肺血栓栓塞症的诊断与治疗

肺血栓栓塞症的诊断与治疗,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所王辰,名词与定义,肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）,流行病学,发病率分析国际国内临床误诊与漏诊情况分析临床治疗情况分析“三多一少”：多发，多漏诊，多学科性，少规范诊治,危险因素,原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏继发性骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、高龄、吸烟应加强及时识别和预防DVT-PTE的意识,病理与病理生理,病理与病理生理,PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔,病理与病理生理,栓塞部位双侧多于单侧、多发多于单发；下肺多于上肺，右侧多于左侧缘何多发？为何临床检查常见为“单发”？关于DVT-PTE的产生、发生、溶解的动态观,病理与病理生理,对循环功能的影响1.对肺循环血流动力学的影响机械阻塞因素神经体液因素,病理与病理生理,2.对心脏的影响右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变瓣膜功能状态异常心肌梗塞的可能性卵圆孔开放问题,病理与病理生理,对肺及呼吸功能的影响V/Q比例失调，肺泡死腔增加通气功能障碍肺表面活性物质减少肺梗塞-缘何肺梗塞不易发生？肺内右向左分流,栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢影响临床过程与结果,临床征象与诊断,症状：表现多样，缺乏特异性呼吸困难及气促（80%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%）心绞痛样疼痛（4%12%）晕厥（11%20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（55）咯血（11%30）咳嗽（20%37）心悸（10%18）,临床征象与诊断,体征呼吸急促（70）心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（43）颈静脉充盈或怒张（12%）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%51%）胸腔积液的相应体征（24%30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音,临床征象与诊断,疑诊PTE，注意DVT的症状、体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重,临床征象与诊断,动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体：排除价值核素肺通气/灌注扫描螺旋CT或电子束CT核磁共振成像（MRI）肺动脉造影,确诊方法,临床征象与诊断,深静脉血栓的辅助检查与PTE检查同时进行超声技术MRI肢体阻抗容积图（IPG）放射性核素静脉造影静脉造影,诊断方案,根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床、ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检查对疑诊病例合理安排进一步检查核素、SCT/EBCT或MRI、肺动脉造影寻找PTE的成因和危险因素,实施PTE诊断方案中的几个问题,临床分型大面积PTE（massivePTE）非大面积PTE（non-massivePTE）次大面积PTE（submassivePTE）在由于各种原因不能进行确诊检查时，可慎重考虑抗凝或溶栓治疗。关于慢性栓塞性肺动脉高压,急性PTE的治疗（1）,一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗适应证溶栓时间窗并发症禁忌证,急性PTE的治疗（2）,具体溶栓方法溶栓药物及用法UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续静滴24h。SK半年内不宜复用。rtPA：50100mg持续静滴2h。溶栓结束后的监测,急性PTE的治疗（3）,抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法令肝素推荐用法：静脉：20005000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴；皮下：20005000IU，继250IU/kg/12h。使用肝素的时机疑诊PTE时，即开始使用UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时开始使用rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。,急性PTE的治疗（4）,肝素的监测指标肝素的调整方法APTT初始剂量及调整剂量APTT测定时间（h）测基础APTT见前4-6APTT90s(3.0)停药1h，减少静滴剂量3IU/kg/h6肝素的副反应：HIT,急性PTE的治疗（5）,抗凝治疗低分子肝素推荐用法：根据体重给药，皮下注射，12次/日。不同低分子肝素剂量不同。名称使用方法alteparin钠200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次18000IUenoxaparin钠1mg/kg皮下注射，1次/12h1.5mg/kg皮下注射,1次/日,单次180mgnadroparin钙86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次17100IUtinzaparin钠175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日,急性PTE的治疗（6）,抗凝治疗重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂华法令：使用方法：肝素/低分子肝素开始应用的第13天加用，初始剂量35mg/d。与肝素重叠至少45d。监测方法：INR或PT持续应用时间并发症,急性PTE的治疗（7）,肺动脉血栓摘除术适应证及标准经静脉导管碎解和抽吸血栓静脉滤器,慢性栓塞性肺动脉高压的治疗,肺动脉血栓内膜剥脱术介入治疗口服华法令置入静脉滤器使用血管扩张剂,DVT-PTE的预防,机械预防措施加压弹力袜间歇序贯充气泵下腔静脉滤器药物预防措施小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林对重点高危人群制订相应的预防方案。,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）的说明,中华医学会呼吸病学分会2001年3月,-背景情况-,肺栓塞已经构成了重要的医疗保健问题。,-临床诊治中存在问题-,对高危人群无预防意识，无诊断意识诊断程序不合理对DVT诊治意识不强肺血栓栓塞症漏诊与过诊并存普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节低分子肝素不按体重用药凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓亟需加以规范,-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况-,AmericanThoracicSociety.Thediagnosticapproachtoacutevenousthromboembolism.AmJRespirCritCareMed,1999,160:1043-1066.EuropeanSocietyofCardiology.Guidelinesondiagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ,2000,21:1301-1336ACCPConsensusCommitteeonPulmonaryEmbolism.Opinionsregardingthediagnosisandmanagementofvenousthromboembolicdisease.Chest,1996,109:233-237,-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况-,ACCPConsensusCommitteeonPulmonaryEmbolism.Opinionsregardingthediagnosisandmanagementofvenousthromboembolicdisease.Chest,1998,113499-504.BritishThoracicSociety,Suspectedacutepulmonaryembolism:apracticalapproach.Thorax,1997,52Suppl4:1-24.ACCPConsensusCommitteeonPulmonaryEmbolism.Thesixth(2000)ACCPguidelinesforantithrombotictherapyforpreventionandtreatmentofthrombosis.Chest,2001,119Suppl1:1-370.,中国肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）,2001年3月，CTS出台了PTE诊疗指南。中华结核和呼吸杂志，2001，24，259-264目的：规范国内对肺血栓栓塞症的诊断和治疗为多中心协作研究打下基础,指南（草案）的制定原则,稳健体现国内外已公认的诊疗观点先进反映国内外最新的研究成果实用成为国内临床诊疗工作蓝本,CTS肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）,一、前言二、名词与定义三、危险因素四、病理与病理生理,五、临床征象六、诊断方案七、治疗八、预防,需要说明的几个问题：,指南主要源于国外资料，虽已作一定调整，但仍需注意；Pulmo