病历书写

病历书写,盱眙县人民医院眼科,一、病历的意义,1.是医疗过程的全面记录.,2.是医生对病人的诊断依据.,3.体现出医院的医疗质量、管理水平，反 映出医务人员的业务水平.,4. 是临床教学、科研、总结经验及医院信 息管理的重要资料.,病历的意义,5.出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据.,病历书写的基本要求,1、基本要求：客观、真实、准确、及时、完整，规范。同时要求字迹清晰、表达准确，语句通顺、标点正确。使用蓝黑墨水或碳素墨水，不得涂改、黏贴、撕毁。,2.病人叙述的疾病名称，须加双引号.,3.文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语， 不要使用民间语言如“流牙血”,“肚痛”等字眼.,4、时限要求、完整病史、入院录，手术记录及转入记录应于当天或最迟在24小时内完成。、首次病程录应在患者入院后8小时内完成。、抢救记录，死亡记录，接班记录应在当班内完成。、交班记录，转出记录，出院录，接班记录应在当班内完成。、病历首页在出院后48小时内完成。、死亡病例讨论，在死亡后一周内完成。,病历书写的基本要求,、阶段小结是对住院时间较长，经主治医师对病情和诊疗情况给予小结，一般一月一次。、病程录：内科新病人及外科手术后应连续3天有病程录。病情稳定的长期住院病人至少3天记录一次。病危病人根据病情变化要随时记录，至少 每天有一次病程录，应具体到分；病重患者至少两天记录一次。、主治医师查房录应于入院后48小时内完成。、主任医师查房录应在入院后一周内完成。,病历书写的基本要求,6.一张纸修改的字达到10个以上，须重抄.,5.重症患者纪录时间具体到几时几分.,7.职业应写具体工种，如农民、建筑工人、技 术员、教师等.,病历书写的基本要求,8.填写病历纸上所列出的要求,如:住院号,科室,第几页等.,9.然后按现病史、过去史、个人史、婚育史、家族史、体检、辅助检查等逐项书写，在病历右下角写“入院诊断”，然后低一行按主次列出疾病名称，在右下方签全名。,责任要求、实习医师撰写完整病史（大病史）、病程录及其他医疗文书，应由本院取得合法职业医师的签字，审阅修改。、住院医师，毕业第一年的撰写完整病史，毕业第二年经医务科（科主任）考核审批达到要求者可撰写入院录，会诊记录，转科录、出院记录、死亡录及死亡病例讨论与家属谈话录和告知，协议书。,、主治医师：入院病人首次查房诊断、最后诊断、及更正诊断。病情重大变化或诊疗方案有重大变更时的病程录。、主任医师：负责全科病史质量，并予具体指导督促。把握危重病人疑难及特殊病人的诊断，治疗质量根据需要撰写有关记录。检查全部出院病历应签字负责。,是写好病历的关键.,二、病历书写的技巧,仔细询问病史,一般项目,姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、单位、职业、供史者（可靠性）、入院时间、采集时间。,病历书写的技巧,(一) 、主诉,1.一般字数要求20个字以内.2. 病人就诊的主要症状和体征，包括时间、部位、性质、程度，应简明概要，是病史的主题，应与现病史，第一诊断相对应。 主诉就像一篇文章的标题，言简意赅，引领全文。,(二)、现病史,病历书写技巧,是主诉的延伸和细化，围绕主诉展开。一般有八个要素： 起病时的情况与时间，起病的轻重缓急； 主要症状的特点、部位、性质、持续时间，程度及加重或缓解的因素； 病因与诱因； 病情演变； 伴随情况； 与本病有鉴别意义的阴性症状； 诊疗经过； 发病后的一般情况 如：食欲、体重变化、睡眠及大小便情况。如果患者有其他需要治疗的疾病、可另起一行记录该病的情况。,(三) 、既往史,既往史：6史8回顾 六史：既患病史、传染病史、手术外伤史、输血史、食物药物过敏史及重要药物应用史、预防接种史。 八回顾：（按顺序）呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统，造血系统、内分泌与代谢系统、神经系统、肌肉骨骼系统。,病历书写技巧,1、呼吸系统：未见咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗，否认与肺结合患者密切接触史等。2、循环系统：未见心悸、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿及高血压否认动脉硬化、心脏疾病、风湿热等病史。3、消化系统：未见腹痛、腹胀、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、腹泻、便秘等。4、泌尿系统：未见尿频、尿急、尿痛、水肿、排尿不畅或淋沥，尿色淡黄清澈，否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞等化学物接触或中毒史，否认下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。,系统回顾：,5、造血系统：未见头晕、乏力、皮肤粘膜下出血、鼻出血、牙龈出血、骨骼疼痛，否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。6、内分泌系统及代谢：未见畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格异常、体重异常、皮肤毛发异常、第二性征改变等。7、神经精神系统：未见头痛、失眠、意识障碍、肢体痉挛、肢体麻木、肌肉萎缩、瘫痪、晕厥、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆障碍、智能障碍等。8、肌肉骨骼系统：未见关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、萎缩、痉挛、瘫痪等。,(四) 、个人史,1.包括出生居住地，旅居异地的年、月、日，有无 到过疫源地等.,2.生活及饮食习惯，指不良嗜好：烟、酒及量多少。,3.从事的工作有无毒物，传染病人，疫水等接触.,病历书写技巧,(五).婚姻、月经、生育史,婚育史：结婚年龄、配偶健康状况，病故者应注明死因和日期。 行经期（天）月经生育史：初潮年龄 末次月经（或绝经年龄）。 月经周期（天） 36天例如：14 2006年11月30日（或50岁）。 2830天生育史应包括分娩次数、早产、流产、存活情况；,病历书写技巧,病历书写技巧,(六).家族史 父母 兄弟 姐妹 健康疾病情况，特别是遗传性疾病，死亡的双亲要记录疾病与年龄；,体格检查,强调客观、实事求是，详细、准确不漏项,体格检查,、 T P R BP (mmHg 或Kpa）注意顺序；（1kpa=7.5mmHg;1mmHg=0.133kpa）、一般情况，发育、营养、体位、步态、面容表情、神志、精神状况、语言、合作与否；、皮肤黏膜、色泽、水肿、温度、弹性、皮疹、出血点，蜘蛛痣、皮下结节，毛发分布；、淋巴结 ：有无肿大、数目、压痛、硬度、移动性；、头部器官：头颅形态、压痛、头皮、眼（眼球、结膜、巩膜、瞳孔）；耳（外耳道、乳突，听力） 鼻，副鼻窦；口腔（牙龈、牙齿、舌、扁桃体、喉）；,体格检查,、颈部：对称、强直、有无肝静脉回流征、气管位置、甲状腺；、胸部形态：呼吸状态 、乳房； 肺部：视：呼吸运动对称、肋间隙大小； 触：活动度、语颤、胸膜摩擦感、皮下捻发感； 叩：叩诊音（清、过清音，浊、实、鼓）、肺上下界、移动度、肝浊音界； 听：呼吸音、干湿罗音、胸膜摩擦音、语音传导；,心脏 ：视：隆起、搏动位置； 触：搏动强度、位置，震颤、摩擦感； 叩：心浊音界，用图表示； 听：HR、心律、心音、杂音、传导方向、心包摩擦音；血管： 足背动脉、周围血管征；,体格检查,、腹部： 视：外形、呼吸运动、腹围、静脉曲张和血流方向； 触：紧张度、压痛、反跳痛、液波震颤、包块； 肝：大小、质地、压痛; 胆囊：大小、形态、压痛、MurDhy征; 脾脏：大小、硬度; 肾脏：大小、压痛、移动度; 膀胱：膨胀、输尿管压痛点。 叩：肝浊音界，叩击痛；移动性浊音；肾区叩击痛。 听：肠鸣音，血管杂音，震水音；,体格检查,、肛门直肠：直肠指检、前列腺； 、外生殖器,脊柱：畸形（侧前后凸）、压痛、活动度（12）四肢：畸形、杵状指、关节、水肿、肌肉、肌力、肌张力；、神经反射：生理反射、跟、腹壁、膝；病理反射：巴彬斯基、.戈登征、查尔克、奥本汉姆,体格检查,体格检查,专科检查,指入院前门诊所作的检查，摘要记录.,如:三大常规,B超,X光线,CT所检查的结果.,实验室及器械检查,应写明检查日期、医疗机构的名称,病历摘要,： 初步诊断 1、主要诊断：病因、解剖，病理，功能 2、并发疾病、伴发疾病 3、待排疾病 签名；更正诊断：（时间） 签名：,补充诊断：（时间）1、 2、 签名,病史书写中常见问题