冠心病介入治疗的讲解

.,冠心病介入治疗的策略,.,冠状动脉介入治疗（PCI）的基本知识,.,PCI成功定义,血管造影成功：管腔明显扩大，残余狭窄2mm血管的所有50%狭窄全部解除不完全血运重建：1.5mm血管存在50%狭窄仅扩张罪犯病变和血管一处或多处病变不能扩张或失败常出现于年龄大，左室功能差和合并其它病变者,.,冠状动脉支架,.,支架-血运重建的主要手段,支架后造影效果安全性操作更容易，缩短时间降低再狭窄率复杂病变,.,支架植入适应症,PTCA发生急性或濒临闭塞OPUS研究：直接植入和PTCA出现问题再植入比后者6月主要不良心脏事件和靶病变血运重建明显增加3mm以上冠脉血管病变再狭窄低STRESS和BENESTENT：（局限病变）降低再狭窄，减少临床事件发生和再次血运重建该结论不适合长病变、多处病变、左主干和多个支架植入3.4mm血管支架植入与单纯PTCA未受益局限的静脉桥血管病变SAVED：成功率高（92%），管径大，主要事件减少，但再狭窄率并不减少。,.,完全闭塞性病变（SICCO）植入支架降低再闭塞和再狭窄，减少临床事件主要不良心脏事件的独立预测因子病变长度前降支再闭塞和再狭窄的影响因素：球囊后夹层支架后最小径16mm最终扩张支架的球囊/血管径比3mm和75岁靶血管或靶病变严重钙化病变处成角.45分叉病变，累及大分支小血管长病变复杂的C型病变支架内再狭窄靶血管血流TIMI0/1初学者和经验不足者,.,支架植入并发症,急性亚急性血栓形成出血和血管并发症支架的近段或远段夹层分支受压或闭塞支架释放后无血流或血流缓慢球囊破裂感染支架内再狭窄晚期冠状动脉瘤形成支架脱落,.,不锈钢过敏出血疾患或倾向不宜抗凝治疗者血管径小（2.5mm）远段血管严重钙化、球囊未进行充分扩张的病变大量血栓存在单纯冠脉痉挛肌桥,支架植入禁忌症,.,放射同位素包被支架,解决医源性疾病支架内再狭窄局限新病变边缘效应(糖果效应)迟发性再狭窄迟发性血栓形成,.,紫杉醇类药物包被支架,极强的抗平滑肌细胞增殖及迁移作用TCT会议ELUTEPacliaxelR包被V-Flex支架再狭窄率1/70Pacliaxel包被NIR支架0/30多例（半年）,.,作用特点：非细胞毒性抑制细胞增殖(干扰细胞周期)高效（ug剂量）长效（T1/260h）脂溶性临床试验RAVEL:120:118例,再狭窄0:26%,6个月无事件生存97:73%SIRUS400:1100例,8个月再狭窄2%,无事件生存91:81%,雷帕酶素（Rapamycin）包被支架,.,慢性稳定性心绞痛治疗选择,目标：依次从预防死亡-梗死-症状缓解左主干：CABG可延长寿命轻微、单支、左室功能正常：药物PCICABG选择临床反应能否预防心梗和死亡,.,危险分层,影响死亡和梗死的决定因素：左室功能病变血管支数和累及心肌面积新近冠脉斑块破裂一般健康和伴随疾病（危险因素）,.,稳定性心绞痛PCI或CABG的I类指征,严重左主干性CABG（A）三支病变CABG，改善左室功能不全(EF50%)（A）两支病变，包括LAD近端严重病变适于PCI术者，且左室功能正常未接受糖尿病治疗的病人（B）单支或两支血管病变不包括严重LAD近端病变，但经心脏骤停或持续室速复苏成功后行CABG（B）单支或两支血管病变不包括严重LAD近端病变，但无创试验证实有大面积存活心肌或高危病人行PTCA或CABG（B）PTCA术后再狭窄同时无创试验证实有大面积存活心肌或高危病人行PTCA或CABG（C）药物疗效差能承受血运重建术风险的病人行PTCA/CABG（B）,.,慢性稳定性心绞痛II类,IIa多支大隐静脉桥狭窄，特别向LAD供血的桥有严重狭窄可再次CABG，如CABG难以施行，有局限性大隐静脉桥病变或多处狭窄者行PTCA（C）单支或两支血管病变不包括严重LAD近端病变，但无创试验证实有中等面积存活心肌或高危病人行PTCA或CABG（B）LAD近端严重病变适的单支血管病变可行PTCA或CABG（B）IIb类：LAD近端严重病变的2支或3支血管病变，或已接受糖尿病治疗的病人两支病变或左室功能异常的病人并适合PTCA（B）严重左主干病变无CABG可能的病人行PTCA（B）单支或两支血管病变无严重LAD近端病变，但经心脏骤停或持续室速复苏成功后行PTCA（B）,.,慢性稳定性心绞痛,III类：无严重LAD近端病变的单支或2支血管病患者：只有轻微症状又不像心肌缺血或没有经过充分的药物治疗、无创试验仅有小面积存活心肌缺血证据的病人或没有缺血客观证据者（C）对冠脉临界病变（50-60%）（除外主干），和无创试验无缺血证据的病人（C）冠脉轻度狭窄（3支冠脉适合PCI，成功大，并发和死亡低（B）III类仅小面积存活心肌有受累危险者无心肌缺血的客观证据介入治疗成功可能性小的病变轻微症状不可能是由于心肌缺血所致有使并发症或死亡率危险性增高的因素左主干病变非严重狭窄0.8,.,IVUS与多普勒超声导丝的应用,血管内超声价值明确冠脉成形术机制内膜的断裂和撕裂和斑块的再分布指导球囊直径选择获得更大的血管内径减少夹层的形成、血栓形成和再狭窄率冠脉内血流速度及冠脉储备能力测定,.,IVUS与多普勒超声导丝的应用,血管超声的发展易操作和安全，直径减小，造影显像同步化。二维超声和多普勒一体化，显示血管二维解剖和局部血流储备可释放支架的超声导管血管组织结构超声