糖尿病诊治中的策略及思考(吕)PPT课件

赣南医学院第一附属医院内分泌科吕维名,糖尿病诊治中的策略及思考,LWM,内容,糖尿病诊断步骤当前糖尿病治疗要解决的问题糖尿病控制现状和分析保护细胞功能,尽早实施有效控糖方案优泌乐25在起始治疗中的优势,LWM,“糖尿病是一种非常可怕的痛苦，患者融化的肌肉和肢体流入尿中。病人从不停止小便，尿流不止，就如同开了闸门的渡槽。病人的生命是短暂的、不愉快的、十分痛苦的”.“患者不停地饮水，并且引起更多的排尿。人们无法控制这些病人的饮水和小便。如果让这些病人禁水片刻，他们就会变得非常灼热，身体会变得干枯，内脏好像会被烧焦；病人会反复出现恶心、烦渴，过不了多久，就会死亡”.,公元二世纪对一种可怕疾病的描述,LWM,接诊糖尿病患者的几个步骤,病史：病程、家族史、并发症情况体征：生命体征：血压、BMI、腰围等，并发症情况：眼、心脏、脑、肾、足部、皮肤、血管等病情评估：空腹、餐后及各点值血糖、HbA1c、肝肾功能、血脂、电解质、尿夜分析、尿微量白蛋白、胰岛素、C肽、血压、糖尿病分型患者认知能力、沟通能力,LWM,确立治疗目标,近期目标1、改善症状、体征2、血糖水平:包括（空腹+餐后血糖、HbA1c)3、血压、血脂，肾功能远期目标1、血糖持续平稳2、延缓或防治并发症发生3、改善生活质量,LWM,决定患者治疗的几个因素,病程并发症情况及年龄、伴发病的情况血糖水平:空腹、餐前、餐后及糖化血红蛋白肝肾功能、血脂、血压、尿蛋白、尿酮文化程度、认知能力经济条件,LWM,选择药物治疗主要指标,各种指南CDS、ADA、AACE、EASD、IDF等专家共识最近的进展来自循征医学的大型临床研究、新理念、新疗法最新的一些“好”药可操作性：简单、有效、易学、易教、易掌握患者认知能力及费用获益大小？降糖降糖之外、血管保护安全性及低血糖风险,LWM,调整治疗方案几个要点,1、初治病人门诊一周后复查住院3-5天调整2、根据血糖波动及饮食3、血糖下降速度及低血糖4、HbA1c一般3个月内尽量达标5、有无应激情况6、个体化,LWM,中国2型糖尿病的控制目标,LWM,内容,糖尿病诊断步骤当前糖尿病治疗要解决的问题糖尿病控制现状和分析保护细胞功能,尽早实施有效控糖方案优泌乐25在起始治疗中的优势,11,-,47岁，男，T2DM15年危险因素T2DMHbA1c8.5%LDL-C142mg/ldlTG230,HDL-C30mg/dlBP156/92mmHg,糖尿病治疗：从两个病例说起,中心性肥胖,冠心病,DespresJP.BMJ.2001;322:716-720,我们该如何给两位患者拟定治疗方案？,LWM,首先要解决,如何预防血管并发症？严格控制血糖是否有意义？,控制血糖预防并发症,预防血管并发症（微血管/大血管）,13,-,争论的终结,DCCT:NEnglJMed1993;329:97786,HbA1c(%),0,6,7,8,9,10,11,12,4,0,12,8,16,5,发展为微蛋白尿的风险,视网膜病变进展的风险,0,6,7,8,9,10,11,12,4,0,12,8,16,5,每1000人年,微血管并发症随HbA1c增加而增加,DCCT的发现,14,-,UKPDS:平均HbA1c水平与心梗和微血管终点事件发生率的关系,研究人群:UKPDS研究中的白人、亚裔印度人、和非洲-加勒比海人(n=4,585)。年龄、性别和民族均经过校正。,校正后的平均HbA1c(%),误差柱=95%可信限,AdaptedfromStrattonIM,etal.BrMedJ2000;321:405412.,争论的终结,15,-,*未达到统计学意义的差异在此后的流行病学随访中观察到差异DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977-986;OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract.1995;28:103-117;UKPDS33:Lancet.1998;352:837-853;StrattonIM,etal.BritMedJ.2000;321:405-412.,2000年前的主要糖尿病强化降糖研究,LWM,进一步要解决,DCCT/UKPDS提示：预防微血管并发症，严格控糖至关重要,严格控糖对于预防大血管病变是否有意义？,近年的循证学研究结果各异,进一步要解决,17,-,VADT,2月，ACCORD研究结果公布，强化血糖控制组死亡率显著高于常规治疗组颠覆传统认知,6月ADVANCE、VADT研究结果公布，强化降糖未能减少大血管病变的风险阵痛的持续,强化治疗大血管获益的期待与失望,我们最大的悲哀在于,我们追求的没有得到,而我们得到的不是我们真正想要的.,2008年风云迭起,18,-,期待变成了失望,DonDecember18,2008,TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup*NENGLJMED358：2545-2559，2008,TheADVANCECollaborativeGroup，NENGLJMED2008，358：2560-72,19,-,DCCT/EDIC研究（1型糖尿病）,NEnglJMed1993;329:97786,EDIC:JAMA2002,287:25639,HbA1c(%),年,DCCT,11,10,9,8,7,6,0,9,1,2,3,4,5,6,7,8,1,2,3,4,5,6,7,DCCT结束,EDIC,p0.0001,0.0001,0.0001,0.002,0.04,0.08,0.037,0.59,8,0.83,EDIC期间平均HbA1c8.2%,EDIC期间平均HbA1c8.0%,p=0.0019,EDIC研究期间两组血糖水平逐渐接近,20,-,全部事先定义的心血管终点相对危险下降42，P=0.02,非致死性心肌梗死、卒中和心血管死亡相对危险下降57，P=0.02,NathanDM,etal.NEnglJMed.2005,22;353(25):2643-53,早期强化治疗对心血管事件发病危险的影响,DCCT/EDIC研究（1型糖尿病）,21,-,在研究后随访的10年间尽管血糖上的差异在早期就已消失，但仍可观察到微血管病变风险持续下降，以及出现心肌梗死和任何原因导致的死亡风险的显著下降,UKPDS80.NEngJMed2008;359:,早期强化降糖治疗具有代谢记忆效应，可长期降低2型糖尿病患者的微血管和大血管并发症,UKPDS10年后续研究结论,22,-,时间（确诊后年数）,12345678910111213141516,9.59.08.58.07.57.06.56.0,HbA1C(%),建立了“不良”的代谢记忆,提高并发症发生的风险,“代谢记忆效应”,1.UKPDSGroup,TheLancet1998;352:83753.2.DCCT/EDICStudyResearchGroup，NEnglJMed2005;353:2643-53.,糖尿病早期不良血糖控制累积,LWM,进一步要解决,严格控糖对于预防大血管病变是否有意义？,问题5,预防大血管并发症，严格控糖同样有价值；安全达标更重要,如何实现安全的强化控糖？强化治疗中的问题在哪里,进一步要解决,24,-,循证的启示,3.5,5,30,3.5,0,干预时间(年),ADVANCE,ACCORD,UKPDS,0,8,10,UKPDS,ADVANCE,ACCORD,病程(年),严格血糖控制使心血管受益,中性结果,死亡率增加,7.0,6.5,6.4,HbA1c(%),目标要理性注重安全性,干预的时机把握,心血管收益取决于多种因素,LWM,最终要解决,答案,强化治疗和安全达标的平衡,如何实现安全的强化控糖？强化治疗中的问题在哪里,个体化治疗,如何实现安全达标？,最终要解决,26,-,早期糖尿病治疗策略,血糖控制的目标是接近正常血糖范围采取一个强硬的治疗原则考虑基于病理生理的治疗治疗所有的心血管风险因素,第44届EASD年会上提出的分期治疗策略,27,-,血糖代谢紊乱,糖尿病,代谢血液动力学改变,血糖水平,相对风险,1.0,CVD,微血管,治疗,加强降低心血管风险评估风险利益比值个体化治疗考虑抗高血糖药物vs.降血糖药物,第44届EASD年会上提出的分期治疗策略,晚期糖尿病治疗策略,28,-,来自44thEASD年会的声音,老年患者病程大于10年低血糖病史胰岛素绝对缺乏严重的糖尿病肾病,晚期患者不宜勉强达标预防低血糖,实现个体化降糖,HbA1c,晚期DM治疗策略,29,-,大型循证研究的启示,ACCORD、VADT试验过快过强的强化降糖方式，导致低血糖事件增多、体重增加，将严重影响患者预后对高龄、长病程、已有心血管并发症的患者强化治疗风险大,HbA1C6.5%的目标是合理和可达到的强化达标必须尽早早期开始血糖达标治疗，不增加死亡风险，反而有长期益处,LWM,47岁，男，T2DM15年危险因素T2DMHbA1c8.5%LDL-C142mg/ldlTG230,HDL-C30mg/dlBP156/92mmHg,糖尿病治疗：两个病例,中心性肥胖,DespresJP.BMJ.2001;322:716-720,主要预防视网膜病变，肾脏病变和神经病变控制HbA1c7%控制血压和血脂,LWM,糖尿病治疗：两个病例,72岁，女，T2DM15年危险因素冠心病T2DMHbA1c8.5%LDL-C142mg/ldlTG230,HDL-C30mg/dlBP156/92mmHg,主要预防大血管病变微血管病变是次要的控制HbA1c78%控制血压和血脂,LWM,内容,糖尿病诊断步骤当前糖尿病治疗要解决的问题糖尿病控制现状和分析保护细胞功能,尽早实施有效控糖方案优泌乐25在起始治疗中的优势,LWM,美国2型糖尿病患者血糖控制在下降,NHANES数据库比较1988-94和1999-2000数据分析约1800例患者资料降糖药物的使用血糖控制情况达标情况目标A1C10,7-8,9-10,强化生活方式干预加强或联合药物包括肠促胰岛素拟似物,强化生活方式干预加强或联合药物，包括肠促胰岛素拟似物与SU、TZD及/或二甲双胍联用,强化生活方式干预加强或联合药物，包括餐时胰岛素5、肠促胰岛素拟似物1、胰淀素类似物*（与餐时胰岛素5合用）,强化生活方式干预起始或强化胰岛素治疗或加肠促胰岛素拟似物,强化生活方式干预,若A1C6.5%未达到,起始A1c(%),生活方式干预,达到的ACE控制目标（A1c、FPG与PPG）,治疗措施,持续调整处方（2-3个月）,目标：FPGPPG,胰岛素治疗,目标：FPGPPG,评估：FPGPPG,目标：PPGFPG,可选：格列奈类SU（小剂量）餐时胰岛素5,首选：二甲双胍TZDAGIDPP-IV抑制剂,联合用药6，7：二甲双胍格列奈类AGITZDSUDPP-IV抑制剂,可选：餐时胰岛素预混胰岛素制剂基础胰岛素类似物,针对FPG和PPG联合用药7：二甲双胍TZDSU格列奈类DPP-IV抑制剂基础胰岛素类似物,餐时胰岛素预混胰岛素NPH其它已证实的联合用药,针对FPG和PPG联合用药7：二甲双胍TZDSU基础胰岛素类似物,餐时胰岛素预混胰岛素NPH其它已证实的联合用药,基础胰岛素类似物或NPH+餐时胰岛素预混胰岛素制剂8,监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标,监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标,监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标,监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标,监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标,AACE-2007：2型糖尿病治疗路径指南,基础或餐时或预混胰岛素是HbA1c7%患者的重要选择,LWM,2008ADA26:2034-2044.,-2,-1,0,P=0.003,-0.9,-1.3,n=71例2型糖尿病患者,LWM,优泌乐25能使更多患者总体血糖达标,JOHNB.,etal.DURAbilityofBasalVersusLisproMix75/25InsulinEfficacy(DURABLE)Trial24-WeekResults.DiabetesCare,2009,32(6):1007-1013.,LWM,夜间低血糖事件数平均值（次/患者/年）,0,3,6,9,12,14,p=0.009,优泌乐25+OADs(n=1045),甘精胰岛素+OADs(n=1046),优泌乐25更少夜间低血糖,8.9,11.4,JOHNB.,etal.DURAbilityofBasalVersusLisproMix75/25InsulinEfficacy(DURABLE)Trial24-WeekResults.DiabetesCare,2009,32(6):1007-1013.,LWM,起始胰岛素治疗方案选择：方案1：继续口服药治疗，加用基础胰岛素qd优点：注射次数少，空腹血糖控制好；缺点：需要维持二种口服药治疗，方案复杂；对高碳水化合物饮食患者餐后血糖控制效果差；同时口服磺脲类，不利于细胞功能保护;糖尿病肾病患者慎用方案2：停用格列吡嗪，二甲双胍预混人胰岛素制剂bid?优点：血糖控制全面，有益于细胞功能保护及延缓并发症得发生缺点：2次注射，注射时间不方便,LWM,DataderivedfromRoachPetal.DiabetesCare1999;22(8):1258-1261.,优泌乐25BID与优泌林70/30BID对比：早餐和晚餐后2小时血糖控制更优,LWM,n=60例2型糖尿病患者,优泌乐25与人胰岛素70/30对比：餐后2h血糖控制更好,JOURNALOFPRACTICALDIABETOLOGY2007，4（1）：3940,餐后2h血糖(mmol/L),LWM,n=60例2型糖尿病患者,优泌乐25与人胰岛素70/30对比：降低HbA1C更显著,JOURNALOFPRACTICALDIABETOLOGY2007，4（1）：3940,HbA1C(%),LWM,起始胰岛素治疗方案选择：方案1：继续口服药治疗，加用基础胰岛素qd优点：注射次数少，空腹血糖控制好；缺点：需要维持二种口服药治疗，方案复杂；对高碳水化合物饮食患者餐后血糖控制效果差；同时口服磺脲类，不利于细胞功能保护；糖尿病肾病方案2：停用格列吡嗪，二甲双胍预混人胰岛素制剂bid优点：血糖控制全面，有益于细胞功能保护及延缓并发症得发生缺点：2次注射，注射时间不方便方案3：停用格列吡嗪，二甲双胍预混胰岛素类似物制剂bid优点：方案简单；注射方便；血糖控制全面，尤其是餐后血糖缺点：2次注射,LWM,优泌乐25和诺和锐30在控制2型糖尿病患者的糖化血红蛋白方面没有差异。,NiskanenL,JensenLE,RastamJ,etal.Randomized,multinational,open-label,2-period,crossovercomparisonofbiphasicinsulinaspart30andbiphasicinsulinlispro25andpendevicesinadultpatientswithtype2diabetesmellitus.ClinTher2004;26:531-540.,LWM,优泌乐25和诺和锐30在控制7点血糖值无差异,*90%可信区间HbA1c95%可信区间血糖,NiskanenL,JensenLE,RastamJ,etal.Randomized,multinational,open-label,2-period,crossovercomparisonofbiphasicinsulinaspart30andbiphasicinsulinlispro25andpendevicesinadultpatientswithtype2diabetesmellitus.ClinTher2004;26:531-540.,LWM,优泌乐25和诺和锐30不良事件和低血糖发生率无差异,共有14起严重不良事件被上报（锐30组有11起，优泌乐25组有3起），但均与胰岛素治疗无关。,LWM,起始胰岛素治疗方案选择：方案1：继续口服药治疗，加用基础胰岛素qd优点：注射次数少，空腹血糖控制好；缺点：需要维持二种口服药治疗，方案复杂；对高碳水化合物饮食患者餐后血糖控制效果差；同时口服磺脲类，不利于细胞功能保护；糖尿病肾病方案2：停用格列吡嗪，二甲双胍预混人胰岛素制剂bid优点：血糖控制全面，有益于细胞功能保护及延缓并发症得发生缺点：2次注射，注射时间不方便方案3：停用格列吡嗪，二甲双胍预混胰岛素类似物制剂bid优点：方案简单；注射方便；血糖控制全面，尤其是餐后血糖缺点：2次注射方案4：强化胰岛素治疗（三短一长，4次/日)优点：符合生理分泌，血糖控制最好，有益于细胞功能