2014年第25-27讲-泌尿系统笔记

第14章泌尿系统（32分）第一节尿液检查一血尿（一）概念1镜下血尿在高倍显微镜下检查红细胞3个高倍视野。2肉眼血尿出血量超过1ML/L（三）根据来源分为1非肾小球源性血尿肾盂肾炎，膀胱炎2肾小球源性血尿（红细胞经过肾小球滤过）红细胞有变形性50基底膜断裂常见于肾小球肾炎。即红细胞形态不一，大小不一，全程无痛。（四）几种疾病血尿特点无痛全程瘤，终末刺激核，疼痛血尿石。肾肿瘤无痛全程血尿肾结核终末血尿膀胱刺激征（包括尿痛、尿急、尿频）泌尿系结石活动后腰背痛和血尿相继出现二、蛋白尿（正常人为阴性，范围0150MG/D）（一）概念成人尿蛋白量超过150MGD称为蛋白尿。超过35GD称为大量蛋白尿。（肾病综合征）（二）分类一、生理性蛋白尿，尿内暂时出现蛋白尿功能性运动，体位性。二、肾小管性蛋白尿多见于间质性肾炎被他2微球蛋白。三、肾小球性蛋白尿最常见。肾小球的滤过膜有两个屏障，分别为损伤电荷屏障选择性的蛋白尿，尿里边以白蛋白为主选择皮肤白的。损伤分子屏障非选择性的蛋白尿，尿里边大分子蛋白IGG，C3为主糖尿病肾病。四、溢出性蛋白尿本周蛋白小分子蛋白，常见于多发性骨髓瘤；三管型尿正常人也有透明管型。12小时尿中超过5000个管型及为管型尿红细胞管型见于急性，急进性肾炎；白细胞肾盂肾炎；蜡型管型慢性肾炎，肾衰晚期；第二节肾小球疾病一概述（一）发病机制多数肾小球是免疫介导性炎症疾病（二）原发性肾小球疾病的临床与病理分类1原发性肾小球疾病的临床分类（1）急性肾小球肾炎。（2）急进性肾小球肾炎。（3）慢性肾小球肾炎。（4）隐匿性肾小球肾炎。（5）肾病综合征。肾小球疾病病理学分类标准（1）轻微病变性肾小球肾炎。（2）局灶性节段性病变。（3）弥漫性肾小球肾炎1）膜性肾病2）增生性肾炎系膜增生性肾小球肾炎。毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎。新月体性肾小球肾炎。急性肾小球肾炎急性弥漫性肾炎最常见的病理类型是毛细血管内（皮细胞）增生性肾小球肾炎（一）病因和发病机制本病常因溶血性链球菌感染所致，常见于上呼吸道感染（常为扁桃体炎）及皮肤（多位脓包疮）血尿急性肾炎少尿无尿和肾功能恶化急进性二临床表现13周的上呼吸道感染，最突出的临床表现血尿（100都有），为镜下血尿，40患者可有肉眼血尿。多见于儿童，男性多于女性1肾小球源性血尿2水肿血钠滞留3高血压4免疫学检查异常起病初期血清补体C3下降，于8周内渐恢复正常，是肾小球肾炎，但是超过8周还没有正常必须进行肾活检以确诊。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示其近期内曾有过链球菌感染。（四）治疗原则以休息对症为主。因为是自限疾病所以不能使用激素和细胞毒类药物急进性肾小球肾炎快速进行性肾炎（一）概念急进性肾小球肾炎病理类型新月体性肾炎；急性肾小球肾炎的病理类型毛细血管外增生。（二）常见病因及RPGN分型型抗肾小球基底膜（GBM）抗体型呈线条样沉积；型循环免疫复合物型颗粒样沉积型无免疫复合物型抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性（三）诊断与鉴别诊断肾穿刺标本中50以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50以上）形成。（四）治疗原则1甲泼尼龙大剂量冲击疗法（激素治疗）对型效果较好；2血浆置换型、型适用。慢性肾小球肾炎不提倡使用激素（一）临床表现蛋白尿13G,急性肾小球肾炎病情迁延（1年以上）慢性肾小球肾炎（三）治疗1饮食限盐慢性肾小球肾炎低蛋白饮食。2积极控制血压尿蛋白小于1GD血压控制目标为13080MMHG以下尿蛋白大于1GD，应小于12575MMHG）。首选具有保护肾脏的药物ACEI，高血钾，血肌酐大于350的不用肾病综合征（1）金标准1尿蛋白定量超过35GD。2血浆白蛋白低于30GL。（2）肾病综合征分型儿童06CM输尿管中段，下段结石输尿管镜取石；2CM肾结石，上端输尿管结石皮肾镜取石。3双侧肾及输尿管结石双侧肾结石时，先处理容易取出且安全的一侧双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。三膀胱结石膀胱刺激征排尿突然中断（一）临床表现排尿突然中断，变化体位后恢复。（二）诊断首选B超。确诊用膀胱镜检查。第六节泌尿、男生殖系统肿瘤最常见的是膀胱癌，其次为肾癌肾癌肾癌最常见的病理类型是透明细胞癌，肾癌起源于肾小管上皮细胞。一、临床表现肾癌的三大典型表现血尿无痛肉眼血尿、疼痛和肿块；二、诊断1CT是目前诊断肾癌最可靠的方法鉴别和确诊三、治疗根治性肾切除术（根治术），除了肾还包括脂肪组织淋巴结。肾盂癌一、病理起源于移行上皮细胞二、诊断1静脉尿路造影可发现肾盂内充盈缺损（指占位性，造影剂打不进去）2膀胱镜检查可见输尿管口喷血。三、治疗手术切除患肾及同侧全长输尿管。肾母细胞瘤小儿沁尿系最常见的肿瘤5岁以下的小孩腹部包块肾母细胞瘤膀胱肿瘤一、病理来自于移性上皮细胞。膀胱癌的侵润深度是临床和病理的主要依据1固T1期浸润粘膜固有层2肌T2A期浸润浅肌层，T2B期浸润深肌层3周T3期浸润周围组织A显微镜,B肉眼4转T4期浸润到其它器官二、确诊膀胱镜活检四、治疗T1T2分化好，个体小）首选经尿道膀胱肿瘤电切TURBTT2T3分化好，个体小）首选膀胱部份切除T3首选我们就用膀胱全切前列腺癌一、临床表现不明显好发外周带二、诊断血清前列腺特异性抗原测定（PSA），确诊穿刺活检，前列腺癌容易骨转移；三、分期1小病灶2局限包膜内3周4转四治疗局限的I期癌不需手术，严密观察；2期根治性前列腺切除术；只要有侵犯绝不手术，选择去势。睾丸肿瘤婴幼儿最长见的泌尿系统肿瘤卵黄囊肿瘤内胚柳AFP增高睾丸肿瘤里最常见的是精源细胞瘤（起源于）第七节泌尿系统梗阻任何部位的梗阻都分为两类1）动力性与神经，肌肉。2）机械性解剖结构和异物堵塞。前列腺增生一病理移行带（占5）因为靠近尿道，所以最容易发生压迫，易发生前列腺增生；中央带（占25）外周带（占70）前列腺癌最常发生的部位。二临床表现1尿频最常见的早期症状。2最主要的临床表现呈进行性排尿困难，进行性排尿困难一定是前列腺增生。饮酒后排尿困难就是前列腺增生3充盈性尿失禁三诊断首选直肠指诊，首选影像学B超，确诊前列腺穿刺细胞检查。四、治疗药物治疗1受体阻滞剂如特拉唑唪酚妥拉明25还原酶抑制剂非那雄胺。手术治疗首选经尿道前列腺电切术（TURP）（1）药物无效的，（2）有急性尿潴留史的（3）残余尿量大于50ML第八节泌尿系统损伤肾损伤一、病因及病理常见的是闭合性损伤。根据损伤的程度1肾挫伤症状最轻镜下血尿，可以自愈。2肾部分裂伤明显肉眼血尿绝对卧床休息3肾全层裂伤肉眼血尿和尿外渗，肾水肿，休克4肾蒂损伤最严重常死于现场二、为首选检查CT球部尿道损伤1前尿道的的损伤是球部“骑跨伤”2尿道溢血3尿外渗前会阴阴囊，后耻骨后，膀胱4尿道断裂，会阴或阴囊形成大血肿尿道吻合术后尿道损伤1骨盆骨折（出血量5005000）是造成后尿道损伤的最主要原因，后尿道损伤的就是膜部2最容易引起休克的骨析是骨盆骨析。3盆挤压分离阳性6治疗耻骨上膀胱造瘘第九节泌尿、男生殖系统先天性畸形及其他疾病隐睾180腹股沟管2典型的临床表现阴囊内空虚31岁内的睾丸有自行下降可能。观察。1岁以上的睾丸未下降，应用绒毛膜促性腺激素（HCG），仍无效用睾丸下降固定术；睾丸切除术用于2岁以后的。因为2岁以后未下降的睾丸下降固定术切除鞘膜积液透光试验阳性1睾丸鞘膜积液最常见的，触不到睾丸；2精索鞘膜积液睾丸可触及3交通性鞘膜积液站立位时阴囊肿大，平卧位消失。4积液少，症状轻的不需要手术，自行吸收。积液量大，影响生活，行走鞘膜翻转术第十节肾功能不全（5星级）急性肾衰竭（ARF）一ARF可被分为三类1肾前性和血容量减少；2肾后性泌尿系的梗阻；3肾实质性中毒药品急性肾小管坏死二临床表现1少尿期尿量每天少于400ML为少尿，少于100ML为无尿。2少尿期生化血磷高、血镁高、血钾高最严重的并发症和死亡原因、血钙低高林美三治疗1纠正病因2补液前一日5003能量35KCAL，蛋白质084透析血钾65MMOLL1保护心脏2纠酸3促进K离子内移酸中毒，PH707MOLL四、各系统临床表现1水、电解质酸碱平衡失调高钾，代谢性酸中毒，高血压水钠滞留2消化系统最早出现的症状经常是在消化系统食欲不振、恶心、呕吐等，一一对应（题眼）慢性肾小球肾炎消化系统疾病慢性肾衰3心血管系统慢性肾衰竭最常见的