条 随访时间与频次：原则上一般病人一周、慢性病人二周、肿瘤病人三周。第五条 随访方式包括电话随访、接受咨询、家庭随访等。第六条 随访的内容包括：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况、如何康复、何时回院复诊等。随访后应做好登记。第七条 临床医生应认真完整书写出院记录，并保证信息准确。复诊时间应根据病人病情和治疗需要而定。第八条 随访时，随访医师应仔细听取患者或家属意见，诚恳接受批评，采纳合理化建议，做好随访记录。第九条 随访中，对患者的询问、意见，如不能当即答复，应告知相关科室的电话号码或帮忙预约专家。第十条 随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投诉，及时逐条整理综合，与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理结果。第十一条 当患者有无理言行时应尽量容忍，耐心说服，晓之以理，动之以情，不以恶言相待，更不允许与患者发生争执。第十二条 各科均要建立出院病人随访信息登记电子档案，内容应包括：患者姓名、性别、年龄、病历号、职业、科室、经管医生、入出院日期、入院诊断、出院诊断、联系电话、家庭详细地址等内容，由病人本次住院期间的经管医师负责填写。第十三条 各病区必须建立随访登记本，随时记录随访情况，对随访中顾客有意见或建议时，必须事实记录。第十四条 院部考核小组及医教科负责随机抽查考核核实，考核结果纳入科内平时管理工作，对应院部奖惩条例处理。第三章 预约第十五条 门诊服务中心负责出院病人的电话预约，保证电话预约通畅。及时与专家门诊沟通，了解专家出诊情况。第十六条 预约时需核实（复述）患者实名身份信息。第十七条 预约采取分时段，参考患者平时就诊时间，尽可能满足患者就诊需要。第十八条 预约成功后应告知患者相关就诊注意事项。第十九条 接到专家停诊通知须在第一时间告知患者并帮忙预约其他时间或安