口腔颚面外科作业流程.doc

精品文档牙周病科作業流程 2009年6月 增修訂牙周病科門診作業注意事項：1. 牙周治療前必須先確立治療計劃，與患者徹底溝通後，方可進行治療。2. 治療療程須儘量縮短、確實，勿讓患者有白跑一趟之感覺。3. 若收到較複雜之病例必須知會主治醫師或科內的住院醫師，並把病患的基本資料收集完備，與主治醫師討論治療計劃。4. 治療過程中如遇任何問題即知會主治醫師或科內住院醫師。5. 治療過程中如有任何不明瞭之處應立即與主治醫師或科內住院醫師討論。6. 牙周治療之器械應注意使用方法，小心愛惜使用。如有損壞或短缺時，請告知科內的住院醫師或主治醫師。7. 跟診時若有疑問，應立即提出問題請教，但須注意問題之適切性；若不適合當場提出，則應於事後提出。Cases來源及處理原則：1. 一般牙周病之Cases直接由主治醫師轉至住院醫師或實習醫師治療，若為special sheet 之case 先由主治醫師轉至科內住院醫師（Fixed R）接手，或由科內住院醫師charting及data collection後轉至輪值本科之住院醫師或實習醫師治療。若輪值本科之住院醫師或實習醫師有興趣做special sheet 之case，告知主治醫師同意後直接接Case。2. 有關牙周病之case原則上接手之住院醫師或實習醫師應完成基本治療並maintenance。輪值之住院醫師或實習醫師在本科course結束時，若無法繼續完成治療則應將病人轉回科內住院醫師以免病人流失。若病人之治療正在F/U，且做O.D, Endo，請先告知科內住院醫師登記，待完成後轉回科內住院醫師繼續治療。3. 全口牙周病cases，主治醫師安排轉至住院醫師或實習醫師治療時，皆經過登記於登記本上，住院醫師或實習醫師每次完成單次治療後應於登記本上註明治療日期，以便主治醫師掌握治療進度及成效。4. 若住院醫師或實習醫師手上無牙周病case時，應立即主動反映以便於安排。5. R2/R1，至少做一至二個special sheet之cases由科內住院醫師安排並登記，有興趣者可多做。跟診1. 輪值本科之R2/R1/Intern每週除班表之跟診時間外，若無cases時按本科排定之牙周病科跟診表跟診。2. R1輪值本科第一個月每週各一次跟Dr.黃& Dr.鍾的診，餘按上項規定執行。轉診一. 患者在別的醫療機構看診後轉介來本院看診者皆屬之，分為（一）有轉診單1. 牙科病歷上蓋轉診章。2. 登記於登記本上，轉診單歸檔。3. 申報轉診。（注意：全口潔牙不可報轉診）（二）無轉診單1. 填寫轉診章，並告知患者回原轉診醫療機構蓋章，並於次回回診時帶回。2. 於牙科病歷上註明下次應有轉診單。3. 牙科病歷上蓋轉診章。4. 登記於登記本上，轉診單歸檔。5. 申報轉診。二. 轉診之完成1. 在phase I治療完成後三個月，若患者未繼續回診治療，申報完成。2. 在phase I治療完成後三個月，若患者仍在治療，例如手術等，則待手術完成，進入維持期時，申報完成。3. 任何牙周治療後三個月內，若患者未繼續回診治療，申報完成，但須註明患者未繼續回診治療。Minimum Requirement:I. Intern注意事項：1. Perio期間8週。2. Run進Perio前一週須向科總醫師報到並與之前Run之Intern交接(含Cases)，了解科內 細節並於run進Perio前完成Pre-Clinic。3. Pre-Clinic：找牙齒(前後牙都要)，根部埋在石膏裡固定，在口外做Scaling、root planing及器械磨銳練習，給科內主治醫師或科內住院醫師（Fixed R）檢查並於Minimum Requirement表格簽名。4. 每週除班表之跟診時間外，若無cases時按本科排定之牙周病科跟診表跟診，本項須確實遵守。5. Minimum requirementa. OHI：3個b. 全口Scaling：20個c. One quartern Root planing：20個d. 跟刀：5次e. OP：CLP or open eurettage：12個f. Reading part：- Morning meeting: 依照總醫師排定- 實用牙周病之基本治療(需寫心得)- 認識牙周病- 植牙跟診必讀5. 按排定之植牙手術時間做第二助手(不著手術服，幫忙準備機具器材) 或第一助手。II. R1/R2：1. Perio期間兩年共3個月。2. Pre-Clinic：與 Intern同。3. R1第一個月每週各一次跟Dr.黃& Dr.鍾的診, 餘依門診表排定之跟診時間跟診，若無 cases時按本科排定之牙周病科跟診表跟診。4. Minimum requirementa. Reading part：- Morning meeting: 依照總醫師排定- 實用牙周病之基本治療(需寫心得)- 認識牙周病- 植牙跟診必讀b. Special Sheet Case：2個（至少完成data collection, phase I treatment）。c. 全口case：5個d. 跟刀：CLP/open curettage 2次；GTR/GBR 2次e. 手術：CLP/open curettage 5次* 手術必須要跟過診，且在本科VS cover下方可進行。* 植牙部份：a. 第二助手(不著手術服，幫忙準備機具器材及照相) 2次b. 第一助手(著手術服實際參與植牙手術) 12次c. 植牙原則上需為科內住院醫師（Fixed R, R4）且符合科內規定並經本科VS同意才可以進行，不過若有合適的case(如自己的親人而且是單純的case，在經本科VS同意且在cover下方可以進行，惟需先做口外練習！)* 植牙相關手術部分： 按科內規定之辦法施行。牙周病治療步驟及注意事項一般Cases：Cause-related therapy：1. 強化患者治療動機2. OHI（詳閱診間OHI檢查部分）3. 全口潔牙及全口牙根整平術，注意是否有轉診注意事項：牙根整平術需Charting 包括 P.D.，A.L.，B.O.P. & Mobility, furcation involvement，需使用制式之記錄紙。a. Root planing分四次，欲拔之teeth，於各 quadrant RP時一起拔除。b. RP instruments：（1）L.A. （2）極細 cavitron （3）periodontal probe （4）curette No: 110內一支，No: 1112. No: 1314.（5）磨刀石 （6）X-ray film （7）Chart （8）洞巾。c. 先上L.A.，然後塗disclosing agent再check P.I.，並OHI (囑咐病人每次看診帶牙刷及牙間刷)，再於予治療；治療處理後，視治療部位之condition，來決定 是否給予止痛劑。4. 拆除不適之補綴物，如ill-fitting prosthesis、overhanging margin of restoration。5. O.D.、Endo treatment。Re-examination：待全口牙根整平術治療後至少六至八週後，全口重新檢查，並備妥全口X光片及治療前後之牙周檢查資料與科內主治醫師或科內住院醫師討論，以評估治療結果，決定後續治療計劃。治療計劃需詳細紀錄於病歷上或special sheet chart上。Corrective therapy：包含拔牙、牙周手術、及治療完成後之全口贗復治療。牙周重新檢查、評估後，後續治療計劃應與患者徹底溝通後，方可進行治療。經重新檢查、評估後，需牙周手術治療者，視手術種類-1. 單純之open debridement或CLP，R1/R2/Intern需在跟刀過後，經科內主治醫師許可及指導下進行（R1/R2/Intern注意需完成之Minimum requirement）。2. GTR或其他牙周手術需由科內主治醫師或科內住院醫師執行，或經科內主治醫師許可及指導下進行。Maintenance Therapy：患者治療完成後依患者狀況決定回診時間，一般約三個月回診檢查。檢查項目：1. 評估患者之口腔衛生，並適時給予OHI。2. 全口或局部潔牙。3. 檢查牙周狀況及牙齒狀況，並注意是否需要治療（不論牙周或牙齒）。Special sheet cases治療過程中之注意事項：# 1st appointment： 1hr（一）問診：（1）C.C. （2）P.H. （3）Habits （4）P.E.（二）Data collection：（1）photo （2）P.I. （3） X-ray （4）charting （5）vertical Bite-wing （6）study cast（7）OHI 排schedule （8） X-ray copy（一）&（二）之 (1)(4)項須在1st appointment完成，若時間不足，(5)(8)可在 2nd appointment完成。（三） scaling：（1） Charting 之 data copy 一份貼病歷，原稿放Special sheet內。（2） 要先photo，然後用disclosing agent再紀錄P.I.。（3） 用 white stone灌cast，然後集中至11th台之集中櫃。 Charting 之項目 包括 P.D.、A.L.、B.O.P.、Mobility & furcation involvement.# 2nd appointment last RP appointment：30min/次1. Root planing分四次，欲拔之teeth，於各 quadrant RP時一起拔除。2. RP instruments：（1）L.A. （2）極細cavitron （3）periodontal probe （4）curette No: 110內一支，No: 1112. No: 1314.（5）磨刀石 （6）X-ray film （7）Chart （8）洞巾。3. 先上L.A.，然後塗disclosing agent再check P.I.，並OHI (囑咐病人每次看診帶牙刷及牙 間刷)，再於予治療；治療處理後，視治療部位之condition，來決定給予止痛劑。 # 5th appointment至少6 weeks after RP之間： O.D. , Endo, impaction teeth extraction.；若無，每12 weeks F/U，check P.I.及OHI。#至少6 week after last RP：（1）photo （2）re-charting （3）P.I. (照先後順序)，然後約下一次appointment解說。在病人下一次來之前，先將病人之data collection，並先自行評估是否有OP之必要，並訂定Tx plan，再請鍾V、黃V、周V或陳V check。診間OHI檢查：準備器材：牙菌斑顯示劑Disclosing agent、凡士林、鏡子、患者自用之牙刷及牙間刷。步驟：1. 先用凡士林塗抹於患者嘴唇、避免嘴唇沾染顯示劑。 2. 患者上下牙齒輕咬，撐開嘴唇，然後將牙菌斑顯示劑滴於牙齒約五滴。 3. 令患者閉嘴，並以舌頭於口內攪動提醒患者以舌將頰唇撐開攪動約15秒，然後漱口。4. 給患者鏡子，指出其缺點並告知解決方法，記錄P.I. 。牙周病科Special Sheet Slide照相準備器具：相機、大拉鉤兩支、側面長鏡、咬合面鏡、白色Suction。牙周病科Special Sheet Slide照相順序：正照左側頰側右上舌側右下舌側上顎前牙舌側下顎前牙舌側右側頰側左上舌側左下舌側上顎咬合面下顎咬合面舌頭置於鏡子後。正照、上顎咬合面、下顎咬合面，請照1:2。 其餘請照1:1.2。 手術區域一律照1:1，除少數特殊以外。(以上為傳統相機的比例, 數位相機會略有不同)全口報告之cases或其他cases一律用數位相機拍照，記憶卡(CF card or SD card)自備。 牙周手術注意事項：術前準備事項：1. 再次詢問患者有無systemic disease2. 檢查器械是否齊全 準備之手術器械及物件：(1) 牙周手術包 (2) L.A. (3) chrohexidine漱口水 (4) 明尼蘇達retractor (5) X-ray films (6) high/low speed (7) burs泡Hibitane。 # DFDBA & GTR membrane 視需要準備。3. 看case而定，先photo (1:1) surgical site (buccal / lingual / occlusal view) 。4. 記錄PD、AL、 BOP及Mobility。5. 手術前：（1）病人先用chlorhexidine mouth rinsing 30秒 1分鐘。 （2）戴手套，覆蓋洞巾。 （3）用消毒好的錫箔紙將light handle及high power suction包好。術後注意事項：1. 告知患者應注意之事項，並冰敷、使用漱口水。2. 回診時間。3. 牙周手術登記。牙周疾病代碼、名稱：523.0 急性齒齦炎 523.1 慢性齒齦炎 523.2 齒齦萎縮 523.3 急性牙周炎 523.4 慢性牙周炎 523.5 牙周病 523.8 其它牙周疾病 523.9 未明示之齒齦與牙周疾病 528.0 口腔炎 528.2 口瘡 健保申報項目：91001C 牙周緊急處理91002C 牙周敷料91003C 清洗牙結石(局部)91004C 清洗牙結石(全口)91006C 齒齦下刮除(全口)91007C 齒齦下刮除(半口)(1/2arch)91008C 齒齦下刮除(局部 3齒)91009B 牙周翻瓣手術(局部3齒)91011C 齒齦切除術(局部 3齒)91088C 申報轉診91014C牙周疾病控制基本處置健保申報套餐：齒齦下刮除 診斷:523.4 全口 (Full mouth) 91006C 34001Cx12 96001Cx4 半口 (1/2 arch) 91007C 34001x3 96001Cx1局部 (3齒) 91008C 34001 96001C 要有牙周囊帶深度記錄;至少一面5mm;每半年只能申報一次 34001C(根尖片) 96001C (阻斷麻醉)牙周翻瓣手術 診斷:523.4局部 (3齒) 91010B要有牙周囊帶深度記錄;至少一面5mm;同一區域每2年只能申報一次;要簽手術同意書（含手術費、X光片、麻醉、牙周敷料、拆線及14天內該部位之診察,處置）皆為同一療程。 齒齦切除術 診斷:523.9局部 (3齒) 91012C 96001C 91002C 要有牙周囊帶深度記錄;至少一面5mm; 91002C (牙周敷料); 96001C (阻斷麻醉);(含麻藥)* 自費項目牙周引導組織再生術、牙冠增長術、游離牙齦或結締組織移植、齒槽脊增高術、人工植牙及其相關手術等項目。按科內公布最新自費項目為準，並由cover之主治醫師作確認。健保申報注意事項：1. Special Sheeth case申報流程: 診斷：523.4慢性牙周炎 申報：Scaling清洗牙結石(全口) 4次RP齒齦下刮除 F/U時可申報a.523.3急性牙周炎91001C b.528.0口腔炎 c.528.2口瘡 可開或不開藥d.報OD（注意是否有轉診）2. Periodontal abscess： 診斷：523.9其它牙周疾病 申報：91001C牙周緊急處理3. 牙周緊急處理診斷：523.9其它牙周疾病 or 523.3急性牙周炎 申報：91001C牙周緊急處理 當月申報不可超過兩次，且不能在同一區域。4. 回診請進行其他牙齒之O.D.申報或申報523.3急性牙周炎91001C牙周緊急處理。若申報91001C牙周緊急處理，當月申報不可超過兩次，且不能在同一區域。5. 91004C全口牙結石清除，病歷需記載OHI（潔牙說明）。(180天內只能報一次)6. 91003C局部牙結石清除，請儘量少申報，應比照91004C 清洗牙結石(全口) ，得隔180天方能再申報清洗牙結石。(91003C需依四象限申報)。7. 兒童(十三歲以下)非全口性牙周病者，不得申報全口牙結石清洗。8. 全口牙結石清洗後一個月內不得申報齒齦切除術。9. 全口牙結石清洗、齒齦下刮除術(91006C91008C)須一個月後，方可做牙周翻瓣手術(91009B91010B)。另齒齦下刮除術半年內同一象限不得重複申報。10. 全口牙結石清洗、齒齦下刮除術後不得再申報術後處理。11. 特殊情況牙結石清除(全口) 91104C a.適用中度以上身心障礙(限經牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務試辦計畫之中度以上身心障礙者牙醫醫療服務核備醫師申報)、化療、放射線治療患者。 b. 限有治療需要支患者每90天最多申報一次 12. 牙周疾病控制基本處置 91014C a.牙菌斑檢查與清除 b.須與全口洗牙一起申報 c.一年只能申報一次 d.請小姐蓋病歷章13. 牙周翻瓣手術: 91009B (局部3齒)已含X光片、麻藥、牙周敷料，拆線14天內該部位之處置含皆為同一療程。另兩年內同一部位不得重複申報。14. 牙冠增長術 (Crown Lengthening Procedure) 診斷：523.9 未明示之齒齦與牙周疾病 (齒齦增生) 申報：齒齦切除術(91011C、91012C) 或 牙周翻瓣手術局部 或 齒齦切除術(91013C) * 若申報 齒齦切除術(91013C) 不可申報拆線 請申報92001傷口沖洗。 * 若申報 齒齦切除術(91011C、91012C)，需附牙周囊袋記錄，每顆應詳細記載6個測量部位，其中至少一部為5mm (含) 以上。 *92001每月申報，不論部位，不得超過兩次。15. 齒齦切除術(91011C、91012C)不得和Endo.或O.D.同時申報；但齒齦切除術(91013C)(施行根管治療或牙體復形時，所需之牙齦切除術)。應與根管治療或牙體復形合併申報。16. 可以申報轉診之情形 a.拔牙 b.齒銀下刮除 c.牙周手術 d.牙周緊急處理 牙周病科教學1. 所有R2/R1/Intern均要參加每周一上午8:009:00之perio meeting。2. 輪值本科之R2/R1/Intern均要參加每周一中午1:002:00之perio meeting。3. R2/R1/Intern輪值本科時，須參加每周五中午12:30 於成大之台南區聯合討論會。4. Intern 輪值本科須完成minimum-requirement並在check 後簽名方算完成。5. R2/R1/Intern輪值本科時，每週除班表之跟診時間外，若無cases時須按本科排定之牙周病科跟診表跟診。6. 科內參考資料：書籍Periodontic in practiceRateinshak: Color Atlas of Periodontology. 2nd , 3rd ed.Cohen: Atlas of Periodontal Surgery, 2nd ed. Carranzas Clinical Periodontology 10th edition.Clinical Periodontology and Implant Dentistry, 5th edFundamentals of Periodontal Instrumentation, 3rd edition. VCD Vedio住院醫師訓練：. R1之Pre-Clinic部分至少須於run進科內後第一週內完成並檢查通過。. 第一及二年住院醫師為患者進行治療時，應安排在科內住院醫師或主治醫師上