肝功能不全文档资料

.,肝功能不全,Hepaticinsufficiency,.,概述,肝脏的功能物质代谢：包括糖、脂、蛋白、维生素等分泌和排泄：胆汁（包括胆盐和胆红素）参与凝血和抗凝血的调节免疫：枯否细胞生物转化:药物、毒物、激素等,.,肝功能不全一、概念：各种病因严重损害肝脏细胞,使其代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍，机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征，称肝功能不全。二、原因：病原微生物、毒物和药物、遗传因素、免疫性因素、营养因素等。,.,三、肝脏功能障碍(一)物质代谢障碍低血糖:糖贮存、分解、糖利用。低蛋白血症：白蛋白合成,.,1、肝性腹水机制：门脉高压血浆胶体渗透压局部因素淋巴循环障碍,GFR醛固酮“排钠激素”活性,全身因素,（二）水、电解质紊乱：,.,2、电解质紊乱(1)低钾血症：醛固酮生成、灭活(2)低钠血症：ADH生成、灭活稀释性低钠血症,.,（三）胆汁分泌和排泄障碍：高胆红素血症（黄疸）胆红素摄取、运载、酯化、排泄障碍肝内胆汁淤积症,.,（四）凝血障碍：出血及出血倾向,凝血因子合成凝血因子消耗抗凝物质纤维蛋白溶解血小板量与功能异常,.,（五）生物转化功能障碍药物代谢障碍毒物代谢障碍：氨、胺、GABA等代谢碍而引起肝性脑病。激素灭活障碍,.,（六）免疫功能障碍：,肠源性内毒素血症,、内毒素入血增加：肝硬化内毒素绕过肝脏,肠壁水肿,肠黏膜屏障,严重肝病,、内毒素清除减少：Kupffer.C功能受抑,.,肝性脑病(hepaticencephalopathy，HE),一、概念(concept)严重肝脏疾病引起的神经精神综合征。,.,二、肝性脑病与肝昏迷?肝性脑病分期:1、前驱期：轻微神经精神症状2、昏迷前期：行为异常、嗜睡精神错乱等3、昏睡期：明显精神错乱、昏睡等4、昏迷期：神志丧失、不能唤醒,.,三、病因及分类,根据病因分为：1、内源性肝性脑病：病因：暴发性肝炎、肝毒性药物中毒（CCl4等）病程：多呈急性经过诱因：常无诱因存在，死亡率高,.,2、外源性肝性脑病：病因：肝硬化、严重门体分流患者病程：呈慢性经过诱因：多有诱因存在,.,四、发病机制(pathogenesis)氨中毒学说假神经递质学说氨基酸失衡学说r-氨基丁酸（GABA)综合学说,.,（一）氨中毒学说,基本观点：正常情况下，血氨的来源和去路保持动态平衡，当肝功能严重受损时，由于尿素合成障碍及氨的产生过多，导致血氨水平升高，增高的血氨通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍,.,.鸟氨酸循环障碍,1、血氨增高的原因-清除，产生（1）氨清除不足,.,Liverfailure肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,BloodNH3,.,Liverfailure肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,BloodNH3,ShuntingCirculation门-体分流,NH3,.门-体分流:氨绕过肝脏,urea,NH3,.,（2）氨生成过多肠粘膜淤血、水肿以及胆汁分泌减少食物蛋白消化吸收排空障碍，细菌丛生，氨产生上消化道出血，血液蛋白产氨晚期合并肾功能障碍，弥散到肠腔中的尿素，经尿素酶的作用，产氨肌肉中腺苷酸分解产氨肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中PH！,.,2、氨对脑组织的毒性作用,（1）干扰脑能量代谢（2）干扰脑内神经递质（3）干扰神经细胞膜离子转运,.,（1）干扰脑能量代谢,ATP,ATP消耗过多,抑制丙酮酸脱羧酶的活性，乙酰CoA减少,.,（2）脑内神经递质改变,兴奋性神经递质减少谷氨酸、乙酰胆碱抑制性神经递质增多-氨基丁酸、谷氨酰胺,.,.,（3）氨对神经细胞膜的抑制作用(disturbingmembraneiontransport)干扰神经细胞膜上Na+K+ATP酶活性；氨与K+有竞争作用,细胞,.,（二）假性神经递质学说(FNThypothesis),1、假性神经递质（falseneurotransmitterFNT特点）化学结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺的化学结构相似，但其传递信息的生理功能却远低于去甲肾上腺素、多巴胺。代表物质：苯乙醇胺、羟苯乙醇胺,.,HO,HO,CHOHCH2NH2,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CHCH2NH2,去甲肾上腺素（NE）noradrenaline,多巴胺(DA)dopamine,苯乙醇胺phenylethanolamine,羟苯乙醇胺octopamine,.,2、假性神经递质的形成（来源于芳香族氨基酸分解）苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺酪氨酸酪胺羟苯乙醇胺,脱羧酶,-羟化酶,脱羧酶,-羟化酶,.,gut,liver,brain,Normalmetabolism,酪胺苯乙胺,Tyraminephenylethylamine,Tyrosinephenylalanine,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,MAO,.,Tyrasinetyraminephenylalaminephenylethylamine,Liverfailure肝衰竭,Shunting门-体分流,Octopaminephenylethanolamine,羟苯乙醇胺,苯乙醇胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,-羟化酶,MAO,酪胺苯乙胺,.,3、FNT引起脑病的机制(possiblemechanismleadingtoencephalopathy),FNT,replacingNNT（取代）,Disturbingneurotransmission神经冲动传递受阻,Encephalopathy脑病,.,4、FNT取代NNT的部位,网状结构上行激动系统：维持机体觉醒状态，脑干网状结构中大量FNT堆积，通过竞争性取代真性神经递质而被神经末梢所摄取和储存，从而使网状结构上行激动系统的兴奋功能失常肝昏迷,.,（三）血浆氨基酸失衡学说支链氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸（AAA）正常人血浆BCAA/AAA为33.5而肝性脑病患者是0.61.2,.,BCAA减少胰岛素BCAA利用BCAAAAA肝脏清除减少肝功能障碍单胺氧化酶减少AAA生成增多胰高血糖素组织蛋白分解代谢AAABCAA,被利用,1、血浆氨基酸失衡的原因,.,血浆氨基酸失衡与假性神经递质形成,.,2、血浆氨基酸失衡学说与假性神经递质学说,血浆氨基酸失衡学说认为:血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展！,脑组织FNT来源,肠道,自身合成FNT并抑制真性神经递质（去甲肾上腺素、多巴胺）的合成。,.,（四）-氨基丁酸学说GABA是CNS最主要的抑制性神经递质1.肝功能衰竭GABA肠道来源GABA在肝内清除BBB对GABA的通透性2.脑突触后膜GABA受体,.,GABA作用示意图,.,（五）综合学说,血氨增高,胰高血糖素胰岛素,谷氨酰胺,GABA转氨酶活性,促进AAA进入脑内,氨基酸失衡,FNT、5-HT正常递质,脑内GABA,+谷氨酸,.,五、肝性脑病的影响因素,1.神经毒质：氨、硫醇、酚、短链脂肪酸、FNT、GABA等,2.诱发因素：上消化道出血、感染、碱中毒、镇静剂、电解质紊乱等。,诱发因素通过下列途径发挥作用：,氮的负荷增加；血脑屏障的通透性增加；脑敏感性升高.,上消化道出血是HE最重要的诱发因素，为什么？,.,六、防治原则,（一）防止诱因1、减少氮负荷：控制蛋白摄入量、防止上消化道出血、防止便秘、利尿、低钾发生。2、慎用止痛、镇静药及麻醉药。（二）降血氨口服乳果糖；谷氨酸、精氨酸；纠正碱中毒；口服新霉素。（三）其他治疗措施：支链氨基酸；左旋多巴。（四）肝移植,.,肝肾综合征,一、概念,肝硬化失代偿期所发生的功能性肾衰及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。,二、类型,2.肝性器质性肾衰竭多见于急性肝功能衰竭，肾小管急性坏死。,.,三、肝性功能性肾衰竭发病机制,肾血管收缩,肾血流量,GFR,少尿、内环境紊乱,肝衰,？,.,肾血管持续收缩的原因和机制：(1)肾交感神经张力增高低血容量；内脏血流动力改变(2)肾素血管紧张素系统活性增强(3)激肽释放酶激肽系统活动异常(4)PGs及LTs的作用(5)ET(缺氧,CA,内毒素),.,(6)内毒素血症(7)假性神经递质蓄积肝功能障碍时清除毒物、灭活激素功能减弱；低血容量和门脉高压引起的有效循环血量减少，再通过交感肾上腺髓质系统和肾素血管紧张素系统的兴奋导致肾血管持续收缩而引起功能性肾衰。,.,典型病例,患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg,而后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素34.2mol/L，SGPT120u，血氨88m