产程图的使用与异常产

产程图的使用与异常产程处理,产程图是各种分娩因素相互作用过程总的表现，分娩能否顺利完成取决于产道、胎儿和产力三个因素的相互协调。如果其中一个或几个因素发生异常就会影响产程的进展。通过观察，描绘产程进展的情况，就可及早发现产程异常，评估产程是否顺利，并可估计分娩的预后。,头位分娩时顺产与难产的界限有时很难明确，更需要严密的观察产程，才能及时发现难产倾向。除明显的骨盆狭窄或畸形可在临产前作出诊断、处理外，多数头位难产，如头盆不称或胎头位置异常，都需经历一段产程并作进一步检查后才能做出判断。采用一种科学的、实用的监护方法监护产程很有必要，产程图就是一种较好的产程监护方式。,产程图的构成,产程图表是由两大部份构成，上部是产程曲线，下部是附属表格。产程曲线的描绘是在产程观察中，把每次肛查或阴查所得的宫颈扩张大小及先露高度的情况记录在坐标上，用红色O表示宫颈扩张情度，蓝色X表示先露下降水平，每次检查后用红线连接O，用蓝线连接X绘成两条曲线。横坐标表示时间以小时为单位，纵坐标表示宫颈扩张和先露下降的程度，以CM为单位,钦州市第一人民医院妇产科产程图姓名_年龄_孕次_产次_床号_填表日期_年_月_日_时末次月经_预产期_临产时间_年_月_日_时破水时间_羊水性质_胎心率(铅笔）宫10-5口9-4开8-3大7-2厘6-1米504+13+2红2+3色1+40+5123456789101112131415161718192021222324分娩方式_，分娩时间_年_月_日_时，第一产程_，第二产程_，第三产程_，总产程_新生儿情况，体重_，身长_，性别_，Apgan评分1_，10_。诊断_签名_日期：_,产程图的形式有两种，一种为交叉型，一种为伴行型。产程图的形式选择由各人爱好而选择。图表下部的表格记载检查日期和时间、血压、胎心、宫缩、羊水情况，在表达时间时，应与产程曲线记录相一至。为了排除假临产，当颈宫口扩张2CM以上时开始记录产程图表。,产程曲线的分期,Friedman把宫颈扩张曲线分为第一产程及第二产程，第一产程又分为潜伏期与活跃期，活跃期又分为加速阶段、最速阶段、减速阶段。又将先露下降曲线分为潜伏期，加速期和急速下降期。先露下降开始晚于宫颈扩张的活跃期。临床上一般把宫颈口扩张3-4cm时作为加速阶段，把5-7cm时为最速阶段，8cm至开全为减速阶段。最速阶段初产妇宫颈扩张约1.2cm/h。胎先露下降也是分娩活动极重要的一部分。,产程曲线各期的正常值,绘画产程图，首先要确定临产时间，规律宫缩伴宫颈扩张和先露下降，即为临产。开始有规律宫缩的时间即为临产时间。一般宫口开大2cm开始绘画产程图。1、宫颈扩张曲线潜伏期：从规律宫缩到宫颈口开大3cm，正常为8小时。超过16小时为潜伏期延长。活跃期：从宫口开大3cm到宫口开全。正常为4小时，超过8小时为活跃期延长。第二产程：宫口开全到胎儿娩出。约需1-2小时。,2、先露下降曲线潜伏期：胎头下降缓慢期，约从-3以下至平棘，相当于宫颈扩张潜伏期到5cm阶段。活跃期：平均每小时下降值0.86cm，可作为估计分娩难易的有效指标之一。,警界线与异常线,在产程图上增加警界线和处理线为基层产科工作人员制定了一个简单、明确的判定分娩可能发生异常的标准。主要是根据活跃期宫颈扩张率不得1cm进行产程估算，在产程坐标图上1cm与10cm标致点之处时间画一斜行联线，作为警界线，与警界线相距4小时之处再画一条与之平行的斜线作为处理线。两线之间为警戒区，产程曲线越过警界线进入警界区时提示分娩可能出现异常。也可有4小时的时间转送及处理。,在临床上实际是与宫颈扩张3cm作为活跃期的起点，在宫颈扩张3cm标致点处与之相距4小时的坐标10cm的标志点处画一斜行联线作为警界线，与警界线相距4小时之处再画一条处理线。在临床上观察发现产程曲线越过警界线约50%需要进行处理，越过处理线者大都发生难产。所以又将处理线称为异常线。越过警界线者都应进行处理，在两线之间为治疗处理时期。,异常产程的临床诊断,1、潜伏期延长初产妇潜伏期超过16小时，经产妇超过14小时为潜伏期延长。2、活跃期延长活跃期超过8小时诊断为活跃期延长。是宫颈扩张延缓或阻滞所致。3、活跃期停滞宫口扩大3cm后任何时候，出现宫口不继续扩大并持续2小时以上。诊为活跃期停滞。4、第二产程延长在第二产程超过2小时者诊断为第二产程延长。5、滞产总产程超过24小时，诊断为滞产。,6、活跃期宫颈扩张延缓初产妇宫颈扩张最速阶段宫颈扩张率1.2cm/小时或经产妇宫颈扩张最速阶段宫颈扩张率1.5cm/小时称为活跃期宫颈扩张延缓。7、减速期延长初产妇减速期超过3小时或经产妇减速期超过期1小时称为减速期延长。8、继发性宫颈扩张阻滞活跃期宫颈扩张停止2小时以上无进展称为继发性宫颈扩张阻滞,9、胎先露下降阻滞胎先露下降1小时以上无进展称为胎先露下降阻滞。10、胎先露下降延缓胎先露下降与宫颈扩张有相关性，宫口扩张4cm时，先露达坐骨棘水平，宫口扩张4-9cm时胎先露下降加速。初产妇下降率1cm/小时，经产妇胎先露下降率2cm/小时,则为胎先露下降延缓。,11、胎先露下降失败减速期及第二产程中胎先露不再下降称为胎先露下降失败。12、宫颈扩张过速初产妇宫颈扩张最速阶段宫颈扩张率5cm/小时或经产妇宫颈扩张最速阶段宫颈扩张率10cm/小时称为宫颈扩张过速。13、胎先露下降过速初产妇胎先露下降加速期先露下降率5cm/小时或经产妇胎先露下降加速期先露下降率10cm/小时称为10cm/小时称为。,临床上同一产程中可以出现多种产程曲线异常，如活跃期宫颈扩张延缓可伴有胎先露下降延缓并可出现活跃期延长，因此产程曲线异常的临床表现错综复杂。国内学者多采用潜伏期延长、活跃期宫颈扩张延缓、活跃期宫颈扩张阻滞、活跃期延长、胎先露下降阻滞及延缓等，在产程中一旦出现产程曲线异常即提示产妇有分娩因素异常存在，需要及时进行仔细检查分析及处理。,异常产程的处理,1、潜伏期延长潜伏期延长者有50%伴有难产。潜伏期延长的产妇往往情绪不安、吃睡欠隹，宫缩不协调，初产妇潜伏期一般正常为7-8小时，超过8小时尚末进入宫颈扩张活跃期提示有潜伏期延长倾向，应进行检查及处理。若等到潜伏期延长再行处理为时已晚，效果不隹。,如果潜伏期延长是由于精神过分紧张或体力消耗所引起，给予镇静剂。此后宫缩消失为假宫缩；宫缩不消失又末改善，宫颈末扩张进入活跃期，要警惕先露在入口处可能遇到困难而受阻。如果无头盆不称、胎位异常，是宫缩乏力引起的可静脉滴注催产素。浓度为0.5%，要专人守护，严密观察。每分钟滴数一般不超过20滴。观察4小时，根据产程情况再进一步处理，要严格掌握剖宫产指征。,2、活跃期异常,活跃期宫颈扩张延缓及阻滞或胎先露下降延缓或阻滞时应进行阴查，了解头盆不称或胎头位置异常。宫颈扩张45cm时出现阻滞或延缓者常为胎头在骨盆入口受阻，应注意骨盆入口有无狭窄或胎头高直位、前不均倾位、额先露及巨大儿等，宫颈扩张78cm以后出现延缓或阻滞者，当伴有胎先露下降延缓或阻滞时更应注意中骨盆狭窄或持续性枕后位及枕横位的可能。,根据阴道检查结果，结合胎儿大小、羊水及产力情况，慎重估计阴道分娩的可能性，如无剖宫产指征，胎膜未破者可行人工破膜，观察23小时进展不大又仅系继发宫缩乏力者，可用小剂量催产素静脉滴注改善产力。无论延缓或阻滞，经处理后有发展，宫颈能全开，先露下降者，虽活跃期有延长，仍有阴道分娩的可能。,经破膜或（和）催产素静脉滴注试产46小时，宫口仍不能全开，且有宫颈扩张阻滞者，提示有较明显的头盆不称，仍以剖宫产结束分娩为宜。,3、第二产程异常,宫口开全后胎先露下降延缓或阻滞,多发现于中骨盆平面受阻,往往导致第二产程延长。第二产程延长可导致胎儿宫内窘迫，且由于产妇盆底组织长时间受压，有引起后遗泌尿生殖道瘘及子宫或盆腔脏器脱垂的可能。因此，第二产程中产程图出现胎先露下降延缓或阻滞时应及时进行阴道检查，发现有明显头盆不称者，不宜阴道分娩。,持续性枕横位或持续性枕后位拌继发宫缩乏力，排除头盆不称后可考虑静脉滴注催产素，处理后胎头在短期内下降至+3或以下，耻联上触不到胎头，且无明显颅骨重叠，第二产程已近2个小时，胎头内旋转已完成或接近完成，可阴道分娩或阴道助产。使用催产素后胎先露虽+3，但有胎头变形及颅骨重叠明显，胎头在耻联上可触及者，先露低可能是假象，不可轻易决定阴道助产。阴道助产把握不大者仍多考虑剖宫产。,头位分娩评分法,头位分娩占分娩总数的95%。正常分娩以头为先露，头先露中难产发生率亦高，占难产总数的2/3以上，因此在头位分娩中怎样及早估计难产发生的可能性是很重要的课题。由于头位分娩是受分娩三大因素相互作用的结果，建议采用就分娩三大因素分别评分为综合判断分娩难度分析的方法，我们选用了骨盆大小、胎儿大小、胎头位置以及产力这四项进行评分，即头位分娩评分法。,评分方法,头位评分是根据骨盆大小、胎儿大小、胎头位置及产力强弱加以评分的。条件有利于分娩者评分就高，不利于分娩者评分就低，累计这四项评分为总分，以总分的多少来估计分娩的易、难程度，也就是难产发生的可能性。评分结果提示难产倾向不高者，应积极处理促使其向顺产转化，或争取由阴道助产分娩；评分结果提示难产倾向高者，经短期试产，若进展不顺利及早行剖宫产结束分娩，以免给母儿带来危害。,头位分娩评分法的评分标准,1、骨盆评分,骨盆异常是造成难产的重要原因,采用能代表骨盆入口及出口平面、临床可以测量的径线为指标进行评分。骶耻外径18CM时应测量对角径；坐骨结节间径7.5CM时应测量出口后矢状径。,骨盆狭窄的标准及评分,2、胎儿体重评分,胎儿体重评分共分四级,正常胎儿体重（3000克）为3分，体重每增减500克时增减1分。由于胎儿大小很难估计得十分准确，可根据B超测定胎儿头、胸、腹径或股骨径以及公式计算胎儿的体重。胎儿体重每增减500克，胎儿双顶径相差0.25cm,枕额径相差0.29cm。计算胎儿的体重公式：宫高腹围+500=胎儿体重（克）。如果腹围95cm,计算胎儿的体重公式改良为：宫高腹围+150=胎儿体重（克）。,胎头位置评分,枕前位是正常胎位,在分娩过程中府屈良好以枕下前囟径通过骨盆,最利于分娩。评分3分。枕横位时胎头在产程不屈也不仰伸来通过骨盆，评分2分。枕后位时胎头在产程中不府屈，而是向后旋转45。以直后位到达盆底时仰伸过渡来通过骨盆，径线大于11.3CM，评分1分。,面位或高直前位时，如果参与评分的其它3因素（骨盆、胎儿、产力）均处于极有利的条件时，有可能可经阴道分娩。评分0分。额位、高直后位或前不均倾位，参与评分的其它3因素（骨盆、胎儿、产力）均处于极有利的条件时，经阴道分娩仍然极为困难，几乎无阴道分娩的可能，一旦确诊必须以剖宫产结束分娩。因此不以评分。,4、产力评分,产力在难产分娩中占很重要的地位，但在构成难产因素中又不是主要因素。目前国内对产力的测定大多数凭观察或检查到的宫缩程度进行判定，将产力分为强、中、弱，中代表正常产力，评分2分；强是指正常协调的强产力，均有利于有效的子宫收缩，评分3分。强直性宫缩迥然不同，不能评3分。弱评分1分。因产力减弱经催产素静脉滴注增强产力后，宫口扩张，胎头下降，产力可由1分加至2分。,重庆医大1444例头位评分与分娩方式对比,由上表可以看出评分12分及12分以上无剖宫产者,9分及9分以下,绝大多数需剖宫产,10-11分为部份需作剖宫产。因此，10分成为头位难产分娩方式的一个分界线。需引起重视。10分以上可以充分试产，10分及10分以下需多考虑剖宫产。,初产妇临产后,首先从骨盆外测量及胎儿体重的估计做出胎儿与骨盆的评分,称为头盆评分.根据头盆评分判断头盆是否相称。1、头盆相称：骨盆正常（5分），胎儿体重正常（3分），头盆评分8分。2、临界头盆不称：骨盆正常（5分），胎儿体重略大3500克（2分），或胎儿体重正常（3分），骨盆临界狭窄（4分），头盆评分7分。,3、轻度头盆不称：骨盆临界狭窄（4分），胎儿体重略大3500克