肺结核病人发现、诊断与管理

肺结核病人发现、诊断与管理,2005年6月,安徽省结核病防治研究所王纪祥,目标:2005年的目标是:1.DOTS覆盖率达100%;2.病人发现率达70%;WHO提出的70%的病人发现率是指每年发现的涂阳新病人数要相当于年涂阳发病率的70%.(我省新涂阳病人发病率是60/10万)3.治愈率达85%(指新发涂阳病人)。,提高病人发现的“洋葱图”,TheRingsoftheOnionforIncreasingCaseDetectionintheWesternPacificRegion,经典的病人发现“洋葱图”Theclassiccasedetection“onion”,c)到卫生机构就诊的病人,a)估算TB病人数,b)所有真正的TB病人,d)到公共卫生机构就诊的病人,e)到DOTS机构就诊的病人,f)DOTS机构诊断的病人,g)DOTS机构报告的新病人,2.,4.,3.,5.,6.,1.,7.,a)估算病人数,b)所有病人数,c)来到卫生机构病人数,d)来到公共卫生机构病人数,e)到DOTS机构的病人,f)登记总病人数,g)新病人登记报告,病人在那里,1.流行病学分析,2.卫生服务改进,3.机构间结合,4.DOTS策略承诺,5.痰检服务,6.早期病人发现和报告,7.新病人增加,改进途径和方法,2.,4.,3.,5.,6.,1.,7.,病人发现丢失与改进途径,病人发现60%“洋葱图”改变,4:全面DOTS覆盖,5-6:加强实验室质量控制,7:增加病人发现减少复治病人:70%,DOTS策略下60%病人发现（2004年）,1-3:改善卫生服务,4,5-6,7,1-3,2005年病人发现70%“洋葱图”改变,5-6:实验室质量控制,7:登记报告,DOTS策略下70%的病人发现（2005年）,1-4:确切的流行病学指标;PPMDOTS合作;卫生服务改进,7,1-6,结核病传播模式示意图,一、结核病控制的主要措施,（一）预防性措施:(针对未发病人群)1、卡介苗接种：针对未感染者，通过BCG接种使人体获得免疫力2、化学预防：针对已感染的高危人群，使己受感染者降低发病的机会,（二）治疗性措施（DOTS策略）,1、发现病人:结核病可发生在人体的各个藏器,但只有肺结核才有传染性,为了控制结核病在人群中的传播,首先要发现传染性最强的-痰涂片阳性的肺结核病人,2、治愈病人:治愈涂片阳性的肺结核病人可控制结核病的传播和蔓延,(针对巳发病人群),(一)肺结核病的常见症状局部症状主要有:咳嗽、咳痰、咯血或者痰中带血、胸痛和呼吸困难等;全身中毒症状和体征有:发烧、盗汗、疲乏无力、消瘦(体重减轻)、以及内分泌紊乱(如月经不调)等,二、病人发现,（二）肺结核病的筛选对象肺结核病可疑症状者，主要指有咳嗽、咳痰三周以上者,或有咯血症状者,（三）发现对象:尽早、尽快地把人群中具有传染性的肺结核病人发现出来，并尽早给予有效的治疗，使其失去传染性，才能有效地控制结核病的传播,肺结核病人，尤其是痰涂片阳性的肺结核病人,是病人发现的重点,(四)肺结核病人筛选的主要方法,1.问诊:初诊病人应详细询问其求诊的原因,是否有可疑肺结核症状,持续的时间,曾否求医,接受过何种治疗,有无结核病接触史等。对于既往情况也应详细询问,例如是否患过结核病,曾经接受过何种抗结核药物治疗,用了多长时间,治疗停止前,医生是否作过任何结论等。2.结核菌素试验:结核菌素试验是当今识别结核菌感染与否的最好方法,结核菌素反应阳性即表明己受结核菌感染,3.胸部X线检查:胸部X线检查在肺结核病人的筛选诊断上有很大的意义,肺内有X线异常阴影所见者中,最终确诊为肺结核病的所占比例最高4.痰结核菌检查:涂片抗酸染色,经显微镜下检查发现结核菌对确定肺结核病的诊断和确定结核病的传染源具有十分重要的意义,被许多专家认定为是结核病诊断的金标准。,（五）发现方式,1、因症求诊及转诊,2、因症推荐,3、接触者检查,4、健康人群检查：高危人群检查、重点行业人群和特殊需要的检查,5、其它:如流行病学调查,因症求诊、转诊和因症推荐是发现肺结核病人的主要方式,三、诊断过程：诊断程序1.问诊；2.填写初诊病人登记本；3.拍摄胸片；4.痰涂片显微镜检查：（1）查痰对象：胸片检查有异常阴影（可疑活动性肺结核）者都要送痰作涂片显微镜检查；,（2）送痰要求：胸片有异常阴影者当日在门诊留一份“即时痰”标本，同时发给病人二个标记病人姓名的痰标本盒，嘱病人次日带夜间痰、晨痰进行检查。医生在防痨宣传时，发现的可疑肺结核症状者，应要求其到结防机构就诊前，留夜间痰和清晨痰各一份带到结防机构，并于检查当时留一份“即时痰”；,（3）痰标本要求：医生或痰检人员应告诉初诊病人留取合格的痰标本的方法；即时痰：就诊当时咳出的痰液。清晨痰：清晨咳出的第二口、第三口痰液。夜间痰：送检前一日晚睡前咳出的痰液。,5.结核菌素(PPD)试验：儿童胸片检查异常或需与其它疾病鉴别诊断的病人，需做结核菌素试验；,6.建立病案：所有确诊的涂片阳性和涂片阴性的活动性肺结核病人均要建立病案；,7.肺结核病诊断要点：（1）涂阳肺结核病人：凡符合以下三项之一者为涂阳病人。初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检2次痰菌阳性。1次涂片阳性加1次培养阳性。虽一次涂片阳性，但经病案讨论会或主管专业医师确认活动性肺结核病变阴影。,（2）涂阴肺结核病人：初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检3次痰菌阴性。X线胸片显示与活动性肺结核相符的病变。,8.病人免费检查和治疗的范围:免费检查和化疗对象系指辖区内常住居民、流动人口及特殊人群中发现初、复治涂阳病人，以及新发空洞或粟粒性涂阴肺结核病人(享受医疗保险的肺结核病人由医疗保险支付医药费用)。,（一）病案讨论会:全部胸片应提交县结防所(科)病案讨论会讨论，成员应包括县医院的肺科、放射科医师（二）上级结防机构定诊对细菌学检查阴性的活动性肺结核病人，在诊断有困难时应送上级结防机构会诊确定（三）试验性治疗:对疑似病例,可先给2周抗炎治疗观察,再予定诊,四、定诊程序,五、病人发现率的全球目标:,世界卫生组织要求至2005年全球结核病人发现率达到70%。,去年我国新发涂阳肺结核病人的平均发现率为64%,因为只有当病人发现率达到70%以上、治愈率达85%以上时,才可能显示出现代结核病控制措施的效果。,六、影响病人发现率的因素分析:,众所周知,结核病是一种贫困性疾病,愈是贫困的地区和贫困人群,结核病的发病率愈高。为此,为了邦助结核病人获得医疗服务的公平性,在全球提出了为结核病提供免费诊断和免费治疗的原则,以改善病人获得及时诊断和治疗的环境-政府承诺为民办实事。在免费诊断和免费治疗的原则下,也不是所有病人都可能去就医,还与卫生服务的可及性有关,例如服务半径,服务态度和服务质量等-为民提供高质量服务。,3.卫生知识的普及和群众自我保健意识的程度,影响到病人的发现水平-开展更广泛的健康教育。4.DOTS的覆盖进度,直接影响到病人的发现水平。因为DOTS策略是当今世界控制结核病最有效的措施,并最符合成本/效益的原则。提高执行DOTS策略的质量,可以改善发现率,主要是提高人群可疑症状者的就诊比率(200-300/100000)、可疑症状者的查痰率(应接近100%)和痰菌检出率。,七、肺结核病人的转诊发挥综合医疗机构在结核病防治工作中的作用，是结防工作成败的关键，尤其是在病人发现工作中的作用,（一）转诊对象：疑似和确诊的肺结核病人，以及肺结核可疑症状者（二）转诊方法：转诊单位填写转诊单一式三份（病人、转诊单位、结防所/科）（三）转诊的激励政策,（一）肺结核病人的归口管理单位是县结防所/科（二）重症病人的治疗和抢救还要依靠结核病院/传染病院（三）采用国家推荐的化疗方案,在医务人员的管理下对病人进行治疗,八、病人的归口管理,1.综合医疗机构应建立可疑肺结核病人登记本和转诊登记本及转诊单,并完善登记、报告,2.结防机构应与综合医疗机构建立密切的合作关系,有条件的地方,应吸纳有关人员参与结控工作,3.结防所每周至少一次到医院,根据病人转诊单及门诊病人登记本,核对出尚未到结防机构接受检查的转诊者,并尽早追访病人前来检查,4.卫生行政部门应根据实际情况,制订相关行政性拱施,以规范归口管理工作,(四)如何做好归口管理工作?,九、如何改善和提高病人发现率?,2.对发现率的估计,要有一个正确的认识,3.改善发现率水平的主要措施:,1.发现率水平对结核病控制效果的影响深远,必需保证资金到位,3.1做好综合医疗机构转诊（放射科）工作及乡、村医生的推荐工作,3.2想尽办法方便群众求医（多设查痰点）,3.3开展重点人群的主动发现工作,3.4持续开展健康教育和专业培训3.5通过网络直报追踪病人3.6病人任务分解,落实到乡/镇3.6落实激励机制（报病费、管理费）,病人管理的主要目的：1.保证病人按时服药2.督促病人按要求定期查痰3.了解病人吃药后的反应4.开展宣教工