品管圈12鱼骨图

品管圈系统学习特性要因图,李XX,特性要因图,何谓特性要因图,1953年石川馨教授所提出的一种以把握结果(特性)与原因(要因)的极方便而有效的方法. 特性要因图就是能一目了然的表示出结果与原因之影响情形或二者之间关系之图形,因其形状像鱼骨,故又称“鱼骨图”. 在目前现场问题改善方面,被视为一种最方便,迅速且有效的工具之一.所以在品管圈活动中一直扮演着非常重要的角色,而号称QC七大工具中的宠儿.,代表结果与原因间，或期望与对策间的关系形状很像鱼骨，故又称鱼骨图或因果图,什么是特性要因图,考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策要因分析原因追求型特性要因图 对策研拟对策追求型特性要因图,何时使用特性要因图,列出问题决定大要因4M1E(人man, 机machine, 料material,法method, 环environment) 决定中小要因决定重要的原因填写制作目的、日期及制作者等基本资料,如何制作特性要因图,为何空肠营养管可留置时间内的意外拔管率高,这就是鱼骨图,这也是鱼骨图,为何护士会在用药时间上犯错,人员,未遵守三查九对,无专职人员负责,未有创新性的更新,步骤太繁琐,三查九对项目太多,每个原因各问5个WHY，直到找到真因,护士,病人,往下追问的是可控因素，不要过多追究不可控因素先从可控因素开始着手分析,17,人员,环境,材料,药物放置位置不固定,储药柜,环境嘈杂,药物种类多,易混淆药品多,护理人员,医生,摆药人员不固定,对药物不熟悉,没有责任心,药物未归类放置,人员少,心情不好,走神,小孩病了,医嘱药物种类多,医嘱频繁更改,交待与医嘱不符,摆药错误,问题一:急救物品分散,,Company Logo,急救前用物准备时间长,效果检查,效果检查,为何输液会造成红灯使用次数高,材质不良,导气针不良,导气孔不良,Bag破洞漏水,控制阀不良,物,纸胶脱落不粘,高度不足,卡榫无法固定,点滴架,事,更换衣服,吃饭,请假,洗澡,人,护理人员,操作不当,未插导气针,固定不当易反折,未按时间查看,加药种类多,点滴滴空,滴数控制不佳,时间未控制好,灯光太暗,紧张怕滴空,痛,不方便影响作息,打针部位,红,肿,姿势不当,想出院,自觉病情好转,自拔,不想打点滴,要求调整滴速,要求打点滴,点滴管脱落,病人,大骨,为何门诊药房发药药品剂量错误,特性要因图的结构,1.列出问题2.决定大要因,为何门诊药房发药药品剂量错误,中骨,小骨,方法,人员,环境,机器设备,材料,特性要因图的结构,3.决定中小要因,为何门诊药房发药药品剂量错误,中骨,小骨,方法,人员,环境,机器设备,材料,特性要因图的结构,4.决定重要的原因,大骨展开法,(1)决定品质特性,(2)决定大要因,(3)找出中要因,(4)找出小要因 (5)圈选要因,小骨集约法,一、决定问题点(主题)二、收集语言资料 1.1015分钟思考 2.1 10张卡片 (每张卡片仅能写一个idea、需具体明确)三、确认语言资料 1.逐一确认每个idea、可删去完全相同者并可随时增加新idea 2.归纳每个idea四、整理成要因特性图五、圈选重要要因,注意要点,大要因通常代表是一个具体方向中要因通常代表的是一个概念、想法小要因通常代表的是具体事件至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特性要因图就会有24个小要因，且这些要因都不能重覆。,为何留置胃管的意外拔管率高,注意要点,鱼骨图原因分析非一次会议即可完成，但应设立完成日鱼骨图原因分析中只挑4-6项为要因(选80%重要性者)先投票票选要因，再依实际查核找出真因针对末端因进行投票大要因线、中要因线、小要因线等线条交接，取60-80度交角绘制完成，作确认修正后，记入必要事项，将有