胰岛素整体治疗方案的探讨

胰岛素整体治疗方案的探讨,目录,2型糖尿病患者胰岛素的使用时机？,潘长玉主译,Joslin糖尿病学.-北京:人民卫生出版社,2007.5,胰岛素分泌不足与胰岛素抵抗是2型糖尿病两大发病因素,基因易感性,环境,胰岛素脉冲样分泌受损,第一时相胰岛素反应缺失,细胞衰减期,细胞缺失,糖耐量正常,糖耐量受损,糖尿病,细胞功能减退是T2DM疾病进展主要原因,Levyetal.DiabetMed1998;15:290.,距离诊断的时间(年),诊断5-7年后饮食控制失败的患者,HbA1c随疾病的进展而越来越难以控制,UKPDS：随着细胞功能的减退，糖尿病患者需要不断地调整治疗方案,细胞功能(%,HOMA),Lebovitz.DiabetesReviews1999;7:13953(dataarefromtheUKPDSpopulation:UKPDS16.Diabetes1995;44:124958),HOMA:homeostasismodelassessment,生活方式干预,口服降糖药物,基础胰岛素,或,预混胰岛素,基础-餐时胰岛素,传统的阶梯递序方案导致治疗时机延迟,常规干预顺序,CVD危险因子,年,0,4,7,10,16,20,饮食运动,OAD联用,胰岛素,OAD,IGT和胰岛素抵抗,进展为DM,诊断为DM,微血管并发症,更多的微血管并发症进展及CVD,死亡,典型临床进程,传统阶梯式治疗方案口服降糖和生活方式干预血糖不达标时开始胰岛素治疗,DavidM.NEnglJMed,Vol.347,No.17October24,2002,更多老年疾病,1OAD,2OADs,3OADs,Diet,2.9years,4.7years,2.5years,2.7years,未次随访平均HbA1c水平(%),8,9,10,8.8%,9.4%,9.1%,1NovoNordisk.Type2DiabetesMarketResearch.2RoperStarchUSStudy,2000.,OAD,oralantidiabeticdrug,胰岛素的使用常被延迟,中国2型糖尿病患者开始胰岛素治疗时HbA1c水平已很高,IMPROVE研究中国T2DM患者开始诺和锐30治疗时基线资料,IMPROVEStudy,WenyingetalDiabetes2007;56(Suppl.1):2478-POPRESENTStudy,ShestakovaetalDiabetes2007;56(Suppl.1):0632-P,PRESENT研究中国T2DM患者开始诺和锐30治疗时基线资料,胰岛素起始治疗的时机,T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗,2010中国糖尿病防治指南(讨论稿）,须关注起始胰岛素治疗的特殊情况,2型糖尿病在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降(包括新诊断的2型糖尿病患者)新诊断糖尿病与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者特殊情况下初发2型糖尿病高血糖患者的短期强化治疗围手术期感染等妊娠或哺乳妇女,2010中国糖尿病防治指南(讨论稿）,胰岛素治疗方案的选择？,随着细胞功能的下降，需要更多的外源性胰岛素以达到血糖的控制目标,细胞功能,胰岛素注射次数,好,差,少次,多次,低HbA1c水平高,起始治疗优点缺点,餐时胰岛素基础胰岛素预混胰岛素Basal-bolus泵治疗,快速吸收，控制餐后血糖可以控制餐前及夜间血糖，低血糖发生率低满足基础及进餐时胰岛素需要，全面控制空腹和餐后血糖符合基础及进餐需要，全面控制空腹和餐后血糖，餐时胰岛素吸收快,低血糖发生率低效果好，24小时稳定控制血糖,空腹血糖水平高，需要每天注射三次没有短效成份，餐后血糖控制不佳部分患者午餐血糖没有基础-餐时治疗方案控制得好需多次注射，依从性差依从性差，价格昂贵,MatchingtheRightInsulintotheRightPatient胰岛素治疗方案的选择,最适合患者的生活方式和治疗参考,最接近生理的胰岛素给药模式,优化的胰岛素方案依赖于：-血糖状态及血糖谱特点-细胞功能状态-生活方式和治疗方式的偏好-治疗顺应性对于2型糖尿病患者，优化的方案会随着病程进展而改变,治疗方案以患者为中心,为实现血糖长期控制，需要不断调整胰岛素治疗方案,基础餐时多次胰岛素,预混胰岛素BIDorTID,预混胰岛素BIDorQD,基础胰岛素+OADs,胰岛素起始治疗,胰岛素强化治疗,1IDFClinicalGuidelinesTaskForce.InternationalDiabetesFederation,2005.2NationalCollaboratingCentreforChronicConditions.London:RoyalCollegeofPhysicians,2008.3Nathanetal.DiabetesCare2009;32:193203.,OAD不达标患者,方案何时可被转换？,没有达到血糖目标经常性的低血糖事件病人对目前的治疗方案不满意（如，体重增加）患者正在进行一项新的锻炼方案患者正在控制饮食,2010指南：胰岛素治疗,2010中国糖尿病防治指南(讨论稿）,聚焦胰岛素治疗：2010中国指南与2011ADA指南的差别,Vs.,不同的人群，不同的指南,2010中国指南与2011ADA指南的区别（胰岛素治疗）,2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿DiabetesCare2011,34(supl1),s11-61,东方患者血糖异常分布以餐后高血糖为主,DECODEstudy,DECODAstudy,DECODAStudyGroup.Diabetologia2000;43(12):1470-1475,东西方患者血糖异常分布的差异,单纯空腹血糖升高：FPG7.027(2):354-361.,东方人种细胞功能低于西方人种,P=0.0011,P=0.0025,JapaneseAmericans,ChineseAmericans,Non-hispanicWhites,Non-hispanicWhites,校正如下变量：腹围，空腹血糖受损，甘油三酯、酒精摄入年龄，腹围，空腹血糖受损，甘油三酯、酒精摄入,Seino,Y:JapaneseJournalofClinicalMedicine52:2686,亚洲人群早时相胰岛素分泌受损较白种人更为明显,中国糖尿病前期患者，胰岛素分泌量明显减少,LeiQian,etal.DiabetesMetabResRev2009;25:144149,糖尿病早期，胰岛素敏感性降低不明显,P0.05vsNGT,P0.05vsIGT,P10%或连续两次8%,4-T研究：起始治疗1年HbA1c的降幅,*p=NSvs.餐时胰岛素#p0.001vs.预混胰岛素和餐时胰岛素,预混组治疗,基础组治疗,8.6,8.6,8.4,-1.4,-0.8#,-1.3*,-1.5,-1.0,-0.5,0,HbA1c(%)变化,基线A1c,Holmanetal.NEJM2009;361:1736-47,4-T研究：起始治疗1年HbA1c达标比例,17*,41.7*,23.9,48.7,8.1#,27.8#,0,10,50,HbA1c7.0%,HbA1c6.5%,30,20,40,HbA1c达标率(%),*p=NSvs.餐时胰岛素#p0.001vs.预混胰岛素和餐时胰岛素,Holmanetal.NEJM2009;361:1736-47,4-T研究：起始治疗1年低血糖发生率,5.7#,12.0*,2.3,0,2,4,6,8,12,Holmanetal.NEJM2007;357:1716-30,低血糖发生率(次/人/年),10,总低血糖,*p=0.002vs.预混胰岛素,p0.001vs.基础胰岛素#p=0.01vs.基础胰岛素,4-T研究：需要增加第二种胰岛素患者比例,Holmanetal.NEJM2009;361:1736-47,研究第1及第3年时为使血糖达标，加用第二种胰岛素治疗患者比例,自我血糖监测(SMBG)：2011ADA指南推荐,多次胰岛素注射或胰岛素泵的患者每天至少3次(A),每天胰岛素注射次数少，或非胰岛素治疗，或单纯医学营养治疗的患者，SMBG可作为治疗是否成功的指导(E),Standardsofmedicalcareindiabetes.DiabetesCare2011,为实现餐后血糖达标，进行餐后SMBG可能是恰当的(E),自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测4-7次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2天使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖5次，达到治疗目标后每日监测2-4次,2010中国指南：自我血糖监测的频率,2010中国糖尿病防治指南(讨论稿）,餐前血糖检测：当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖餐后2小时血糖监测：适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者睡前血糖监测：适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者夜间血糖监测：适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者出现低血糖症状时应及时监测血糖剧烈运动前后宜监测血糖,2010中国糖尿病防治指南(讨论稿）,2010指南：血糖监测时间,在血糖达标前：每周监测3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱（空腹三餐后睡前）在血糖达标后：每周监测3次血糖（空腹、晚餐前和晚餐后），每月复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱（空腹三餐后睡前）,2010中国糖