.高血压患者健康管理服务规范

国家基本公共卫生服务规范（第三版）,高血压患者服务规范解读,2017年6月,主要内容,辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。三要点：35岁及以上常住居民原发性高血压,筛查随访评估分类干预健康体检,筛查,1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年免费测量一次血压（非同日三次测量）2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压水平90mmHg。在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。,二、服务内容,其中：,初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案；2周内随访转诊结果已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；可疑继发性高血压患者，及时转诊。,二、服务内容,筛查,筛查,3.如有以下六项指标中的任一高危因素，建议每半年免费测量一次血压血压处于正常范围高值（收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）；长期膳食高盐；长期过量饮酒（每日饮白酒100ml）；年龄55岁。对于具有高危因素者，应接受医务人员的生活方式指导。,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。,二、服务内容,筛查,筛查,超重或肥胖：超重：28kg/m2BMI24kg/m2；肥胖：BMI28kg/m2,二、服务内容,筛查,腹型肥胖腰围：男90cm（2.7尺）女85cm（2.6尺）,二、服务内容,测量血压的方法,1.水银柱式2.电子血压计3.气压表式,二、服务内容,筛查,血压测量标准方法,测量工具汞柱式血压计正确姿势取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平袖带位置气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm听诊器位置听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面听诊声音变化柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压。,二、服务内容,筛查,血压测量注意事项,安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。第一次就诊应测量双臂血压。快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2mmHg。重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差5mmHg，应测第三次。,二、服务内容,筛查,随访评估,原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变；剧烈头痛；头晕、恶心呕吐；视力模糊、眼痛；心悸、胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况；或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。,对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。,二、服务内容,随访评估,若不需要紧急转诊者，询问上次随访到此次随访期间的症状，常规随访测量血压。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。,二、服务内容,评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。,分类干预,二、服务内容,高血压患者血压控制满意标准：一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；65岁老年高血压患者的血压降至150/90mmHg以下，如能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者血压目标可以在140/90mmHg基础上再适当降低；,二、服务内容,分类干预,健康体检,原发性高血压患者；每年进行1次较全面的健康检查；与随访相结合；内容：体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部等常规体格检查；并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照居民健康档案管理服务规范健康体检表,二、服务内容,评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。,具体内容参照居民健康档案管理服务规范健康体检表。,（一）高血压筛查流程图,（二）高血压患者随访流程图,每年要提供至少4次面对面的随访,高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合。对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动联系未接受随访的患者保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,有条件的地区，参考中国高血压防治指南进行管理。,随访形式预约门诊就诊电话追踪家庭访视,高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数100。管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数100。,最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标。血压控制满意是指收缩压140mmHg和舒张压90mmHg，65岁以及上患者收缩压150mmHg和舒张压90mmHg即收缩压和舒张压同时达标,1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写，每年的健康体检后后填写健康体检表，若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。2.体征：体质指数（BMI）=体重（kg)/身高的平方m2，体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次重体及体质指数。3.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“*支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“*支”,填表说明,日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“*两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“*两”。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量。）运动：填写每周几次，每次多少分钟，即“*次/周，*分钟/次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去发送生活方式。,填表说明,4.辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。5.服药依从性：“规律”为按医嘱服务，“间断”为未按医嘱服务，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处理，但患者未使用此药。6.药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7.此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字，“控制满意”是指血控制满意，无其他异常，“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。,填表说明,8.用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构为其开展的处方药。9.转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如*市人民医院心内科，并在原因一栏写明原因。10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。,填表说明,强调服务对象为“常住”居民；强调“非同日三次测量血压”；增加描述高血压的6项高危因素；增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血压患者的治疗目标相同；完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”；“考核指标”改为“工作指标”；强调规范管理率、管理控制率。填表说明：若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。用药情况：。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。,规范（第三版）修订主要变化,1、高血压患者健康体检表格式不统一，使用的是自行设计的体检表2、不能根据血压和病情变化调整随访次数，转诊时机把握不准确，如病人已出现血压控制不满意或药物不良反应，应调整药物或转诊，并于2周后主动随访，但体检表仍是每年四次随访。3、部分重点体检项目缺失，填写不规范，缺项、漏项较多，如血压未填写，面访医生未签名等。4、随访信息未及时更新，如个人信息、电话号码更新不及时。5、档案数据失实，如：个别患者随访记录表中记载的心率，血压四次随访均一致，如一年四次面访，心率均为70次/分，血压均为130/80mmHg。,目前存在的问题,1.利尿药氢氯噻嗪12.5毫克每日12次（噻嗪类利尿药）氯噻嗪2550毫克每日1次（噻嗪类利尿药）螺内酯2040毫克每日12次（噻嗪类利尿药）氨苯喋啶50毫克每日12次（潴钾利尿剂）阿米洛利510毫克每日1次（潴钾利尿剂）呋塞米（速尿）2040毫克每日12次（袢利尿剂）吲达帕胺1.252.5毫克每日1次（噻嗪类利尿药）特点：降压起效较平稳,缓慢,持续时间较长,作用持久,服药23后作用达高峰.适用于轻,中度高血压,对盐敏性高血压,合并肥胖或糖尿病,更年期女性和老年人有较强的降压效果.能增强其他降压药的疗效.不良反应有乏力.痛风者禁用.保钾排钠剂不宜与ACEI合用,肾功能不全者禁用.袢利尿剂用于肾功能不全。,常用降压药物的分类,名称,剂量及用法,2.受体阻滞剂普萘洛尔1020毫克每日23次（阻滞剂）美托洛尔2550毫克每日2次（阻滞剂）阿替洛尔50100毫克每日1次（阻滞剂）倍他洛尔1020毫克每日1次（阻滞剂）比索洛尔510毫克每日1次（阻滞剂）卡维洛尔12.525毫克每日12次（,阻滞剂）拉贝洛尔100毫克每日23次（,阻滞剂）特点：起效较迅速,强力,各药持续时间有差异.适用于各种不同严重程度高血压,特别是快心率的中青年患者,合并心绞痛患者,对老年高血压疗效较差.不良反应有心动过缓,乏力,四肢发冷.对急性心力衰竭,支气管哮喘,病态窦房结综合征,房室传导阻滞,外周血管病者禁用。,常用降压药物的分类,名称,剂量及用法,3.钙通道阻滞剂（CCB,钙拮抗剂）硝苯地平510毫克每日3次（二氢吡啶类）硝苯地平控释片3060毫克每日1次（二氢吡啶类）尼卡地平40毫克每日2次（二氢吡啶类）尼群地平10毫克每日2次（二氢吡啶类）非洛地平缓释剂510毫克每日1次（二氢吡啶类）氨氯地平（络活喜）510毫克每日1次（二氢吡啶类）拉西地平46毫克每日1次（二氢吡啶类）乐卡地平1020毫克每日1次（二氢吡啶类）维拉帕米缓释剂240毫克每日1次（非二氢吡啶类）地尔硫卓缓释剂90180毫克每日1次（非二氢吡啶类）特点：起效迅速,强力,降压疗效和降压幅度较强,疗效与剂量成正比,疗效的个体差异较小,与其他类型降压药联合治疗有增强作用.除心力衰竭外较少有禁忌证.对老年患者降压效果较好,非甾留体抗炎药物不受干扰,对嗜酒患者也有显著降压作用.可用于合并糖尿病,冠心病和外周血管病患者,长期使用有抗动脉粥样硬化作用.不良反应是引起心率增快,面部潮红,头痛,下肢水肿.非二氢吡啶对心力衰竭,窦房结功能低下,心传导阻滞者禁用。,常用降压药物的分类,名称,剂量及用法,4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利12.550毫克每日23次（ACEI）依那普利1020毫克每日2次（ACEI）贝那普利1020毫克每日1次（ACEI）赖诺普利1020毫克每日1次（ACEI）雷米普利2.510毫克每日1次（ACEI）福辛普利1020毫克每日1次（ACEI）西拉普利2.55毫克每日1次（ACEI）培哚普利48毫克每日1次（ACEI）特点：起效缓慢,逐渐增强,在34周达最大作用,限制钠盐摄入或联合利尿剂可使起效迅速和作用增强.对肥胖,糖尿病和靶器官受损的高血压者具有较好的疗效,尤适用于伴心力衰竭,心肌梗死后,糖尿病患者.不良反应是有刺激性干咳和血管性水肿.高血钾症,妊娠和双侧肾动脉狭窄者禁用.血肌苷超过3毫克使用需谨慎。,常用降压药物的分类,名称,剂量及用法,5.血管紧张素受体阻滞剂（ARB）氯沙坦50100毫克每日1次（ARB）缬沙坦80160毫克每日1次（ARB）伊贝沙坦150300毫克每日1次（ARB）替米沙坦4080毫克每日1次（ARB）坎地沙坦816毫克每日1次（ARB）特点：起效缓慢,但持久而平稳,在68周达最大作用,作用持续时间达24小时以上.限制钠盐摄入或联合利尿剂可使疗效明显增强.治疗剂量窗较宽,疗效与剂量增大而作用增强.本类药直接与药物有关的不良反应少.ARB的治疗对象和禁忌证与ACEI相同,是后者不良反应的替换药。,常用降压药物的分类,名称,剂量及用法,6.中医治疗按中医辨证分型进行,肝阳偏盛性治以平肝潜阳,用天麻钩藤饮加减;肝肾阴虚型治以育阴潜阳,用六味地黄汤加减;阴阳两虚型治以温阳育阴,用地黄饮子加减.在单方治疗方面,有一定降压效果的单位种药有叶菊花,黄芩,杜仲,丹皮,黄连,川芎等,罗布麻,夏枯草兼有利尿作用.梅花针及耳针亦有一定效果。【降压药物选用原则】1.用药原则：坚持长期给药原则,即使显效或血压接近正常,也应接受足够的维持量;选用降压作用缓和,持久,副作用少,病人能自我掌握的口服制剂,如利尿剂,阻滞剂作为基础治疗,保持血压逐渐下降;联合用药,加强协同作用提高疗效;减少各药物的剂量;减少药物的副作用;保证血压下降较平稳;,常用降压药物的分类,名称,剂量及用法,从小剂量开始逐渐加量,达到预期疗效后,以维持量巩固疗效,防止血压回升,并减少副作用;