蔡军-精-神-分-裂-症(心理咨询班上课讲义)修改

,精神分裂症,一、概述,（一）定义：一种病因未明的精神病，多起病于青壮年，具有感知、思维、情感、行为障碍和精神活动不协调。无意识及智能障碍，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害,自然病程多迁延,呈反复加重或恶化,但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。,（二）患病率：患病率1年发病率0.1/1000性别与患病率:国内流行学调查(1982)女男,35岁年龄组较明显,男:女=1:1.6。患病率与家庭经济水平呈负相关:经济水平低的为10.16/1000,经济水平高的为4.75/1000,二、病因和发病机理,（一）遗传因素家系调查：患者近亲中患病率比一般居民高1020倍，与患者血缘关系越近，预期发病率越高,双生子研究：MZ同病率比DZ高46倍寄养子研究：S母亲的寄养子患病率显著高于健康双亲的寄养子高危儿童研究：高危组S患病率及自杀率较对照组高,（二）器质性因素1、病理形态学研究：CT、MRI发现部分S有脑萎缩表现，萎缩部位DA神经元减少抑制DA活动的神经元损害较多DA活动过度,2、生理生化研究：中脑边缘系统DA活动过度阳性症状苯丙胺和其他DA激动剂能使正常人产生类似精神分裂症的症状;抗精神病药物消除阳性症状的机理为阻滞DA受体功能。随年龄增加，阳性症状，阴性症状，前额叶及皮质下DA受体,慢性S患者MAO活性低于正常人皮质下DA亢进和谷氨酸系统功能不平衡假说：PCP模拟S症状5-HT假说:5-HT受体拮抗剂使A10DA神经元放电减少中脑皮质及中脑边缘系统的DA释放,发挥抗精神病作用.减少EPS.3、子宫内感染与产伤4、神经发育的病因学假说,（三）心理社会因素性格因素:表现为内向、孤僻、敏感、多疑。社会应激因素：国内调查病前有心理因素占40%-80%,多数患者病前6个月可有相应的生活事件。,三、临床表现,（一）思维障碍思维内容障碍妄想：特点：结构松散、无系统性；泛化、多变；荒谬离奇对诊断有特征性意义的妄想：思维播散、插入、被夺；被控制感；被影响妄想。,思维形式障碍联想障碍包括：联想散漫、思维破裂、思维中断、思维贫乏、强制性思维病理性象征性思维、语词新作,（二）知觉障碍以听幻觉最常见：意识清晰时出现幻听是S重要特征；内容如为命令性、评论性或争论性，有诊断意义躯体感知障碍：皮肤幻觉,（三）情感障碍主要表现为情感淡漠情感不协调（四）意志障碍意志活动减退或缺乏意向倒错内向症矛盾症状：有诊断意义,（五）行为动作障碍精神运动性兴奋精神运动性抑制：紧张性木僵、蜡样屈曲、违拗症刻板动作、作态,四、临床类型,（一）单纯型多发病于少年期，起病隐匿，缓慢发展，以社会性退缩、情感淡漠、意志缺乏等阴性症状为主要表现,（二）青春型发病于青春期，急性或亚急性起病，以思维、情感和行为的不协调为主要临床相，幻觉、妄想多为片断性,（三）紧张型：现少见多发病于青年期，急性起病，紧张性兴奋和木僵单独或交替出现,（四）偏执型：较多见发病于青壮年或中年，缓慢起病，持久的妄想和幻听主要临床相,（五）其它类型未分化型、混合型、残留型、精神分裂症后抑郁、型（阳性型）与型（阴性型）,五、病程、预后,（一）病程：持续发作导致精神衰退间断发作精神症状急剧出现后，间隔缓解期,（二）预后有诱因病前性格无缺陷无家族史发病年龄较晚阳性症状明显治疗及时监护好预后好，反之预后差,六、诊断与鉴别诊断,按中华医学会诊断标准（2000）诊断1、症状学标准联想障碍：思维松弛，思维破裂，言语不连贯，思维贫乏被控制感，被洞悉感思维插入，被广播，思维中断妄想,逻辑障碍：思维逻辑倒错，病理性象征性思维反复出现言语性幻听情感障碍：情感淡漠，情感倒错紧张综合征、怪异行为或愚蠢行为等意志明显减退或缺乏上述症状确定无疑至少有两项,2、严重度标准丧失工作和学习能力；生活不能自理；无法与病人进行有效交谈3、病程标准一个月以上4、排除标准器质性精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、情感性精神障碍,鉴别诊断,器质性精神障碍一般有脑器质性疾病史、神经系统症状和体征、智能障碍和记忆障碍，以及影像学表现。心境障碍临床表现病程,鉴别诊断,强迫性神经症强迫症状的表现形式及内容患者的情感体验有无自知力是否主动求治,七、治疗与预防,（一）药物治疗治疗原则：1、根据临床症状群的表现可选择非一种典型药物，也可选择典型药物。如经4-6周疗效不佳，可选用氯氮平。以单一用药为原则。复发和病情恶化患者根据既往用药情况使用原有效的药物。低剂量者可增加治疗剂量，继续观察；已达治疗剂量仍无效者，可换另一种化学结构的药物。治疗个体化，因人而异。2、经上述治疗疗效不满意，可合并治疗。以化学结构不同，药理作用不尽同药物联合比较恰当。达到预期治疗目标后，仍以单一用药为宜。,3、从小剂量开始逐渐加到有效推进剂量。药物滴定速度视药物特性及患者特质而定。要足量足程治疗。4、定期评价疗效调整治疗方案，认真观察药物不良应并做积极处理。5、根据WP治疗规则系统的建议，一般首选非典型药作为一线药物。经典药及氯氮平作为二线用药。,抗精神病药物：目前主要的治疗手段包括：传统抗精神病药新型抗精神病药,传统抗精神病药：药名效价常用剂量（mg/d）吩噻嗪类：氯丙嗪1200800奋乃静101080三氟拉嗪10201060硫杂蒽类：泰尔登2/3100600丁酰苯类：氟哌啶醇50640,新型抗精神病药：药名效价常用剂量（mg/d）氯氮平1.5100600利培酮26奥兰扎平520奎硫平300600,（二）电抽搐治疗（ECT）包括传统电抽搐治疗和改良电抽搐治疗传统电抽搐治疗：强直期阵挛期恢复期改良电抽搐治疗：硫喷妥钠诱导静脉麻醉；肌肉松弛剂琥珀胆碱，使得骨骼肌松弛；治疗作用在于脑内癫痫样放电，并不引起肌肉的痉挛，安全性好,心理社会干预和社区康复（一）心理社会干预1效能预防复发。促进应对技巧，获得较好的社会及职业功能，更加独立地执行各项活动的功能诸方面2目标减少疾病易罹性及不良应激，并增强人际适应能力及各项社会功能，促进社会对患者的支持3治疗者的任务各种角色的作用：管理者，教师，朋友，治疗师4治疗的选择取决于个体生活及疾病不同阶段中病人的特殊需要,（二）个别治疗最常应用形式为支持性及自知力定向性技术（三）家庭心理社会教育1.目标与效能降低患者的复发，改善其功能，减少家庭负担及提高家庭功能2.实施方法及注意事项急性期是让家庭加入多个家庭心理教育小组的最佳时机家庭教育可以是单个家庭或多个家庭的集体方式,（四）集体治疗1目标与效能形式：集体心理教育集体咨询集体心理治疗目的：提高解决问题的能力，制定目标计划，发展社会性的交互作用，药物及不良反应的处理2实施方法及注意事项选择标准：患者病情必须已相当稳定，具有足够的现实检验能力排除标准：幻觉及妄想持续存在，严重的思维紊乱，以及行为冲动的控制能力很差集体治疗对处于危机状态的患者不过是初级治疗模式。一般集体治疗小组至名,（五）社区康复服务类型1个案管理法2主动式社区治疗程序3社会技能训练4职业康复,心理社会干预的新进展1建立和维持一种治疗性医患协作关系2便于全面采集病史资料3促进诊断性会谈4为病家提供相关知识的教育5增强患者的治疗依从性6及时洞察和调适疾病的心理社会影响7识别疾病的促发或延续因素8引导家庭成员减轻苦恼和负担9促进服务团队成员的沟通,个案管理（Casemanagement,CM)CM核心内容:（）需求评估（）发展综合服务计划（）服务实施的安排（）对服务过程的监控及评价CM的服务形式：介入式中介式协调式,主动式社区服务（AssertiveCommunityTreatment,ACT)关键内容1强调促进患者社区生活的适应而不单单侧重精神病病情的控制2动员病人家庭，雇主，朋友，熟人及社区机构等形成自然支持网络，并为他们提供支持和咨询3引导患者对医疗顺从，若遇特别情况便及时与精神科医师联络,个体化安置及支持(IPS)主要内容：1）快速获得就业2）绕过职前的预备阶段3）重点关注职业寻找过程中的交往会谈技能4）就业状况与临床服务的整合协调5）借助ACT程序提供长期的职业支持,（四）家庭干预累计接受2年的复发/再住院率：单一接受个别化家庭治疗或集体治疗者为28%，同时接受个别/集体治疗的患者为25.5%；仅接受常规照料而未予家庭治疗达63.6%目的及方法：1提供有关疾病知识及其应对技能的教育2减少家庭中的紧张氛围3提供心理上的支持与同情4形成治疗团队与患难家庭的合作关系,（五）技能训练与疾病自理用来教会康复期患者的人际交往及疾病自理，即通过分解靶行为，逐步学会使用一些应对不同病态行为的技能，技能训练有时与心理教育，行为矫正及疾病自理技术相结合，文献结果大相径庭,（六）认知行为治疗及认知康复认知矫正(Cognitiveremediation)认知行为治疗（CBT）认知康复的重点：改病信息处理过程的基本能力，如注意，记忆，警觉，抽象与概括能力，以及计划和决策能力，通过教会一些补偿措施处理这些方面的缺损,“疾病”模式,认为患者有时有问题，但可康复认为症状的发展和保持有一定的生理、心理和社会因素(干预的可能性，而不是完全非预测性)应可尽量理解症状引起的困境(而非完全责备个人),CBT在精神障碍中起什么作用?,精神病体验(幻觉、妄想观念、怪异情感),社会和信仰系统,评估/阐释,行为反应,妄想性信念,情感的歪曲,CBT,药物治疗,情感,CBT治疗精神分裂症的三个主要目标,减少与残留精神症状有关的痛苦和残疾减少情绪紊乱(如焦虑、绝望、孤独等)促使病人进行预防复发,CBT治疗精神分裂症的特点,治疗对象的精神病性症状的主观体验最重要通过评估其症状采取个体化原则使用治疗策略在有牢固的妄想信念的情况下，治疗的目的是发展一套良好的自我调整策略来处理复发,CBT治疗精神分裂症关键要素(Fowler等，1995),全面评估+建立良好关系减轻直接痛苦(加强应付策略)改善自知力和依从性改善精神症状改变不良的核心信念疗效的巩固(预防复发),与精神分裂症患者信任的关系,建立基本友善关系一个安全的环境设身处地去理解患者的体验了解自己的信念和偏见除非得到证实，相信患者，至少要停止怀疑,治疗妄想病人:几个要点,避免卷入患者的妄想系统(精神分裂症患者不能很好理解社交/非言语含义,应用言语表示你接受和尊重他们)避免共谋保留不同意见提问的方式和如何对患者的回答作出反应比所问的内容更重要除非建立了牢固的相互信任关系，不要试图去改变其妄想不能以轻率、开玩笑的态度对待妄想不要推得太强烈-要有后退的准备,1a.契约,目标:关于某件事情，对双方需要了解和遵守的一些说明澄清目前关注的问题对有关评估和干预的基本原理加以说明说明治疗的范围(疾病模式)了解治疗对象的期望和治疗目标,1b.评估,目标:确定干预的靶问题对目前精神病体验进行详细的检查目前行为方式有关精神疾病的信念是否愿意进行药物治疗,3.促进恢复自知力/疾病模式,反复讲解疾病模式对症状和疾病表现进行描述和标准化体验怪异想法讨论易产生怪异想法的有关因素对思维方式和错误思想进行教育讨论精神分裂症作为疾病的含义体验不等于现实对日常事件的曲解以前的信念不再正确了生理上认知偏差应用梦样情景想像并非现实reality讨论为何会有妄想和它是如何产生的,SPORT推荐用于精神分裂的心理社会干预心理治疗1基于心理动力学模式（即对潜意识材料的解释并注重于转换及行等理论的疗法）的各类个别心理治疗及集体心理治疗方法都不应该用于精神分裂症的治疗2对既实用且特异性良好的一些个别及集体心理疗法应予推荐。包括支持，教育，行为及认知技能训练等方法，重点使用于特别功能缺陷的精神分裂症患者，旨在改善功能并增进其它靶问题的解决,家庭治疗经常与家庭相处的慢性精神分裂症患者，对其可采用家庭心理社会预，该种干预持续时程至少9个月，提供疾病知识的教育，并结合家庭支持，危机干预及问题化解技能训练。这些干预也向非亲属照料者提供。干预不应仅限制用于HEE家庭，对家庭治疗中有关患者发病是基于家庭障碍的理论，切忌应用。,职业康复1住院病人的各种职业康复措施与出院后成功的就业状态无关系职业康复的重点在社区的病人对竞争性求职的帮助也罕见成效程序：1）折衷的“菜单方式”2）职业支持3）门诊开展的职业治疗4）机构间流动性业务等,职业康复具有下列任一特征的精神分裂症患者应提供