PICC的临床应用

,PICC的临床应用,大坪医院ICU 简福霞,主要内容,PICC概述适应症及禁忌症相关的解剖知识PICC的操作方法PICC的维护及并发症的处理,PICC是一种经过外周静脉插入中心静脉导管的技术，它简化了中心静脉穿刺的过程和降低了中心静脉穿刺的风险，延长了导管的留置时间。减少了感染的风险，且不需要手术放置，让病人感觉更加舒适。,概 述,需长期输液，外周静脉条件很差的患者；早产儿（23-30周）；输入具有刺激性或毒性的药物进行治疗的患者；长期输液及家庭病床的患者。,PICC适应症,患者自身条件不能承受置管操作，如凝血机制障碍、免疫抑制。确诊或疑似导管相关性感染、菌血症、败血症对器材的材质过敏预插管位置有放射治疗史、血栓形成史、血管外科手术史预插管部位不能完成穿刺或固定上腔静脉压迫综合征,PICC禁忌症,PICC的优势,对病员的好处保护血管，减轻痛苦配合合理用药感觉舒适，减少压力保证输液安全度病情不稳定，及时用药,PICC的优势,对护士的好处提高静脉穿刺技能提供安全的输液技术提高工作效率,PICC与中心静脉导管的优势比较,CVC感染率 20%30%操作者 医生穿刺难度 颈内、锁骨下穿刺 盲穿 穿刺并发症危险躯干部位留置 感染率高 短期留置急重症、大手术,PICC感染率 2%以内 操作者 经过培训的护士 穿刺难度 外周穿刺 穿刺危险小 穿刺成功率高外周留置 感染率低 留置时间长(数月至壹年)对象:稳定状态静脉输液,相关的解剖知识,粗、直、方便活动,但静脉瓣较多,肘部静脉的特点,贵要静脉,肘正中静脉,头静脉,前粗后细且高低不平，进入无名静脉时有个角度，导管易反折腋静脉,粗、短、静脉瓣较 少,90%的PICC在此血管穿刺,头静脉,贵要静脉,锁骨下静脉,腋静脉,上腔静脉,锁骨下静脉,腋静脉,贵要静脉,头静脉,40-90ml/分,90-150ml/分,150-350ml/分,350-800ml/分,150-2000ml/分,PICC操作流程,病人评估及教育,PICC操作过程,导管维护及并发症处理,病人基本评估 凝血功能 血管条件 患者态度,穿刺前准备,穿刺前准备,医嘱 (必要时签字)病人教育解释操作过程及合作期望可能出现的并发症其他相应穿刺工具的选择可能性日常护理及注意事项,物品准备PICC穿刺包、两副手套、肝素帽、稀释肝素液、生理盐水,穿刺点的选择,在肘窝上1横指处进针 如果进针的位置偏下,血管相对小,则易引起血液回流受阻或导管与血管壁发生磨擦而引起一系列的并发症 如果进针的位置过上,易损伤淋巴系统或神经系统,此外,上臂血管内静脉瓣较多,不易穿刺,导管尖端最终应位于上腔静脉下1/3处，或位于右心房上方2-3cm，并与上腔静脉壁平行，体表投影在右侧第三肋间隙。具体的测量方法为：将上肢从躯干部向外展90角，测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间。,摆位及置管长度测量,PICC操作过程（以贝朗的PICC为例）,置治疗巾于穿刺侧臂下选择血管测量置入导管长度 扎止血带消毒皮肤（直径约10cm）戴无菌手套铺孔巾 配合护士打开密封的导管包术者取出穿刺针并检查以直刺法穿刺（穿刺针与皮肤呈20-40角）见回血后压低角度推进套管少许，确保套管针尖端进入血管松止血带压住穿刺针尖端（防回血涌出，并固定穿刺针），取出针芯将导管接在套管上，沿套管将导管缓缓送入血管，直至所需长度撤除导管套从穿刺点退出外套管持外套管两翼沿裂缝处撕开、扔掉用透明敷贴覆盖穿刺点（注明穿刺时间、置管长度及导管型号）拔出导管内导丝连接肝素帽（或可来福接头） 撤除孔巾连接输液器及药液以绷带或弹力绷带压迫穿刺点收拾用物书写护理纪录,导管固定,PICC置管后记录,穿刺导管的名称、批号导管型号及长度、臂围所穿刺的静脉穿刺过程描述抽回血的情况固定方法穿刺日期及穿刺者姓名病人不适的主诉穿刺点情况,封管手法,用脉冲式手法封管,PICC穿刺术中护理措施,穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，有无切开 或疤痕，嘱病人放松，以免引起血管痉挛 严格无菌操作，减少感染机会 熟练掌握操作技巧 操作中严密观察病人的病情变化,有无心率失 常、面色、 呼吸、脉搏的变化 用无菌敷料固定 术后加压包扎12-24小时 乳腺癌术后患侧臂的静脉禁忌穿刺 必要时X光照片，作定位检查,做好心理护理,向病人反复说明注意事项 保证穿刺部位的清洁干燥，穿刺后第一个24小时更换 一次敷料，以后每周常规更换敷料2次更换敷料时，注 意不要损伤导管，揭去敷料时，应顺导管的方向往上撕， 以免拔出导管 保证导管通畅，注意正压均速（脉冲式）封管，限用10ml 注射器进行封管，推药时，速度不能过快 肝素帽每周更换一次 观察穿刺部位情况，有无红肿及并发症的早期症状 拔管：停止输液时应轻缓拔出导管，拔管后24小时内要 用无菌敷料覆盖伤口,以免发生拔管后 的静脉炎,PICC穿刺术后护理措施,PICC导管穿刺时的并发症,渗血、血肿 心律失常送导管困难导管移位拔导丝困难空气栓塞刺激神经误穿刺入动脉,渗血、血肿,原因 穿刺不当 选择血管不当 服斯匹林的病人 有出血倾向的病人 穿刺部位活动过度 处理 避免活动过度，加压止血. 更换敷料，停止服用阿斯匹林,心律失常,原因 与导管尖端刺激上腔静脉神经丛 及病人的体位有关 处理 准确测量静脉的长度，避免导管过长，退出导管少许,刺激神经,原因 由于穿刺过深而刺激神经所致 处理 避免穿刺过深而刺激神经,空气栓塞,原因 由于拔去导丝后未及时上肝素帽 处理 拔去导丝后注意抽回血，及时上肝素帽,导管异位,原因 病人的体位不当 病人的血管异位 在头静脉穿刺 处理 避免在头静脉穿刺 摆好病人的体位再穿刺,送导管困难,原因 1、若选择头静脉穿刺，当导管进入上腔静脉 时，易出现导管异位或送管困难 2、选择的血管细小，血管的静脉瓣多 3、血管痉挛 4、穿刺鞘脱出血管 5、病人体位有关处理 1、选择粗直、静脉瓣少的血管进行穿刺 2、尽量在贵要静脉进行穿刺 3、在腋窝处扎止血带后送管，一边输液一边送管 4、 热敷 5、 耐心，并帮助病人保持舒适和放松,穿刺入动脉,处理： 拔管。,PICC穿刺后的并发症,机械性静脉炎 血栓性静脉炎 导管漂移 导管感染 导管堵塞 拔管困难,机械性静脉炎,原因 1、选择导管的型号和血管的大小不当 2、导管过硬，表面不光滑或尖端不锋利 3、穿刺侧肢体过度活动 处理 1、热敷或超短波治疗，2-4次/日 2、抬高手臂，鼓励患者适度活动肢体 3、避免激烈运动 4、若三天后未见好转或更严重，应拔管,血栓性静脉炎,原因 1、选择导管的型号和血管的大小不当，造成 血管内膜损伤 2、穿刺 时损伤血管的内膜 3、封管的方法不规范，导致血栓形成 处理 1、暂停输液，热敷 2、尿激酶溶栓 3、拔管,导管漂移,原因 与病人活动过度有关，如：倒立、 严重呕吐等 处理：拔管,导管感染,原因 1、与无菌技术有关 2、与不及时换药有关 处理 1、口服抗生素 2、加强换药 3、做细菌培养，必要时拔管,导管堵塞,原因： 封管方法不正确所致 处理： 尿激酶溶栓，拔管,溶栓的方法,PICC接口连接三通管，直的一断连接稀释的尿激酶注射器且关闭，另一断连接空注射器，抽液后关闭开放直