纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移ppt课件

纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴结转移,陈梓娴,.,在过去的10年里，肺癌分期的区域淋巴结分组标准一直是两套系统共用：AJCC（美国癌症协会）标准ATS（美国胸科学会）标准,一、背景资料,.,（一）、AJCC分类法,1978年，Naruke按照胸部淋巴引流将淋巴结分为13组，并绘制了淋巴结群位置图。1979年的AJCC采纳了该分类法，并进一步将其分为上纵隔区和下纵隔区。,.,AJCC分类法,上纵隔区包括：1、最上纵隔组2、上气管旁组3、血管前气管后组4、下气管旁组5、主动脉窗组6、主动脉旁组（升主动脉、主动脉弓、膈神经）,.,AJCC分类法,下纵隔区包括：7、隆突下组8、食管旁组9、肺韧带组（包括双侧肺静脉）10、肺门组11、叶间组12、肺叶组13、肺段组,.,（二）、ATS分类法,1983年，ATS在AJCC分类法的基础上作了改进，提出新的胸内淋巴结分类法，即ATS标准。,.,ATS法与AJCC法的主要不同点,1、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入气管旁组，后者改名为气管支气管组和支气管周围组2、增加锁骨上组3、明确第4组和第10组的界限4、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组5、将12、13组取消，与11组总称为肺内淋巴结组,.,（三）、1996AJCC-UICC标准的诞生,长期以来，AJCC和ATS标准同时使用，在影像学及临床诊断中有时不免会产生混乱。1996年，AJCC参照ATS标准，对原来的标准进行修改，提出胸内淋巴结的14组新分类法，该标准同年在国际抗癌联盟（UICC）大会通过，此即1996AJCC-UICC分类标准。1997年，获得国际TNM分期委员会正式确认，成为国际权威标准。,.,1996年新标准由于使用了CT上较明显的解剖结构作为分界标记，因而在横断面的CT图像上淋巴结的定位更为容易和准确。,.,二、1996AJCC-UICC胸部淋巴结分组标准,.,上纵隔淋巴结1最上纵隔2上气管旁3血管前和气管后4下气管旁（包括奇静脉淋巴结）主动脉淋巴结5主动脉下（主-肺动脉窗）6主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）,下纵隔淋巴结7隆突下8食道旁（隆突水平以下）9肺韧带N1淋巴结10肺门11叶间12叶13段14亚段,.,1996标准淋巴结分组示意图,.,最上纵隔（锁骨上）,上气管旁,下气管旁,肺门,肺内,隆突下（4组为隆突以上。7组则至中叶开口或隆突下3cm）,食管旁,肺韧带,主A下（主肺A窗）,主A旁,.,判断胸部淋巴结的位置,在CT图象上可根据假定的6条解剖上的水平线，方便地把所见到的淋巴结归入胸部淋巴结图中的14个区中。,.,（三）、1996JACC-UICC分组标准,.,1区:锁骨上淋巴结：包括下颈部、锁骨上、胸锁颈静脉切迹区域。上界：环状软骨下缘，下界：锁骨与胸骨柄上缘。气管中线是1R与1L的分界线。,.,2R区:右上气管旁。上界：胸骨柄上缘，下界：无名静脉与气管交汇处。2R淋巴结可延伸至气管左侧旁。2L区:左上气管旁。上界：胸骨柄上缘，下界：主动脉弓上缘。,血管前淋巴结,上气管旁,.,3区:血管前与气管后淋巴结。第三区淋巴结不像第二区淋巴结那样靠近气管，它们位于血管前或食管后椎体前。纵隔镜对第三区淋巴结的发现无帮助，食管超声可以发现3P淋巴结,气管后,血管前淋巴结,.,3区:血管前间隙（3A）;气管后（3P）,.,4R区:右下气管旁。上界：无名静脉足侧与气管交界区;下界：奇静脉。4R淋巴结可以延伸至气管左侧。,.,主A旁,右下气管旁,.,4L区:左下气管旁。4L淋巴结位于下部气管左侧缘，上界为主动脉弓上缘，在左上叶支气管上缘延伸至左侧主支气管。包括位于动脉韧带内侧气管旁淋巴结。,.,主A下,右下气管旁,左下气管旁,血管前淋巴结,.,血管前淋巴结,右下气管旁,左下气管旁,主A下,.,5区：主动脉下淋巴结，位于纵隔胸膜内，动脉韧带或主动脉、左肺动脉外侧，并且接近左肺动脉第一分支。6区：主动脉旁淋巴结，升主动脉、主动脉弓及无名动脉的前方或外侧。,主A下,主A旁,.,7区:隆突下淋巴结。位于气管隆突下方，但和肺内的下叶支气管和动脉不相连。在右侧向下延伸至中间段支气管，左侧延伸至下叶上界。,隆突下淋巴结,.,8区:食管旁淋巴结。隆突水平以下，淋巴结位于食道两侧，邻近食道壁，不包括隆突下淋巴结。,食道旁淋巴结,.,9区:肺韧带淋巴结。位于肺韧带内，包括下肺静脉后壁及下部淋巴结。,右肺韧带淋巴结,.,10区:肺门淋巴结，肺门淋巴结临近肺叶淋巴结及纵隔胸膜反折，在右侧临近中间段支气管。,左肺门淋巴结,右肺门淋巴结,.,第11区:叶间淋巴结。淋巴结位于叶支气管之间第12区:叶淋巴结。淋巴结邻近远侧叶支气管第13区：段淋巴结。淋巴结邻近段支气管第14区：亚段淋巴结。亚段支气管周围淋巴结,.,未完待续.,.,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,.,一.正常纵隔淋巴结,主要分布：气管远端隆突下主支气管周围正常大小：CT的径线测量：最大短轴径气管远端周围隆突下11mm气管近端上纵隔7mm右侧肺门食道周围10mm左侧肺门食道周围7mm一般，10mm，淋巴结肿大正常的形态：长圆形，肾形，淋巴结门明显低密度,.,淋巴结转移的判断,大于正常径线：敏感性特异性不高正常大小淋巴结可以有转移肿大淋巴结，炎性反应性肉芽肿形态：有帮助圆形多个呈串圆形中心坏死，周边强化PET：F18FDG，可提高判断准确性,.,阳性淋巴结CT诊断标准,1、淋巴结短径1cm，中央低密度坏死灶2、3个以上淋巴结聚集“成团”、“成簇”分布，短径0.8cm3、淋巴结包膜侵犯与周边脂肪间隙缺乏分界。,.,二.肺癌,正常肺淋巴引流肺实质：小叶内小叶间段、叶间和支气管血管束肺门纵隔胸膜：壁层脏层外侧肺门旁纵隔两者间广泛吻合交通功能：清除间质液体异物抗原等肺癌的淋巴转移途径肺实质淋巴引流途径,.,肺癌的淋巴引流,不同部位的肺癌淋巴引流途径不同一般：肺门纵隔右上叶：右侧气管旁前纵隔右中、下叶：隆突下右侧气管旁前纵隔左上叶：主动脉弓下及弓旁左下叶：隆突下主动脉弓下吻合交通的广泛存在：上叶的肺癌纵隔（无肺门累及）肺段间与胸导管交通：纵隔内无淋巴累及，但体循环累及,.,肺癌的TNM分期第七版（UICC2009版）,原发肿瘤（T）分期Tx原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤T0没有原发肿瘤的证据Tis原位癌T1a原发肿瘤最大径2cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管，一律分为T1aT1b原发肿瘤最大径2cm,3cm,.,T2a肿瘤有以下任何情况者：最大直径3cm,5cm；累及主支气管，但肿瘤距离隆突2cm；累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎T2b肿瘤有以下任何情况者：最大直径5cm,7cmT3任何大小肿瘤有以下情况之一者：原发肿瘤最大径7cm,累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管（距隆突2cm，但未及隆突），或心包；产生全肺不张或阻塞性肺炎;原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节。T4任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：心脏，大气管，食管，气管，纵隔，隆突，或椎体；原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节,.,淋巴结转移（N）分期,Nx淋巴结转移情况无法判断。N0无区域淋巴结转移。N1同侧支气管或肺门淋巴结转移。N2同侧纵隔和/隆突下淋巴结转移。N3对侧纵隔和/或对侧肺门，和/或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。,.,远处转移（M）分期Mx无法评价有无远处转移。M0无远处转移。M1a胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）M1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺/胸膜外）,.,N1，station10,.,N2,station5,.,N3,4R,4L和5,.,淋巴结分期与治疗的关系,N1期（1014站淋巴结）：在没有纵隔侵及、恶性胸腔积液、卫星灶、及其它转移手术切除N2期（19站淋巴结）：可考虑手术，但应结合放疗化疗N3期：非手术适应症CT的作用：识别淋巴结肿大提示转移，明确淋巴结肿大的部位,.,食道癌淋巴引流,.,食道癌的分段,颈段：环状软骨胸廓入口，距门齿15厘米至20厘米。胸段：胸廓入口食道胃结合部胸段：三部分上段：胸廓入口奇静脉弓下缘水平，距门齿20厘米至1