外科学总论麻醉课件

外科学总论麻醉,1,Anesthesia,外科学总论麻醉,2,第一节绪论（Introduction）,基本概念,外科学总论麻醉,3,目的要求,1、掌握麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉期生理变化监测和麻醉后管理。2、掌握麻醉的分类，了解全麻的基本理论和常用全麻药的药理学特性；熟悉全麻的常用方法，掌握全麻期间常见并发症及处理。3、掌握气管插管的适应症。4、掌握常用局麻药的使用剂量和应用范围，局麻药过敏、毒性反应的常见原因、临床表现、预防和处理；掌握常用的局麻方法。5、掌握蛛网膜下腔及硬膜外腔麻醉的适应症及禁忌症、常见并发症的预防及处理。6、熟悉癌症疼痛治疗的常用方法、掌握术后镇痛方法。,外科学总论麻醉,4,麻醉（Anesthesia）运用药物或其他方法使人体局部或全身暂时失去感觉镇痛（Analgesia）运用药物或其他方法使病人减轻或消除疼痛麻醉学（Anesthesiology）是一门研究临床麻醉、生命机能调控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学,外科学总论麻醉,5,临床麻醉,麻醉学,重症监测治疗,疼痛诊疗,急救医学,外科学总论麻醉,6,19世纪中叶以前解决手术疼痛的办法,冷冻；转移注意力；放血和休克；棒击；酒精中毒；按压外周神经和血管；中药和针灸；,外科学总论麻醉,7,A.“上臂手术”:分散注意力(1205年),B.酒精麻醉(中世纪),外科学总论麻醉,8,外科学总论麻醉,9,外科学总论麻醉,10,后汉书华佗传公元200年华佗（“麻沸散”）,外科学总论麻醉,11,1842年3月30日：CrawfordW.Long家庭医师在美国Jefferson,Georgia为JamesM.Venable吸入乙醚切除颈部的包块，但当时没有发表。,现代麻醉学的发展,外科学总论麻醉,12,1846年10月16日Boston牙医Morton在麻省总医院成功地实施了乙醚，是外科历史上的里程碑，标志着现代麻醉学的诞生。作者：RobertHinckley，1882年,WilliamT.G.Morton(1819-1868),外科学总论麻醉,13,1853年英国产科医生Dr.JamesY.Simpson开始应用氯仿麻醉，为维多利亚女皇助产（可能是目前所说的无疼分娩）生下王子。,外科学总论麻醉,14,氧化亚氮（笑气）在1772年已制成，1799年有人描述了其麻醉性能，真正运用是1844年。20世纪30年代以前，吸入麻醉发展缓慢，至1972年安氟醚的问世，掀开了吸入麻醉新的一页。,外科学总论麻醉,15,1884年Koller用Cocaine用作局麻，1885年开始硬脊膜外麻醉。1920年开始运用气管内插管技术-是现代麻醉标志性技术。1942年箭毒作为肌松药物用于临床麻醉，解决了肌肉松弛问题。1943年合成了利多卡因，这是继1905年普鲁卡因后的又一发展。,外科学总论麻醉,16,上一世纪五十年代，心内直视手术开始起步与发展。上一世纪八九十年代，麻醉学有突飞猛进的发展，麻醉药物、麻醉技术、麻醉设备与监测手段更具现代化。目前，麻醉工作者已由本科、硕士生、博士生担任。二级以上医院已有独立完整的麻醉科。,外科学总论麻醉,17,现代麻醉的场景,外科学总论麻醉,18,安全,外科学总论麻醉,19,局部浸润麻醉,临床麻醉方法分类,外科学总论麻醉,20,麻醉实施应遵循的原则1.安全-是首要问题，不能因“治病”而“丢命”。“安全”依赖于最基本的两条：,外科学总论麻醉,21,第一是“物”因素-具备循环呼吸骤停抢救的基本设备和物品，包括氧气、麻醉机、气管插管用具、吸引器、心电监护仪、除颤仪、常用急救药品等。第二是“人”因素-麻醉者应熟练掌握麻醉的基本理论，基础知识和操作技能；有基本的心肺脑复苏概念及操作技能；对患者术前基本情况能做出客观评价。,外科学总论麻醉,22,第二节麻醉前准备和麻醉前用药PreanestheticPreparationandMedication,外科学总论麻醉,23,术前访视内容个人史过去史治疗用药史外科疾病史以往麻醉手术史今次手术情况内科疾病史体格检查实验室检查,外科学总论麻醉,24,一、麻醉前的病情评估：ASA(AmericanSocietyofAnesthesiologists)分级与手术风险的关系。,外科学总论麻醉,25,二、麻醉前准备事项,一）、纠正或改变病理生理状况：贫血（使血红蛋白达到80g/L以上。使血清白蛋白达到30g/L以上）、容量不足、脱水、电解质酸碱平衡失调；心衰；肺部感染（停止吸烟至少两周，应用有效抗生素治疗3-5天）；高血压（SBP180mmHg,DBP100mmHg较安全）；糖尿病（不高于8.3mmol/L,尿糖低于+，尿酮体阴性）等。,外科学总论麻醉,26,二、麻醉前准备事项,二）、心理方面的准备：术前访视，请心理学专家会诊三）、胃肠道的准备：成人禁食8-12h，禁饮4h；小儿禁食4-8h，禁水2-3h。急诊手术按饱胃处理。,外科学总论麻醉,27,二、麻醉前准备事项,四）、麻醉设备、用具及药品的准备,全能麻醉机,麻醉车,外科学总论麻醉,28,三、麻醉前用药,(一)、麻醉前用药的目的1、镇静：安定，苯巴比妥，咪达唑仑2、提高病人的痛阈和镇痛：吗啡，度冷丁3、抑制腺体分泌：抗胆碱药如阿托品、东莨菪碱4、消除因手术或麻醉引起的不良反射：阿托品,外科学总论麻醉,29,（二）、药物选择：,（1）全麻病人：镇静药、镇痛药抗胆碱药。（2）椎管内麻醉：镇静药抗胆碱药。（3）准备选用异丙酚或硫喷妥钠全麻者应使用足量的阿托品。（4）冠心病和高血压病人的镇静药用量可适当增加。心瓣膜病、心功较差的患者麻醉前用药应减量。抗胆碱药以东莨菪碱为宜；,外科学总论麻醉,30,（5）一般状况差、年老体弱、恶病质和甲低者术前用药应减量。（6）年轻体壮或甲亢患者，术前用药应增加，甲亢或发热患者禁用抗胆碱药。（7）术前用药一般于术前30-60分钟肌注，术前一天晚上睡前口服镇静催眠药。,外科学总论麻醉,31,（三）、常用药物,（1）安定镇静药：具有镇静、催眠、抗焦虑及抗惊厥作用，对局麻药的毒性反应也有一定的防治作用。地西泮：5-10mg肌注。咪达唑仑：肌注0.4-0.08mg/kg。,外科学总论麻醉,32,（三）、常用药物,(2)催眠药：具有镇静、催眠、抗惊厥作用，苯巴比妥：肌注0.1-0.2g,外科学总论麻醉,33,（三）、常用药物,（3）镇痛药：具有镇痛及镇静作用，与全麻药有协同作，减少麻醉药用量。椎管内麻醉时作为辅助用药，能减轻内脏牵拉反应。吗啡：肌注0.1mg/kg；度冷定（哌替定）：肌注1mg/kg,外科学总论麻醉,34,（三）、常用药物,（4）抗胆碱药：阻断M胆碱能受体，抑制腺体分泌，解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋对心脏的抑制作用。阿托品：0.01-0.02mg/kg肌注。东莨菪碱：0.2mg-0.6mg肌注。,外科学总论麻醉,35,第三节全身麻醉（GeneralAnesthesia）,概念全身麻醉：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入体内，产生CNS的抑制，临床表现为神志消失，全身痛觉丧失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。,外科学总论麻醉,36,一、全身麻醉药,（一）、吸入麻醉药Inhaledanesthesia：麻醉药经呼吸道吸入体内，产生全身麻醉作用，称为吸入麻醉。Inhaledanesthetics：经呼吸道吸入体内产生全身麻醉的药物称为吸入麻醉药。,外科学总论麻醉,37,吸入麻醉药分类（Classification),1）挥发性吸入麻醉药：烃基醚：乙醚、双乙烯醚、乙基乙烯醚卤代烃基醚：甲氧氟烷、安氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷等。卤烃：氟烷、三氯乙烯、氯仿等。2）气体吸入麻醉药：氧化亚氮、乙烯、环丙烷。,外科学总论麻醉,38,1.理化性质与麻醉性能：分配系数(partitioncoefficient）,是指在一定大气压和温度条件下，麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度比。油/气分配系数的大小则反应吸入麻醉药的强度大小。血/气分配系数则反应吸入麻醉药可控性的好坏。,Cg,Cb,blood,gas,外科学总论麻醉,39,MAC与其油/气分配系数呈负相关,外科学总论麻醉,40,MinimumAlveolarConcentration：指在一个大气压下，某种吸入麻醉药与纯氧同时吸入时，能使一半的病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。MAC是吸入麻醉药比较的效价指标。,最低肺泡有效浓度（MAC),外科学总论麻醉,41,不同吸入麻醉药在不同组织中的溶解度即分配系数,2.3,30,55,52,36,61,62,49,脂肪/血,1.4,19,53.9,94,98.5,825,224,65,油/气,0.46,0.42,0.63,1.4,1.91,13,2.3,12.1,血/气,105,7.25,1.71,1.15,1.68,0.16,0.77,1.92,MAC(%),氧化亚氮,地氟烷,七氟烷,异氟烷,安氟烷,甲氧氟烷,氟烷,乙醚,外科学总论麻醉,42,吸入麻醉药在机体内外间的转运,第三节,外科学总论麻醉,43,2.影响肺泡药物浓度的因素,通气效应浓度效应（FI）心输出量（CO）血/气分配系数（）麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（FA-V),外科学总论麻醉,44,3.代谢和毒素,主要代谢场所是肝，细胞色素P450是重要的药物氧化代谢酶，能加速药物的氧化代谢过程。衡量药物的毒性涉及到其代谢率，代谢中间产物及最终产物的毒性。,外科学总论麻醉,45,吸入麻醉药的理化性质,外科学总论麻醉,46,外科学总论麻醉,47,4.常用吸入麻醉药的优缺点,乙醚：安全性高、作用完善，但易燃易爆、污染环境。氟烷：麻醉效能强、气味香适合于小儿诱导，但心肌抑制强，与肾上腺合用可致心率失常，反复使用者可致肝损害。甲氧氟烷：麻醉效能强，但血/气分配系数大，诱导慢，可控性差，代谢产物肾脏毒性。七氟醚：血/气分配系数小，麻醉后清醒迅速，清醒时间成人平均为10分钟。小儿为8.6分钟。气味香适合于小儿诱导，但化学性质不稳定，遇硷石灰易分解，价格昂贵。,外科学总论麻醉,48,吸入麻醉药的优缺点,地氟醚：血/气分配系数小，诱导快，几乎全部由肺排出，其体内代谢率极低，因而其肝、肾毒性很低,但沸点低，需特殊挥发罐，价格昂贵，应用受限。安氟醚、异氟醚：血/气分配系数小，诱导快，代谢少，对肝肾影响小，应用广泛。氧化亚氮：血/气分配系数小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，影响VB12的利用.,外科学总论麻醉,49,静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物，称为静脉麻醉药（intravenousanesthetics）。其优点为诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染。,（二）、常用静脉麻醉药,外科学总论麻醉,50,1、硫喷妥钠（sodiumpentothal）超短效巴比妥类静脉全麻药作用机制：增强GABA的抑制作用，影响突触传导，抑制网状结构的上行激活系统。麻醉诱导:（5mg/kg）麻醉维持：每次50-100mg、少用。抗惊厥：脑保护：30-40mg。,外科学总论麻醉,51,强碱性（pH10-11），不易与酸性药物混合，常用浓度为2.5%；静脉注射后，首先到达血管丰富的脑组织，继而分布到肝肾等脏器，并逐渐移行于脂肪组织内积存。可降低脑代谢率及氧耗量，降低脑血流和颅内压。是颅脑手术麻醉时的主要药物。对呼吸中枢有选择性抑制作用；有呼吸道阻塞或呼吸困难者禁忌应用。有抑制交感神经而兴奋副交感神经的作用，可激发喉痉挛或支气管痉挛；是良好的抗惊厥药；皮下注射可引起组织坏死，动脉内注射可引起动脉痉挛、剧痛及远端肢体坏死。,外科学总论麻醉,52,2、氯胺酮（ketamine):是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药。作用机制：选择性抑制大脑联络径路和丘脑新皮质系统，兴奋边缘系统。分离麻醉静脉1-2mg/kg,肌注5-8mg/kg。主要用于各种体表短小手术、烧伤清创、麻醉诱导、静脉复合麻醉、小儿麻醉，亦可用于小儿镇静与疼痛治疗。,外科学总论麻醉,53,意识与感觉的分离现象，称为分离麻醉(dissociativeanesthesia)镇痛作用显著。心血管系统有明显的兴奋表现；眼外肌张力增加，眼内压增加；下颌不松，舌不后坠，能保持呼吸通畅；呼吸可有短暂的抑制；高血压、心功能不全、休克病人以及颅内压、眼内压增高的病人忌用；肺动脉高压病人禁忌使用；颅内压增加者不宜应用；唾液分泌分泌和泪水常显著增多；适用于烧伤换药和各种浅表手术，特别适合于小儿麻醉。可引起一过性呼吸暂停，幻觉、恶梦及精神症状、复视。,外科学总论麻醉,54,3、依托咪酯（etomidate）：短效催眠药，无镇痛作用。常用量：0.150.3mg/kg对循环系统几乎无不良影响适用于年老体弱和危重病人的麻醉。常选择用来作为有心脏疾病病人的麻醉诱导。对呼吸无明显抑制。副作用：约有43%病人诉述发生肌震颤和局部注射处静脉疼痛。肌阵挛；抑制肾上腺皮质功能,外科学总论麻醉,55,4、咪达唑仑(midazolam):唯一的水溶性苯二氮卓类药物，起效快，半衰期短。药理作用：剂量相关的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、降低肌张力；具有顺行性遗忘作用。常用量：0.1-0.4mg/kg。应用广，无明显禁忌证。常主张小剂量，特别注意对呼吸的影响。,外科学总论麻醉,56,5、丙泊酚(propofol)是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积，为其它静脉麻醉药无法比拟。现应用甚广。主要作用为镇静、催眠、几乎无镇痛作用。静脉注射诱导剂量2mg/kg，达麻醉时的血药浓度为2-5g/ml，血药浓度在1.5g/ml以下转为苏醒。可用于顽固性失眠的治疗。可能的担忧：滥用、成瘾。,外科学总论麻醉,57,外科学总论麻醉,58,外科学总论麻醉,59,外科学总论麻醉,60,外科学总论麻醉,61,常用静脉麻醉药的比较,外科学总论麻醉,62,（三）、肌肉松弛药,1.肌松药的作用机制和分类（1）去极化肌松药特点：a.使突触后膜呈持续去极化状态；b.首次用药在肌松出现前，有肌纤维成串收缩，是肌纤维不协调收缩的结果；c.胆碱酯酶抑制剂不能拮抗其效果d.反复用药有脱敏感现象（相阻滞）代表药：琥珀胆碱（succinylcholine,scoline)(案例美国护士杀婴儿案）,外科学总论麻醉,63,在肌开始松弛前，常有肌震颤；新斯的明不能产生拮抗作用；下列情况作用时间可能延长：肝功能不全、营养不良、恶病质、严重贫血、血浆胆碱酯酶先天异常下列情况应减量使用：放射线照射；与普鲁卡因合用；琥珀胆碱可引起极短暂的血钾增高。大面积烧伤、严重创伤、尿毒症、破伤风、截瘫以及神经肌肉疾患的病人，可能引起心律失常，甚至导致心跳骤停。眼内压剧升；青光眼禁用琥珀胆碱或氨酰胆碱,外科学总论麻醉,64,（2）.非去极化肌松药竞争性拮抗：占据突触后膜受体；神经兴奋时突触前膜释放Ach不减少；肌松前无震颤；抗胆碱酯酶药阻滞阿曲库铵：无解迷走、轻度组胺释放、霍夫曼降解、小部分被胆碱酯酶降解，适于严重肝肾功能障碍病人泮库溴铵：中度兴奋心血管、解迷走，无组胺释放，经肾排泄，部分经胆汁排泄维库溴铵：无心血管兴奋作用，肝脏代谢，肾脏对药物排泄影响不大9,外科学总论麻醉,65,2.常用肌松药,外科学总论麻醉,66,应用肌松药的注意事项,应进行辅助或机控呼吸应合用镇静、镇痛药，不得单独应用。严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压者禁用司可林。吸入麻醉药可增强肌松作用，低温使其作用延长。有神经肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松药非去极化肌松药的组胺释放作用。哮喘、过敏者慎用。,外科学总论麻醉,67,吗啡（morphine):镇静、镇痛；呼吸抑制、欣快感。5-10mg皮下或肌内注射。哌替啶（pethidine)镇痛、安眠、解痉；呼吸抑制、欣快感。1mg/kg肌内注射。芬太尼(fentanyl):其独特的优点：镇痛作用强、应用广，可大剂量用于心脏手术（10-50g/kg）。注意：减慢心率、肌肉僵硬、与剂量相关的呼吸抑制。瑞芬太尼(remifentanil):超短效镇痛药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于TCI把控输注，（0.025-1.0g/kg/min）。,（四）、麻醉性镇痛药,外科学总论麻醉,68,二、麻醉机的基本结构和应用,气源挥发罐呼吸环路系统开放式半开放式或半紧闭式紧闭式麻醉呼吸器,外科学总论麻醉,69,第三节,外科学总论麻醉,70,三、气管内插管术,气管内插管（endotrachealintubation)是将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。是麻醉医师必须熟练掌握的基本操作技能。目的：麻醉期间保持病从呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，及时吸出气管内分泌物或血液。进行有效的人工或机械通气，防止病人缺氧和二氧化碳积蓄；便于吸入全身麻醉药的应用。另外，麻醉医师可远离手术区，而不影响麻醉和手术的进行，适用于颅脑、颌面、五官和颈部手术；,外科学总论麻醉,71,三、气管插管术(intubation),适应症：保持呼吸道通畅人工或机械通气吸入麻醉呼吸骤停的抢救,外科学总论麻醉,72,气管插管用具之一,喉镜分类弯镜（macintosh）直镜（miller）5岁以下的儿童选用直镜,外科学总论麻醉,73,气管插管用具之一,气管导管导管的准备：选择合适的导管；检查导管气囊，并润滑导管。,外科学总论麻醉,74,双腔气管导管示意图,外科学总论麻醉,75,（一）、经口腔眀视插管：示意图,外科学总论麻醉,76,经口腔明视插管术的步骤,先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手将下颌向前、向上托起，必要时可以右手自右口角处将口腔打开，其法是右手拇指对着下齿列，以一旋转力量启开口腔。,外科学总论麻醉,77,经口腔明视插管术的步骤,左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进，显露悬雍垂，这时，以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。,外科学总论麻醉,78,经口腔明视插管术的步骤,外科学总论麻醉,79,经口腔明视插管术的步骤,外科学总论麻醉,80,经口腔明视插管术的步骤,外科学总论麻醉,81,外科学总论麻醉,82,左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。,经口腔明视插管术的步骤,外科学总论麻醉,83,右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管。导管的弯度不佳，致前端难以接近声门时，则可借助管芯；于导管进入声门后再将管芯退出。,经口腔明视插管术的步骤,外科学总论麻醉,84,外科学总论麻醉,85,外科学总论麻醉,86,外科学总论麻醉,87,（一）、经口腔眀视插管：模型练习,外科学总论麻醉,88,（一）经口腔眀视插管：实际操作,外科学总论麻醉,89,Difficultairway,3%18%,外科学总论麻醉,90,（二）经鼻腔盲探插管,注意事项：收缩鼻腔粘膜血管作鼻腔表面麻醉保留自主呼吸：据呼出气流判断导管口位置。,外科学总论麻醉,91,（三）口鼻结合的气管插管法,外科学总论麻醉,92,（四）纤支镜气管插管法,外科学总论麻醉,93,（五）判断导管在气管内的方法,按压胸部导管口有气流人工通气时，双侧胸廓起伏对称，听诊双肺呼吸音清晰。导管呼气时可见白雾。呼末PETCO2曲线。,外科学总论麻醉,94,（六）气管内插管的并发症,损伤：牙齿、粘膜损伤浅麻醉下的心血管反应气管导管本身引起的并发症气管导管插入过深、过浅引起的并发症最严重的并发症：误入食管,外科学总论麻醉,95,四、全身麻醉的实施,全麻四要素镇静镇痛肌松拮抗应激反应,外科学总论麻醉,96,（一）全身麻醉的诱导,1.吸入诱导：开放点滴；面罩吸入法:浓度渐增法、高浓度吸入法；一口气法。,外科学总论麻醉,97,（一）全身麻醉的诱导,2.静脉诱导：什么是经典的快速诱导？药物：硫喷妥钠司可林具体步骤：静推硫喷妥钠，病人意识消失之后按压环状软骨以压闭食道入口，立即静推司可林，肌颤消失后即插管，套囊充气，再给予其它静脉麻醉药，机控呼吸。整个诱导过程中不准挤压呼吸囊。硫喷妥钠可被氯胺酮、丙泊酚、依托咪脂、乳化吸入麻醉药代替。,外科学总论麻醉,98,（二）全麻的维持,目的：合理使用麻醉药物，维持一定的麻醉深度，保证病人生命安全，满足手术需要。维持方法：全凭静脉麻醉（totalintravenousanesthesia,TIVA)吸入麻醉维持静吸复合麻醉维持,外科学总论麻醉,99,全麻维持期间应注意的问题,镇静、镇痛、肌松药的合理选择密切配合手术进程加强气道管理防止苏醒延迟及时处理术中可能出现的问题,外科学总论麻醉,100,（三）麻醉深度的判断,乙醚麻醉深度分期：第一期（镇痛期）：从诱导开始到意识消失。第二期（兴奋期）：大脑皮层受抑制，皮层下中枢失去控制。此期禁止任何手术。第三期（手术麻醉期）：皮层下中枢受抑制（4级）。第四期（延髓麻醉期）：深麻醉期，循环严重抑制。绝对避免,外科学总论麻醉,101,临床麻醉深度应综合判断：血压、心率变化、汗腺和泪腺分泌情况、吞咽反射、体动等麻醉深度监测：BIS(bispectralindex)：AEP(auditoryevokedpotential).10060清醒；6040意识逐渐消失；4030适宜的麻醉深度；30以下较深麻醉,（三）麻醉深度的判断,外科学总论麻醉,102,通用临床麻醉深度判断标准,外科学总论麻醉,103,（四）全麻并发症及处理,（1）反流误吸(countercurrent;aspiration)（2）呼吸道梗阻(airwayobstruction)上呼吸道梗阻：机械性梗阻，舌后坠、分泌物阻塞、喉头水肿等下呼吸道梗阻：气管异物、分泌物、支气管痉挛等,外科学总论麻醉,104,五、全身麻醉的并发症及其处理,反流与误吸呼吸道梗阻通气量不足（hypoventilation）低氧血症低血压高血压心律失常高热、抽搐和惊厥,外科学总论麻醉,105,反流与误吸,原因：病人意识消失、贲门松弛、吞咽及咳嗽反射丧失。时机：麻醉诱导后气管插管前和苏醒期拔除导管后极易发生。产科病人、饱胃、上消化道出血及肠梗阻病人易发生。预防：择期手术术前必须严格禁食禁饮。处理：饱胃病人：麻醉方式选择、保持清醒和反射、催吐或置胃管、抗吐抗酸、清醒气管插管或拔管发生呕吐：头低位并偏向一侧，使呕吐物易引出口腔。清除口、鼻腔内呕吐物。必要时行气管内灌洗。后果：急性呼吸道梗阻（窒息）、吸入性肺炎（误吸综合征）,外科学总论麻醉,106,反流与误吸,误吸入大量胃内容物的死亡率可高达70%。肺损伤的程度与胃液量和pH相关，吸入量越大，pH越低，肺损伤越重。主要措施：减少胃内容物的滞留，促进胃排空，降低胃液的pH，降低胃内压，加强对呼吸道的保护。,外科学总论麻醉,107,呼吸道梗阻,分类：以声门为界分为：上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻上呼吸道梗阻：临床表现：吸气性呼吸困难（鼻翼扇动、三凹征）最常见原因：舌后坠、咽喉部积存分泌物处理：口咽（鼻咽）通气道、吸引分泌物、最惊险：喉水肿、喉痉挛处理：除去诱因（浅麻醉、缺氧或局部刺激）、加压给氧紧急气管插管（需肌松药）、环甲膜穿刺置管或气管切开。下呼吸道梗阻：临床表现：呼气性呼吸困难原因：气管、支气管内有分泌物，或支气管痉挛处理：吸净分泌物、解痉,外科学总论麻醉,108,鼻咽通气道,口咽通气道,面罩,第三节,外科学总论麻醉,109,口咽通气道,舌后坠,第三节,外科学总论麻醉,110,通气量不足（hypoventilation）,主要是呼吸抑制主要表现为CO2潴留或(和)低氧血症。,第六节,外科学总论麻醉,111,低氧血症,吸空气时，SpO290%，PaO260mmHg或吸纯氧时PaO290mmHg即可诊断为低氧血症。常见原因：麻醉机的故障、氧气供应不足可引起吸入氧浓度过低，气管导管插入一侧支气管或脱出以及呼吸道梗阻。弥散性缺氧肺不张误吸肺水肿,外科学总论麻醉,112,低血压(hypotension),麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg者应及时处理。临床表现为少尿或代谢性酸中毒。最常见原因：麻醉过深、缺氧、术中失血过多、迷走神经反射。其他：过敏反应、心肌收缩功能障碍。处理：减浅麻醉、排除缺氧、维持循环功能正常。必要时使用阿托品、麻黄素或其他血管活性药。,外科学总论麻醉,113,高血压(hypertension),舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%。常见原因：最常见原因：麻醉过浅、通气不足（早期）其他：原发性高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症与并存疾病有关；与手术、麻醉操作有关；通气不足引起CO2蓄积；药物所致血压升高，如氯胺酮。,外科学总论麻醉,114,心律失常(arrhythmia),心动过速：麻醉过浅、低血容、贫血及缺氧心动过缓：手术牵拉内脏（胆囊）或眼心反射偶发房性早搏、室性早搏对血流动力学影响不明显，无需特殊处理。室性早搏为多源性、频发戒伴有R-on-T现象，应积极治疗。,外科学总论麻醉,115,高热、抽搐和惊厥,机体中心体温高于38。最易见于小儿，特别是婴幼儿。可引起抽搐和惊厥。处理：吸氧、物理降温（重点头部）。警惕恶性高热。恶性高热表现为持续肌肉收缩，PaCO2迅速升高，体温急剧上升(每5分钟升1)，可超过42，死亡率很高。最容易诱发恶性高热的药物是琥珀胆碱和氟烷，欧美国家的发病率稍高，而国人极其罕见。,外科学总论麻醉,116,低温(hypothemia),机体中心体温高于36。临床常见。原因：体温调节中枢抑制、体表、体腔、手术野和呼吸道散热、输入大量库血和液体。影响：凝血功能障碍、药物代谢缓慢、苏醒延迟。麻醉苏醒期寒战、增加机体耗氧量和心肌负荷。低于32常见心律失常、心肌收缩力抑制、血压下降。低于28极易发生心室纤颤。预防：保（变）温毯、液体加温、吸入气加温保温、,外科学总论麻醉,117,麻醉苏醒延迟：定义：全身麻醉后超过2小时意识仍不恢复，排除昏迷。常见原因：麻醉药物过量、低温、肝肾功能障碍、低氧血症、严重水、电解质紊乱或糖代谢异常。处理：维持呼吸循环功能正常的基础上，对症处理。昏迷：定义：大脑皮质发生了弥漫性缺氧或一些中枢神经系统的关键区域局灶性缺氧。处理：维持呼吸循环功能正常的基础上，查明原因对症处理，等待恢复。明确中枢神经系统遭受缺氧损害后，尽早选择性头部低温。脑死亡：定义：各种原因导致中枢神经系统的生命中枢死亡。基本临床表现：意识、自主呼吸和反射弧经过脑干的深反射均消失。,中枢神经系统并发症,第六节,外科学总论麻醉,118,全身麻醉的主要优缺点,第七节,外科学总论麻醉,119,第四节局部麻醉,LocalAnesthesia局部麻醉也称部位麻醉，是指在病人神志清醒的状态下，局麻药应用于身体局部，使机体某一部分的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经传导保留完整或同时有程度不等的被阻滞状态。,外科学总论麻醉,120,一、局麻药药理,（一）、局麻药分类：A、酯类：普鲁卡因、丁卡因，易过敏。B、酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗派卡因，不易过敏。,外科学总论麻醉,121,一、局麻药药理,（二）、理化特性：与麻醉性能有关A、解离常数（pKa）：pKa值愈大，非离子部分愈小，局麻药不易透过组织，弥散性能差，起效时间延长。B、脂溶性：脂溶性逾高，麻醉效能愈强。布比和丁卡因脂溶性高，利多中等，普鲁卡因最低。罗派略低于布比。C、蛋白结合率：游离部分起作用，结合部分暂时失去活性，结合率高者，作用时间长。,外科学总论麻醉,122,（三）、吸收、分布及代谢,1、吸收：与药物剂量、注药部位、局麻药性能及血管收缩药有关。2、分布：肺、心、脑、肾，再分布到肌肉、脂肪和皮肤，布比和罗哌蛋白结合率高不易通过胎盘。3、代谢：酯类经血浆假性胆碱酯酶水解，酰胺类被肝线粒体酶水解。少量以原型经肾排出。,外科学总论麻醉,123,（四）、局麻药的不良反应,1、毒性反应：常见原因：愈量，误入血管，注入血管丰富部位，高敏反应（hypersusceptibility).中毒表现：CNS和心血管系统，先兴奋后抑制，以抑制为主。,外科学总论麻醉,124,预防：,a.不超限量用药b.注药前先回吸有无回血c.根据具体病人的病情酌情减少用药量d.局麻药内加入肾上腺素，减缓吸收e.应用安定或巴比妥类药，提高毒性反应的阈值,外科学总论麻醉,125,治疗,a.立即停止用药，吸氧。b.轻度毒性反应时，静脉注射安定5-10mg。c.已发生抽搐时，硫喷妥钠1-2mg/kg。d.若抽搐不止也可静脉注射琥珀胆1mg/kg，但必须行气管插管，人工呼吸。e.如出现低血压可静注麻黄碱，心率慢可静注阿托品。f.一旦发生心跳停止，应立即进行心肺脑复苏。,外科学总论麻醉,126,2、过敏反应：要与肾上腺素反应相区别肾上腺素反应:表现为面色苍白、烦躁不安、心悸、气短、恶心呕吐、血压增高。,外科学总论麻醉,127,（五）、常用局麻药,外科学总论麻醉,128,二、局麻方法,1、表面麻醉：topicalanesthesia，将渗透作用强的局麻药与局部粘膜接触，使其透过粘膜而阻滞浅表神经末梢所产生的无痛状态，称之为表面麻醉。常用于下列手术：1、眼科手术2、鼻腔手术3、咽喉、气管及支气管表面麻醉4、环甲膜穿刺5、尿道检查。,外科学总论麻醉,129,表面麻醉,粘膜,神经末梢,局麻药,外科学总论麻醉,130,眼部表面麻醉,外科学总论麻醉,131,外科学总论麻醉,132,和利多卡因,外科学总论麻醉,133,2、局部浸润麻醉：localinfiltrationanesthesia,定义：沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢。适应症：体表手术、内镜手术、介入性检查。注意事项：1、逐层浸润，肌膜、腹膜下、骨膜处药量大，肌肉药量少。2、改变穿刺针方向时，应退针至皮下。3、注药前必须抽吸，注药不得超过极限量。4、感染及肿瘤部位不宜用局部浸润麻醉。,外科学总论麻醉,134,局部浸润麻醉,外科学总论麻醉,135,局部浸润麻醉,外科学总论麻醉,136,3、区域阻滞fieldblock,定义:围绕手术区，在其四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉。主要优点：避免穿刺病理组织，适合门诊小手术。,外科学总论麻醉,137,区域阻滞,外科学总论麻醉,138,区域阻滞,外科学总论麻醉,139,4、神经阻滞nerveblock,（一）颈神经丛阻滞由C1-4脊神经前支组成。颈浅丛：胸锁乳突肌后缘中点进针至皮下。颈深丛：C4一针法阻滞。,外科学总论麻醉,140,神经及神经丛阻滞,外科学总论麻醉,141,颈神经丛阻滞并发症,（1）高位硬膜外阻滞或全脊麻（2）局麻药毒性反应（3）膈神经阻滞（4）喉返神经阻滞（5）Hornerssyndrome:颈交感神经阻滞后出现同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、眼结膜充血、鼻塞、面微红无汗等症状，短期内可自行缓解。（6）椎动脉刺伤后出血，血肿形成。,外科学总论麻醉,142,（二）臂神经丛阻滞brachialplexusblock,臂神经丛主要由C5-8及T1脊神经前支组成，可有C4及T2脊神经前支分出的小支参与。,外科学总论麻醉,143,臂丛阻滞入路,1、肌间沟法2、锁骨上法3、腋路法,外科学总论麻醉,144,外科学总论麻醉,145,臂丛：锁骨上径路：易发生气胸、血胸肌间沟径路：优点：易掌握、剂量小效果好、不易引起气胸缺点和并发症：尺神经效果不理想、可能误入硬膜外腔和蛛网膜下腔、膈神经、喉返神经阻滞和霍纳综合征腋窝径路优点：易定位、并发症少、可间断连续阻,外科学总论麻醉,146,（三）肋间神经阻滞：阻滞点在肋骨角或腋后线处进行。,外科学总论麻醉,147,（四）指（趾）神经阻滞在指根部或掌骨间进行。,外科学总论麻醉,148,根据注药部位的不同分为：蛛网膜下腔阻滞（subarachnoidblock）硬膜外腔阻滞(epiduralblock)腰硬联合麻醉(combinedspinal-epiduralblock),第五节、椎管内麻醉,外科学总论麻醉,149,一、椎管内解剖,1、脊柱和椎体：脊椎由位于前方的椎体和后方的椎弓组成，中间为椎孔，所有椎孔连接成椎管。有四个生理弯曲。,外科学总论麻醉,150,椎体解剖图,外科学总论麻醉,151,3、脊髓三层被膜软膜（piamater）蛛网膜（arachnoidmater）硬膜（duralmater）,2、三条韧带(Ligaments)脊上韧带、脊间韧带、黄韧带,外科学总论麻醉,152,4、骶管：是硬膜外腔的一部分5、脊神经，31对：C8、T12、L5、S5、Co1注意：！穿刺层次：穿刺针经过皮肤，皮下组织、棘上韧带棘间韧带、黄韧带，即进入椎管内的硬膜外腔。如果经过硬脊膜和蛛网膜，即进入蛛网膜下腔。脊髓下端成人终止于L1锥体下缘或L2上缘儿童位置较低，新生儿在L3下缘。,外科学总论麻醉,153,二、椎管内麻醉机制及生理,脑脊液量：成人120-150ml，60-70ml于脑室，35-40ml于颅内蛛网膜下腔，25-35ml于脊椎蛛网膜下腔。PH7.4，比重1.003-1.009。平卧脑脊液压10cmH2O，侧卧7-17cmH2O，坐位20-30cmH2O。,外科学总论麻醉,154,（二）麻醉机理,腰麻机理：直接作用于脊神经根和脊髓表面硬膜外麻醉机理：椎旁阻滞经蛛网膜绒毛阻滞脊神经根、“延迟”的脊麻。,外科学总论麻醉,155,（三）麻醉平面,脊神经的体表分布,外科学总论麻醉,156,（四）椎管内麻醉对生理的影响,1.对呼吸系统的影响：取决于阻滞平面的高度，尤其运动神经被阻滞的范围。但只要膈神经（C3-5)未被阻滞，仍能保持基本肺通气量。,外科学总论麻醉,157,2.对循环的影响,外科学总论麻醉,158,3.对其他系统的影响：迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，发生恶心呕吐。肝肾功能可无明显影响。骶神经被阻滞易发生尿潴留。,外科学总论麻醉,159,三、蛛网膜下腔阻滞,1、定义蛛网膜下腔阻滞系把局麻药注入到蛛网膜下腔，使脊神经根、背根神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞，简称脊麻。,外科学总论麻醉,160,外科学总论麻醉,161,外科学总论麻醉,162,常用局麻药,外科学总论麻醉,163,2、局麻药阻滞顺序,血管舒缩神经纤维寒冷刺激温感消失慢痛快痛触觉消失运动麻痹压力感觉消失本体感觉消失。消退顺序与阻滞顺序相反。交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2-4节段，感觉消失平面比运动神经阻滞平面高1-4节段。,外科学总论麻醉,164,3、蛛网膜下腔阻滞的临床应用,A、适应证下腹部手术：阑尾、疝气；肛门及会阴部手术；盆腔手术：妇产、泌尿；下肢手术。B、禁忌证不能合作者；严重低血容量者；凝血功能障碍者；穿刺部位有感染者；中枢神经系统疾病（脊髓及脊神经根病变、颅内高压）；脊髓外伤或有严重腰背痛病史。腹内压明显增高者。,外科学总论麻醉,165,4、麻醉平面的调节,穿刺间隙病人体位注药速度药物比重,外科学总论麻醉,166,5、并发症,术中并发症：1）血压下降、心率减慢。血压下降先快速静脉输液200300ml，以扩充血容量。如无效，静脉注射麻黄素15mg,或肌注麻黄碱30mg。遇心动过缓可静脉注射阿托品0.3-0.5mg。2）呼吸抑制由麻醉平面过高、低血压、全脊髓麻醉等因素造成。症状为胸闷气短、咳嗽无力、说话费力、如全脊麻则呼吸停止。可吸氧、面罩下给氧辅助呼吸，气管内插管人工呼吸。,外科学总论麻醉,167,5、并发症,3）恶心呕吐a.低血压和呼吸抑制造成脑缺血缺氧而兴奋呕吐中枢、b.迷走神经亢进胃肠蠕动增加、b.牵拉腹腔内脏、处理：针对原因采取治疗措施。,外科学总论麻醉,168,术后并发症:1)头痛:主要由于低颅压引起。平卧对症处理。2)尿潴留:针刺穴位、热敷膀胱区、卡巴胆碱或导尿。3).化脓性脑脊膜炎：加强无菌操作可预防,外科学总论麻醉,169,4).腰麻后神经并发症：a.颅神经麻痹：给予维生素B，并采取对症处理。b.粘连性蛛网膜炎：严格的无菌操作和药物的正确使用可避免。c.马尾综合症：,外科学总论麻醉,170,6、腰麻的适应症和禁忌症,适应症2-3h以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。,禁忌症中枢神经系统疾患休克穿刺部位或附近有皮肤感染败血症脊柱畸形、外伤或结核急性心衰或冠心病发作小儿、精神病患者除非先基础麻醉，一般不用腰麻。,外科学总论麻醉,171,外科学总论麻醉,172,四、硬膜外麻醉,EpiduralAnesthesia,外科学总论麻醉,173,定义：将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外阻滞（一）、硬膜外穿刺术：穿刺针经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带到达硬膜外腔。有直入法、侧入法。方法：单次法、连续法,外科学总论麻醉,174,外科学总论麻醉,175,（二）、常用的局麻药和注药方法：1、常用局麻药：,外科学总论麻醉,176,（三）麻醉平面的调节,容量和浓度：质与量的关系注药速度：不可靠体位：关系不大身高：视情况而定年龄：20岁前药量与年龄成正相关，之后成负相关妊娠：硬膜外间隙有效容积减少动脉硬化：易引起广泛阻滞,外科学总论麻醉,177,（四）、硬膜外阻滞的临床应用,1、适应证和禁忌证适应症：最常用于横膈以下的各种腹部、盆腔、腰部和下肢的各种手术。不受手术时间限制。也可用于颈部、胸壁和上肢的手术，但麻醉操作和管理技术复杂，采用时要慎重。,外科学总论麻醉,178,禁忌症：基本同腰麻。凡穿刺点皮肤感染，凝血机制障碍，休克，脊柱结核或严重畸形，中枢神经系统疾患应为禁忌。老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量等病人应非常谨慎，使用时减少用药量，加强病人管理。,外科学总论麻醉,179,2、常用局麻药利多卡因：1-2%，最大量400mg丁卡因：0.25-0.33%，最大量60mg。布比卡因：0.5-0.75%，最大量200mg。罗派卡因：0.5-1%，最大量200mg。,外科学总论麻醉,180,（五）、应用局麻药的注意事项,加用肾上腺素问题浓度选择局麻药混用问题：短效与长效混合注药方法：试验剂量3-5ml、追加剂量为首剂的1/3-1/2,外科学总论麻醉,181,（六）、硬膜外穿刺术,1、体位与穿刺点的选择,外科学总论麻醉,182,五、硬膜外穿刺术,2、穿刺术：A、直入法B、侧入法3、硬膜外间隙的确定：阻力突然消失负压