系统性红斑狼疮教学

2018/1/24,1,教学查房 系统性红斑狼疮（SLE） 主讲人：李燕如 桂阳第一人民医院,主要内容,1、了解SLE病因2、掌握SLE的临床表现、诊断标准3、了解其防治措施,2018/1/24,2,一、定义,SLE 是一种多因素参与、累及全身多系统多脏 器的自身免疫性疾病。 临床上主要表现为皮肤、关节、肾脏等脏器的损害。 本病女性病人约占90%，以育龄妇女多见。,2018/1/24,3,2018/1/24,4,免疫学异常,二、病因,环境,多种自身抗体,雌激素,遗传,2018/1/24,5,病 因 （） 遗传因素（多基因病）,1.遗传易感性 同卵双胎，一位患SLE，另一位几率50， 5 10倍于异卵双胎。 SLE患者的第一代亲属，发病率 5，8倍于正 常人家庭。2.基因与自身抗体、临床亚型及疾病严重程度有关： HLA-DQB1与抗ds-DNA有关 HLA-DQW6与抗Sm抗体相关,（二） 环境因素,1.紫外线光敏感现象：皮疹加重，疾病复发或恶化上皮细胞凋亡，新抗原暴露自身Ab2.药物性狼疮 芳香族胺基团或联胺基团 如肼苯达嗪、青霉胺、磺胺 等SLE应慎用之。3.感染 尤其是病毒感染 分子模拟或超抗原，破坏自身耐受,2018/1/24,6,（三） 性激素,女性占90好发于育龄期女性，雌激素水平增高，泌乳素水平增高，导致妊娠后期和产后哺乳期病情加重高峰年龄为2040岁,2018/1/24,7,2018/1/24,8,三、临 床 表 现 (Clinical situation),2018/1/24,9,临床表现复杂多样 可损害任何系统、脏器、组织起病情况: 隐匿起病 轻型突变重型 多系统受累(多种自身抗体 免疫复合物介导的血管炎),2018/1/24,10,全身症状表现皮肤粘膜表现骨、关节、肌肉表现呼吸系统表现肾脏表现精神神经系统表现心血管系统表现消化系统表现血液系统表现,2018/1/24,11,(一)全 身 表 现,发热： 低中度热 (病情活动与感染鉴别)疲乏、体重下降： 常见，但临床常被忽视 往往早于其它症状 常是狼疮活动先兆,2018/1/24,12,（二）皮肤粘膜（出现）皮肤红斑面部蝶形红斑，大多在紫外线照射后出现盘状红斑：圆或卵圆形，位于头皮、面、耳、上胸、上肢等部位手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼际部位斑点状红斑,2018/1/24,13,（二）皮肤粘膜光敏感雷诺氏现象紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎表现口腔溃疡伴轻微疼痛弥漫或斑秃状脱发,2018/1/24,14,颊 部 红 斑 (Malar rash),SLE最具特征性改变 30%-60% 红色或暗红色， 过鼻梁，不侵犯 鼻唇沟。有光过敏。,2018/1/24,15,2018/1/24,16,颊 部 蝶 形 红 斑,2018/1/24,17,盘 状 红 斑(Discoid rash),SLE中15%-30% 圆形或椭圆型， 边缘凸起，有鳞屑。,2018/1/24,18,2018/1/24,19,光 敏 感(Photosensitivity),日晒后发病复发系统损害加重,2018/1/24,20,口腔溃疡(Oral ulcers),口腔溃疡或粘膜糜烂伴明显水肿，提示SLE进行加重免疫抑制剂和/或抗生素治疗后，注意真菌感染,2018/1/24,21,2018/1/24,22,脱 发,2018/1/24,23,指 趾 端 红 斑 掌红斑,手足血管炎(vasculitis),2018/1/24,24,手足血管炎,手指末端小动脉梗塞,2018/1/24,25,手指坏疽(gangrene),手足血管炎,2018/1/24,26,2018/1/24,27,手指血管炎,甲周红斑,2018/1/24,28,掌 红 斑,2018/1/24,29,治疗后,治疗前,手足血管炎,2018/1/24,30,治疗后,治疗前,手足血管炎,2018/1/24,31,网状青斑,雷诺现象,2018/1/24,32,（三）浆膜炎 (Serositis),可有多发性浆膜腔积液胸膜炎、心包炎和腹膜炎积液多为渗出液，可有漏出液，ANA(+)常被误诊误治除外结核，年轻女性注意SLE,多浆膜腔积液,2018/1/24,33,（四）肾脏损害(LN) SLE最具有特征受累的脏器,临床发生率5070肾活检显示几乎100不少患者以肾炎为首发表现肾功能衰竭为主要死因之一,2018/1/24,34,（五）狼疮性肾炎（ lupus nephritis， LN）,持续蛋白尿为最常见临床表现，血尿、管型尿、肾功能衰竭肾炎型： 水肿、蛋白尿、血尿、高血压肾病综合征：大量蛋白尿、高度水肿、 高脂血症、低蛋白血症晚期尿毒症,2018/1/24,35,（六）心血管可单独或同时累及心包、心肌、心内膜、冠状动脉和传导组织（七）胸膜、肺胸膜炎狼疮性肺炎胸腔积液肺出血,2018/1/24,36,（八）神经系统（）约10%的患者为首发症状神经精神狼疮：头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍；或幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状；脊髓损伤：截瘫、大小便失禁；脑电图、脑脊液测定；周围神经病变：眼睑下垂、复视、眼球震颤；少数：无菌性脑膜炎凡有中CNS症状者均示病情活动，且严重予后不佳。,2018/1/24,37,四、实验室检查 (laboratory examination),2018/1/24,38,ANA传统定义（狭义）:是抗细胞核抗原成分的自身抗体的总称，一组指针对细胞核内DNA、RNA、蛋白质、脂类、酶类或这些物质的分子复合物的抗体。ANA 新概念（广义）:抗核酸和核蛋白抗体的总称，是指抗细胞内所有抗原成分的自身抗体的总称。构成抗核抗体谱（Anti-nuclear antibodies,ANAS) 有助于CTD的诊断、鉴别诊断、分型、判断疗效及预后。,按抗不同靶抗原成分抗体分类,抗单链DNA抗体抗双链DNA抗体,抗非组蛋白抗体,抗Sm抗体抗RNP抗体抗SSA 抗体抗SSB抗体抗SCL70抗体抗JO1抗体,抗其它细胞成分抗体,抗核仁抗体,抗着丝点抗体,分类,抗DNA抗体,ANAS,抗组蛋白抗体,抗ENA抗体,ANCA,AnuA（抗核小体抗体）,总论,2018/1/24,40,1. ANA及临床意义：,狼疮细胞已被ANA代替ANA是CTD的筛选检查ANA对SLE的诊断： 敏感性高（95特异性相对低（65 滴度越高，意义越大 核型的意义：均质型和膜型提示抗ds-DNA阳性，斑点型提示抗ENA阳性。 ANA阳性不一定代表疾病活动,2018/1/24,41,2.抗ds-DNA,是唯一和疾病活动有关的自身抗体SLE标记抗体之一与疾病活动性及预后相关，特异性达95，敏感性仅70提示肾脏损害,2018/1/24,42,3.抗Sm抗体,是SLE标记抗体之一与活动无关特异性达99，敏感性仅25可作为回顾诊断,2018/1/24,43,4.抗RNP抗体、抗SSA(Ro) 、抗SSB(La),特异性不高,5.抗核小体抗体（AnuA 特异性高,6.抗组蛋白抗体多见药物性狼疮,2018/1/24,44,SLE中其它自身抗体,抗磷脂抗体(ACL、狼疮样抗凝物抗RBC抗体 溶贫抗血小板 抗体 血小板减少抗神经元抗体 精神神经狼疮ANCARF 因此，SLE是自身抗体最多的一个疾病。,肾活检：,对狼疮性肾炎的诊断、治疗及估计予后均有价值。 活动性病变多效好 慢性病变为主效差,2018/1/24,45,2018/1/24,46,X线及影像学检查：,有助于早期发现器官损害。头颅MRI、CT；超声心动图,2018/1/24,47,六、诊断与鉴别诊断 (Diagnosis and Differential diagnosis),2018/1/24,48,1、明确诊断2、评估SLE疾病严重程度和活动性,诊 断,2018/1/24,49,类风关：关节肿痛，晨僵时间长，对称性，关节畸形，ds-DNA(-)、Sm（-）原发性血小板减少性紫癜原发性肾小球疾病其他风湿病,二）鉴别诊断,2018/1/24,50,提示SLE活动的主要指征,疲乏、体重下降发热（除外感染）皮肤粘膜表现（新发红斑、脱发、粘膜溃疡）关节肿、痛胸痛（浆膜炎）泡沫尿，尿少，水肿血管炎头痛、癫痫发作（除外中枢神经系统感染）血三系减少（除外药物因素）尿异常血沉增快肾功能异常低补体血症DNA抗体滴度升高,2018/1/24,51,七、治疗与预后 (Treatment and Prognosis),2018/1/24,52,治疗原则：要求早期诊治、治疗要个体化、活动期强化治疗、缓解期维持治疗。1、一治疗2、药物治疗3、特殊治疗,(一)治 疗,2018/1/24,53,1. 药物治疗 (掌握风险与效益),糖皮质激素(Glucocorticoid) 免疫抑制剂(Immuno-suppressive drugs)其他对症药物,2018/1/24,54,轻型SLE治疗,(皮疹、光过敏、关节炎或轻度胸膜炎、无明显内脏损害)非甾体抗炎药（NSAIDs）羟氯喹 200mg每日次小剂量糖皮质激素必要时免疫抑制剂 (权衡利弊),2018/1/24,55,原 则 对症治疗，不能阻止肾损害的进展 减量不宜过快每1-2周减10%（0.5mg/kg更慢） 不宜长期大量使用 方 法 口服：强的松 每日12mg/kg，68周减量 冲击治疗：甲基强的松龙 1.0g连续3天。 适应症 狼疮脑病 白细胞和血小板减少、溶贫 近期出现大量蛋白尿 高热、血管炎较重的 副作用 感染、高血压、高血糖、应密切 观察,重型SLE治疗(诱导缓解和巩固治疗) 糖皮质激素(Glucocorticoid）,2018/1/24,56,免疫抑制剂环磷酰胺 （Cyclophosphamide,CTX）,治疗重症SLE的最有效药物之一有效诱导疾病缓解，阻止和逆转病变发展，改善远期预后，尤其对肾损害用法：0.51.0/m2 ，34周一次，可联合其他免疫抑制剂治疗（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、长春新碱等 ），定期检测血常规多数病人6-12个月缓解进入巩固治疗阶段,2018/1/24,57,其他主要免疫抑制剂,甲氨蝶呤硫唑嘌呤长春新碱来氟米特骁悉环胞素雷公藤多甙,2018/1/24,58, 特殊治疗,大剂量静脉丙种球蛋白血浆置换干细胞移植治疗展望：生物治疗 基因治疗：如将编码人类白细胞介素-1受体拮抗剂（IL-1ra）的逆转录病毒载体导入患者体内，在体内进行大量表达IL-1ra起到治疗作用。,2018/1/24,59,教育病人： 认识疾病的严重性、可治性和复发性。与医师配合，长期随访的必要性。目前虽不能根治，但恰当治疗大多可达病情的完全缓解。注意： 避光 、避免过敏、预防感染,2.一般治疗,2018/1/24,60,SLE