传染病学教学资料隐球菌病病

新型隐球菌病(Cryptococcosisneoformans)（7年制）,广西医科大学传染病学教研室苏明华教授2016.11.25,苏明华简介,从事教学工作24年主任医师（教授），硕士研究生导师中华医学会肝病学会终末期肝病、药肝学组委员中华医学会广西感染病学分会常委、秘书广西艾滋病治疗专家组成员2002、2008、2012年获我校优秀教师称号获广西科技进步二等奖、三等奖各1项，广西卫生适宜技术一等奖、二等奖各1项参与项目：国家“十一五”重大课题慢性乙肝的优化治疗3项国内外杂志发表论文50余篇,case,患者，男性，38岁，农民主诉：头痛1月余患者1月多前开始出现头痛，开始以前额为主，休息后可缓解，过后又出现，不伴发热，恶心，呕吐等不适。未处理，10多天前头痛较前明显，呈持续性，休息后不能缓解，在当地按“上感”处理无好转，头痛加重，伴呕吐、发热，体温38左右。病后体重无减轻，大小便无异常。过去史：无特殊个人史：无特殊家族史：无特殊,一、SUMMARIZE-1,新型隐球菌病（cryptococcosisneoformans）是由新型隐球菌引起的一种深部真菌病，可累及脑膜、肺、皮肤、骨骼系统和血液等器官和部位,一、SUMMARIZE-2,隐球菌病（Cryptococcosis）是在1894-1896年由Busse和Buschke首先发现，并以此命名。我国在1948年首例报告。,一、SUMMARIZE-3,临床特点clinicalcharacteristic,多见于艾滋病等免疫力低下人群新型隐球菌性脑膜炎为最常见的临床类型肺新型隐球菌病也较多见,一、SUMMARIZE-4,临床特点clinicalcharacteristic,CNScryptococcosis慢性或亚急性起病，剧烈头痛，脑膜刺激征阳性，脑积液压力明显升高，呈浆液性改变。,lungcryptococcosis慢性咳嗽、咳少量粘液痰或血痰、胸痛(chestpain)、低热、乏力(fatigue)及体重减轻，少数病例呈急性肺炎表现,二、Etiology-1,隐球菌病属(cryptococcus)包括：新型隐球菌（人隐球菌病的主要菌）浅白隐球菌罗伦特隐球菌,二、Etiology-2,CharacteristicofCryptococcus：,外观呈圆形或卵圆形，直径512m，能保留革兰染色；菌体为宽厚的荚膜所包裹(主要的毒力因子)，不形成菌丝，以出芽方式生长。,二、Etiology-2,二、Etiology,图示多核巨细胞内隐球菌，大小不等，细胞壁厚薄不一，红染。PAS染色1000X,隐球菌,隐球菌,组织内的隐球菌,隐球菌,二、Etiology-3,serologicaltype：根据其荚膜(capsule)抗原性的不同，新型隐球菌有A、B、C、D及AD五个血清型。国内以A型居多，次为B型和D型，未见C型。A、D、AD为新型变种，B、C为盖特变种,二、Etiology-4,CharacteristicofCryptococcus：,新型隐球菌在37时葡萄糖蛋白胨琼脂培养基上生长，新型变种几天可生长，盖特变种生长慢，非致病性均生长不良或不生长,三、Epidemiology,近几年来，由于广谱抗菌素、器官移植、免疫抑制剂的广泛应用，以及一些严重疾病如艾滋病等增多，使隐球菌病的发生率大大提高。,三、Epidemiology,新型隐球菌存在于土壤、腐烂的水果、鸽粪、健康人的皮肤及动物身体中,鸽子是重要传染源,但主要是A、D型（新型变种），热带及亚热带的土壤中并无B、C型（盖特变种），其传染源待明确。,传染源sourceofinfection,三、Epidemiology,传播途径Routeoftransmission吸入空气中的孢子（主要途径）创伤性皮肤接种消化道传播（未证实动物与人或人与人之间传播）,三、Epidemiology,人群易感性(Susceptiblepopulation)正常人体一般具有抵抗新型隐球菌病的防御能力免疫功能异常及慢性病者（糖尿病、肾衰、肝硬化、恶性淋巴瘤、SLE、白血病、器官移植）长期用广谱抗生素、皮质激素治疗、免疫抑制剂的病人隐球菌感染已成为AIDS患者死亡的首要原因,三、Epidemiology,流行病学特征(Epidemiologicfeature)呈世界分布，在非艾滋病患者以青壮年多见。男：女约3:1，高度散发。无明显的种族和职业发病倾向,Pathogenesis（目前仍未阐明）：Cryptococcuslung（T淋巴）机体的防御功能中性粒细胞巨噬细胞（补体，-INF，TNF,IL-8,IL-12）,Pathogenesis,新型隐球菌（毒力因子）免疫抑制作用肺部侵袭灶血中枢神经系统(缺乏补体、抗隐球菌因子、炎症细胞、儿茶酚胺),Pathogenesis,病理解剖centralnervesystem：脑膜炎(meningitis)，脑膜增厚，以颅底明显蛛网膜下腔有大量的新型隐球菌的胶胨样物，脑膜脑组织可粘连，可出现血管内膜炎、形成肉芽肿。,pathology,病理解剖Lung（自限性感染病灶）：forepart(早期)：白黄色胶胨样病灶afternoon(晚期)：大小不等的肉芽肿靠近胸膜，中心可坏死液化形成空洞，内有隐球菌。,pathology,病理解剖皮肤：小丘疹、斑疹、形成溃疡骨骼：溶骨性病变，冷脓肿,pathology,Clinicalmanifestations,Latentperiod：数周至数年不等（一）CNScryptococcosis新型隐球菌脑膜炎最常见起病缓慢，有头痛(Headache),（首发85.3%）呕吐(vomit)，神智改变(Mentalstatuschange)，可有发热(fever)（早期发热多不规则，以低一中度发热多见），严重病人可有视力减退甚至失明，累及脑实质可有淡漠，意识障碍，抽搐或偏瘫，出现病理征。体检：颈强直(Stiffneck)，视乳头水肿，克氏征阳性,Clinicalmanifestations,（一）CNScryptococcosis艾滋病患者继发中枢神经系统新型隐球菌病，发热和抽搐比无免疫抑制的患者更常见。,（二）lungcryptococcosis（5g80%患者发生永久性肾损害，低K血症、氮质血症常见（6）神经毒性：(7）心脏毒性：,Treatment,目前用二性霉素B和氟胞嘧啶联合为首选二性霉素B的疗程疗程总剂量尚无定论。一般认为不少于3g或csf中隐球菌转阴后，再用1-2g，以减少复发的可能性，效果不佳可予以鞘内用药每次0.1-1.0mg，并加地米松1-2mgiv慢至15mg。（目前不常用）CSF中隐球菌转阴时间：平均为90天（28270天）,Treatment,目前用二性霉素B和氟胞嘧啶联合为首选二性霉素B+氟胞嘧啶6周-二性霉素B10周-,Treatment,氟康唑(fluconazole)：成人200-400mg/d至少6-8W，首剂加倍或CSF培养阴性后继续用10-12W副作用：胃肠道反应、肝功能损害、内分泌和代谢异常，极少发生皮疹和搔痒等过敏反应，有发生剥脱性皮炎的报道，亦有引起PLT减少报道。,Treatment,Treatment,（一）非艾滋病患者新型隐球病的治疗：2、lungcryptococcosis用二性霉素B联合氟胞嘧啶，二性霉素B用1-2g,氟康唑：400mg/d6-12月,Treatment,（一）非艾滋病患者新型隐球病的治疗：2、lungcryptococcosis以下情况不需治疗：没有肺外感染证据脑脊液、骨髓、尿和前列腺分泌物找不到新型隐球菌脑脊液和血清中检测不到隐球菌抗原肺内病灶较小、稳定、处于消退期,Treatment,（一）非艾滋病患者新型隐球病的治疗：3、皮肤二性霉素B/+5-FC氟康唑4、骨骼二性霉素B清创,Treatment,（二）艾滋病患者新型隐球病的治疗：AIDS(acquireimmunodeficiencysyndrome)继发新型隐球菌病有高度的难治性，停止治疗复发率达50%。初步治疗诱导治疗阶段：二性B0.7mg/kg/d+氟胞嘧啶100mg/kg/d用2周巩固治疗阶段：氟康唑400mg/d8W,Treatment,（二）艾滋病患者新型隐球病的治疗：AIDS继发新型隐球菌病有高度的难治性，停止治疗复发率达50%。维持治疗初步治疗后CSF新型隐球菌培养阴性进入维持治疗氟康唑200mg/dPO,2010年IDSA(美国感染病学会)隐球菌病治疗临床实践指南,艾滋病患者新型隐球病的治疗推荐,2010年IDSA(美国感染病学会)隐球菌病治疗临床实践指南,器官移植受者新型隐球病的治疗推荐,2010年IDSA(美国感染病学会)隐球菌病治疗临床实践指南,非HIV，非器官移植受者新型隐球病的治疗推荐,2010年IDSA(美国感染病学会)隐球菌病治疗临床实践指南,非脑膜隐球病的抗真菌治疗推荐,prevention,控制城区养鸽、减少鸽粪的污染，可能有利于降低新型隐球菌病的发病率。艾滋病患者CD4+T细胞数200106/L,口服氟康唑200mg/d，减少全身性真菌感染的发病率。新型隐球菌荚膜多糖抗原作为主动免疫预防还未成功,参考书目1杨绍基传染病学第8版人民卫生出版社2彭文伟传染病学第6版人民卫生出版社3温海医学真菌学第1版人民卫生出版社4李梦东实用传染病学第2版人民卫生出版社,case,患者，男性，38岁，农民主诉：头痛1月余患者1月多前开始出现头痛，开始以前额为主，休息后可缓解，过后又出现，不伴发热，恶心，呕吐等不适。未处理，10多天前头痛较前明显，呈持续性，休息后不能缓解，在当地按“上感”处理无好转，头痛加重，伴呕吐、发热，体温38左右。病后体重无减轻，大小便无异常。过去史：无特殊个人史：无特殊家族史：无特殊,case,