糖尿病围手术期营养与治疗VIP

糖尿病围手术期营养与治疗,内分泌代谢科,邢影,糖尿病前期:15.5%,单纯IFG15%,15%,12%,糖尿病:9.7%,9000万,85%,杨文英，等2010年3月25日新英格兰医学杂志,MNT实施的基础,AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2008;31(suppl1):s61-s79.,三大营养素的比例应合理,1.能量,脂肪：不超过30%,碳水化合物：50%-60%,蛋白质：10%-15%,脂肪：20%-30%,碳水化合物：55%-65%,蛋白质：11%-15%,中国2型糖尿病防治指南（2010）,WHO推荐,（一）制订总热量(成人),休息时2530kcal/(kgd)轻度体力劳动3035kcal/(kgd)中度体力劳动3540kcal/(kgd)重度体力劳动40kcal/(kgd)以上,理想体重(kg)=身高(cm)-105,（二）营养结构,总热量50-60%,碳水化合物,脂肪,蛋白质,总热量15-20%0.6-1.0g/kg.d,总热量20-25%0.8-1.0g/kg.d,（三）三餐分配,早中晚1/31/31/31/52/52/5,碳水化合物,血糖生成指数（GI）：指含50g碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖在一定时间（一般为2个小时）体内血糖反应水平的百分比值，反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指数定为100。,吴坤.营养与食品卫生学.人民卫生出版社:155.,不同GI饮食对餐后血糖的影响,碳水化合物,55,70,低GI食物,中GI食物,高GI食物,餐后血糖,时间,时间,低GI饮食,高GI饮食,2007年中国居民膳食指南,餐后血糖,研究表明，酒精摄入量与2型糖尿病、冠心病等的发生显著相关，因此不鼓励患者饮酒，若饮酒最好先咨询医生或营养师，每周不超过两次，且应把饮酒量计算入总能量范围内每日不超过1-2份标准量（啤酒285ml，清啤375ml，红酒100ml，白酒30ml，各含酒精10g）酒精可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖,酒精,膳食纤维,美国防癌协会推荐标准：每人每天膳食纤维日摄入量为：3040g,欧洲共同体食品科学委员会推荐标准：每人每天膳食纤维日摄入量为：30g,膳食纤维的生理功能：增加粪便的体积，软化粪便，刺激结肠内的发酵，降低血中总胆固醇和（或）低密度胆固醇的水平，降低餐后血糖和/或胰岛素的水平。食品法典委员会2004年第26届会议,尚无明确的证据表明，本身无维生素缺乏的糖尿病患者大量补充维生素会产生代谢的益处不建议常规大量补充抗氧化维生素，例如维生素E、维生素C和胡萝卜素，因为缺乏证据证明这种措施的有效性，而且还需顾虑其长期安全性维生素B1及B12常用于糖尿病神经病变，尤其是痛性神经病变的治疗,维生素,随机对照研究表明，T2DM患者补充多种维生素和矿物质一年，显著降低感染发生率,维生素,感染发生率（%）,降低76%,BarringerTA,etal.AnnInternMed.2003;138(5):365-71.,糖尿病人群中需接受手术的比例,糖尿病人群,血糖进一步升高低血糖反应易引起严重的心脑血管并发症低血压及休克肾功能损害加重感染内脏吻合（或缝合）瘘及手术切口裂开,糖尿病患者围手术期的主要问题,胰岛素强化控制血糖的益处,Continuousinsulininfusionreducesmortalityinpatientswithdiabetesundergoingcoronaryarterybypassgrafting.JThoracCardiovascSurg,2003;125:10071021Continuousinsulininfusionreducesinfectiouscomplicationsindiabeticsfollowingcoronarysurgery.JCardSurg,2005;20:403-407Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed,2001;345:1359-67Effectofanintensiveglucosemanagementprotocolonthemortalityofcriticallyilladultpatients.MayoClinProc,2004;79:9921000,避免术中低血糖降低术后高血糖供给能量减少应激,糖尿病围手术期的治疗原则,糖尿病患者术前的血糖要求,术前血糖浓度强调个体化择期手术一般在6.110mmol/L范围内为宜急诊手术宜控制在14mmol/L以下眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,糖尿病手术患者降糖方案治疗方案不变,对象单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好（FBS8mmol/L，HbA1c7.2%）无明显并发症手术时间小于1小时、局麻、不需禁食方法手术日停原有的口服降糖药术中避免静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和进食后再恢复原治疗,糖尿病手术患者降糖方案胰岛素应用,1型糖尿病正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病血糖控制不良需禁食手术超过1小时椎管内麻醉或全麻中大型手术需要进行急诊手术的所有糖尿病患者,合适降糖措施的选择,以前已经使用胰岛素者，应继续应用（短效或者中效胰岛素）。手术较大或较为精细者，尤其是血糖控制不够理想者，原则上都要改用短效胰岛素治疗。由口服药物改为胰岛素的时间最好在术前3天。条件允许，可考虑使用胰岛素泵治疗，超短效胰岛素是最适宜的泵用胰岛素制剂。,合适降糖措施的选择,威胁生命的急症需立即进行手术者：术前短暂的准备时间采用静脉滴注胰岛素其他类型的手术者：尽量使用胰岛素治疗,ICU应用短效胰岛素原则初始治疗,ICU应用短效胰岛素原则血糖监测,对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次，若连续34次血糖值在4.16.1mmol/L之间，改为每4小时一次对有经胃肠内营养或者持续胃肠外营养，血糖检测应以每2小时一次为宜，待血糖连续34次维持在4.77.7mmol/L之间，改为每4小时一次,最佳目标血糖水平,Inthislarge,international,randomizedtrial,wefoundthatintensiveglucosecontrolincreasedmortalityamongadultsintheICU:abloodglucosetargetof180mg(10.0mmolorlessperliter)orlessperdeciliterresultedinlowermortalitythandidatargetof81to108mgperdeciliter(4.5to6.0mmolperliter).这次大样本国际随机实验显示：在ICU患者强化胰岛素治疗增加死亡率，与4.5-6mmol/dl的目标血糖水平相比