胰岛素在糖尿病治疗中的应用

胰岛素在糖尿病治疗中的应用,！认识人体的降糖先锋胰岛素,胰岛素：是胰腺中胰岛B细胞分泌的，唯一能够降低体内血糖浓度的一种激素！,降糖的特效药,糖尿病治疗的新篇章,自从1965年我国科学家研制成功了结晶牛胰岛素,从此糖尿病的治疗展开了新的篇章!,胰岛素降糖效应的产生机制,1.促进葡萄糖通过肌肉、脂肪等组织的细胞膜进入细胞内代谢2.诱导葡萄糖激酶(肝)、果糖磷酸激酶、丙酮酸激酶的生成，促进糖的氧化利用3.促进糖原合成4.促进糖转变为脂肪5.抑制糖原分解和糖异作用(抑制糖异生的4种限速酶),关于胰岛素制剂,临床常用胰岛素,胰岛素治疗的优点,是对肝、肾、胃影响最小的糖尿病治疗方式可使患者的病情获得最好的控制可使糖、脂肪、水、盐及酸碱代谢平衡并维持正常防止或延缓糖尿病急慢性并发症的发生与发展是糖尿病药物治疗中最为经济，疗效可靠的,胰岛素治疗的副作用,浮肿低血糖过敏反应体重增加屈光不正皮下脂肪萎缩.胰岛素抵抗形成,常用胰岛素制剂的作用特点,胰岛素(INS)治疗的适应症,1型糖尿病患者使用口服降糖药失效的患者的2型糖尿病患者较重的糖尿病急性并发症者有较重的糖尿病慢性并发症的患者以患糖尿病而妊娠的或妊娠糖尿病的患者糖尿病病人伴有慢性肝,肾疾病以及功能不全各种特殊类型的糖尿病患者2型糖尿病病程早期存有不能控制的严重高血糖患者,胰岛素的常规治疗,1.胰岛素用量的估计2.胰岛素用量的调整3.计量调整中的注意事项4.胰岛素注射方案的选择5.胰岛素常规治疗的控制指标,1.胰岛素用量的估计,要求:每日胰岛素用量:是在饮食和运动相对稳定的情况下根据血糖值来估计的!要在临床实践中摸索不是固定不变的,是动态性的调整摸索计量时使用短效正规胰岛素,附表:胰岛素计量的估算表,正常人胰腺切除,其每日胰岛素生理需要量约为48u左右的外源性胰岛素!但因为患者的年龄、体重等因素的个体差异，我们主张:胰岛素用量宜从小计量开始，一般以12u/d为开始，以后根据血糖值进行调整！,1)按生理需要量估算:,2)按体重估算：病人无应激状态，血糖较高者，胰岛素开始剂量可按0.50.8u/（kg.d)来估算.病情轻、病程短、胰岛功能尚未完全破坏者开始计量可按0.40.5u/(kg.d)来计算病情重，病程长，或存在应激状态，如：严重感染、手术等情况者，胰岛素首剂可相应增加计量！,2.胰岛素计量的调整,方法：采用一次或分次注射胰岛素首先从小计量开始，通过测定血糖、尿糖来增减胰岛素用量。病程短，无明显并发症者可根据24小时尿糖定量来估算病程长，肾糖阈提高者可根据血糖估算，然后根据实际情况调整。,1)根据血糖调整计量法胰岛素注射计量调整方法表,2)根据尿糖进行调整法,尿糖每增加(+)胰岛素增加2u尿糖为()胰岛素计量不变尿糖为()胰岛素逐渐减24u,3)胰岛素种类调整法,在胰岛素疗效不佳时,在首先考虑其他因素的的影响外,可从牛或猪胰岛素改为人胰岛素,其疗效会不相同.一般在猪或牛胰岛素改为人胰岛素时,要减少原计量的20%左右.,3.计量调整中的注意事项(7项),首先调整饮食及体力活动,待血糖稳定后再考虑调整胰岛素计量.每一次调整后,一般应观察35日,血糖及尿糖稳定以后,再做下一次调整.要考虑到胰岛素随计量的加大,其作用时间会相应延长.早晨的高血糖不完全是由于前天晚间胰岛素用量不足,相反,前晚用量过大,早晨由于低血糖而导致反应性高血糖,苏杰反应(Somogyi效应),应减少前晚计量.如无饮食过多或感染等原因,而胰岛素用量逐步加大,应考虑有无胰岛素抵抗及胰岛素抗体的产生,而做进一步检查.1型糖尿病患者在血糖接近理想时,对胰岛素较敏感,调整剂量应更加谨慎.尿糖阴性、血糖偏低者应及时减少胰岛素用量.,4.胰岛素注射方案的选择(诊疗行为的具体实施),！现在值得我们提起的三大要点：关于胰岛素:注射的注射的注射的,部位,时间,方法,胰岛素注射的部位,临床常规部位:双上臂外侧、腹部两侧、臀部、大腿外测等部位(一定是该部位的皮下脂肪层),胰岛素注射的方法,注射方法应采用：部位轮换注射法即:1/4圆移动注射法或各部位移动注射法注射的注意事项：注射前应对注射部位常规消毒。有皮肤硬结或脂肪萎缩处不可注射。注射部位要经常更换，最好一周一换。,胰岛素的注射时间,选择短效胰岛素：应在3餐前30分钟注射，剂量原则按早餐前晚餐前午餐前选择短效加中效或加长效胰岛素：可按:短:中(约1:1)比例混合使用短:长(24:1)的比例混合使用单独选用中效胰岛素者，应在早餐前3060分钟注射，亦可晚上睡前注射,4.胰岛素注射方案的选择,方法:1)采用三餐前注射短效胰岛素的方法.待病情稳定后,改为1次或2次注射.2)三餐剂量原则:早餐前晚餐前午餐前,具体应用时的几种情况,若中、长效胰岛素总剂量30U,一般早餐前占总量的2/3,晚餐前或睡前占1/3.若餐后血糖或尿糖不能控制,则应增加短效胰岛素预混合胰岛素一般也分次注射,早餐前占总量的2/3,完餐前占1/3.如清晨高血糖不能控制,则晚餐前只注射短效胰岛素,待睡前注射中效胰岛素.,5.胰岛素常规治疗的控制指标,(5项)1)不发生酮症酸中毒2)消除糖尿病症状3)空腹血糖8.0mmol/l4)糖化血红蛋白(HbA1C)6.5%5)餐前尿糖和睡前尿糖(),24小时尿糖小于5g,临床胰岛素强化治疗,什么是胰岛素强化治疗?采用多种剂型、不同剂量，多次注射，模拟正常人胰岛素分泌功能使血糖达到或接近正常水平的治疗方法。治疗范围:应用于1型糖尿病及饮食控制和降糖药物治疗无效的2型糖尿病,以及手术、妊娠、感染等情况的患者！对刚发病且血糖较高者效果更加！,临床胰岛素强化治疗,1)胰岛素强化治疗的控制指标2）胰岛素强化治疗的具体方案3）强化治疗期间患者血糖的监测,1)胰岛素强化治疗的控制指标,DCCT强化治疗血糖、GHbA1c控制指标:DCCT：美国糖尿病控制与并发症试验研究,2）胰岛素强化治疗的具体方案,DCCT的治疗方案表:RI:短效胰岛素;IA:胰岛素类似物(超短效,速效胰岛素);NPH:中效胰岛素DCCT：美国糖尿病控制与并发症试验研究,中国糖尿病防治指南推荐胰岛素治疗方案RI:短效胰岛素IA:胰岛素类似物(超短效,速效胰岛素)NPH:中效胰岛素PZL:精蛋白锌胰岛素(长效胰岛素),注意:我们的目的,应用短效胰岛素的目的:是为了更好的控制餐后血糖应用中效胰岛素的目的:是为了控制空腹血糖及提高基础胰岛素三餐前短效胰岛素+睡前中效胰岛素-是最常用的方案.,胰岛素上午短效傍晚短效作下午中效睡前中效夜间用早餐午餐晚餐睡前加餐时间每日注射胰岛素2次注射法,胰岛素上午短效下午短效傍晚短效睡前夜间作长效用早餐午餐晚餐睡前加餐时间每日注射胰岛素3次注射法,胰岛素上午短效下午短效傍晚短效作睡前中效夜间用早餐午餐晚餐睡前加餐时间每日注射胰岛素4次注射法,3)强化治疗期间患者血糖的监测,对于选择胰岛素治疗的患者必须定时监测血糖和及时调整剂量！方法：在病人开始胰岛素治疗和治疗期间进行一天7次血糖的化验，即3次餐前血糖、3次餐后2h血糖、1次晚上睡前血糖。（至少也应4