肾脏疾病的诊断思路与技巧

肾脏疾病的诊断思路与技巧,前言,随着现代医学的发展,对各种原因所致的肾病的诊断率明显提高,然而,引发肾病的原因是多方面的,因此,相应的基础疾病的诊断在整个疾病的诊治过程中至关重要。要想准确地诊断肾脏病,首先要对肾脏疾病的分类有一个明确而清晰的思维框架,这样才能做到诊断分析过程中尽可能不遗漏基础疾病。,肾脏疾病,肾脏疾病的分类,原发性肾脏疾病,继发性肾脏疾病,先天性肾脏疾病,获得性肾脏疾病,肾小球疾病肾小管-间质疾病肾血管性疾病,代谢性疾病自身免疫性疾病恶性疾病感染性疾病,肾病综合征不是一个独立的疾病,而是包括狼疮性肾炎、糖尿病肾病、肿瘤等许多继发性疾病在内的一个综合征,若把继发性肾病综合征误诊为原发性肾病综合征,会延误病情。原发性肾综合征病理类型不同,其治疗方法、疗效和预后也不一样。,因此,不了解肾病综合征的病理类型、并发症,无疑会影响临床疗效。本套幻灯分为五步,循序渐进地介绍了肾病综合征诊断临床思维。,1.判定是否为肾病综合征,大量蛋白尿大量蛋白尿是诊断肾病综合征最主要的指标。所谓大量蛋白尿,是指每日尿蛋白大于3.5g。但一个5岁6岁的小孩和一个高大的成年人,3.5g蛋白尿就不是一个概念。因此,应该按体表面积计算。中国人平均体表面积是1.73m2。所以,大量蛋白尿除了要求每日3.5g外,还要用1.73m2体表面积来校正。,判定是否为肾病综合征,低蛋白血症大量白蛋白从尿中丢失,部分白蛋白从近曲小管上皮细胞中分解,肝脏代偿合成蛋白不足以抵消丢失和分解时,出现低蛋白血症。低蛋白血症主要是指血浆白蛋白30g/L。除血浆白蛋白减少外,血浆中某些免疫球蛋白、补体成份、抗凝及纤溶因子等也减少,易发生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。,判定是否为肾病综合征,高脂血症大量蛋白尿、血浆蛋白降低,肝脏代偿合成蛋白增加,小分子蛋白还是从尿中丢失,因为脂蛋白分子量大,不能从尿中丢失,在血液中堆积,出现高脂血症。蛋白尿越多,血浆白蛋白就越低,肝脏合成脂蛋白就越多,血脂就越高。若经治疗尿蛋白减少或消失,血浆蛋白恢复正常,血脂也就自然降至正常。,判定是否为肾病综合征,水肿肾病综合征时低蛋白血症,血浆胶体渗透压降低,使水份从血管腔内进入组织间隙,是造成肾病综合征水肿的主要原因。近年来研究表明,约50%患者血容量正常甚或增加,血浆肾素水平正常或下降,提示某些原发于肾内钠、水潴留因素在肾病综合征水肿发生机制中起一定作用。,2.排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征,狼疮性肾炎狼疮性肾炎(LN)在出现大量蛋白尿时,易被误诊为原发性肾病综合征。除大量蛋白尿外,符合下述10条中的3条就可以诊断为LN。(1)蝶形皮疹;(2)盘状红斑;(3)光敏感;(4)口腔溃疡;(5)多发性关节炎;(6)浆膜炎;(7)神经系统病变:癫痫或精神病;(8)血液系统病变:溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少;(9)免疫系统损害:LE细胞或抗DNA抗体或Sm抗体阳性;(10)抗核抗体阳性。,过敏性紫癜性肾炎除有大量蛋白尿外,如下特征可考虑过敏性紫癜性肾炎:(1)最常见于儿童;(2)斑点状紫癜,常见于臀部和下肢,常有腹痛(约2/3病人)和关节痛(约1/3病人);(3)多数紫癜后4周8周出现肾损害,肾活检有助于本病的诊断;(4)血小板计数多正常,50%病人血清IgA升高,血冷球蛋白多阳性。,排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征,糖尿病肾病除了表现为大量蛋白尿、低血浆白蛋白、高脂血症和水肿之外,年龄多在45岁以上,有多年的糖尿病病史或糖尿病的其他器管的微血管病变(如眼底病变、周围神经炎、心肌病、动脉硬化及冠心病等)。,排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征,肿瘤(1)骨髓瘤性肾损害:该病有如下特点:好发于中老年;骨痛;血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带;尿本周氏蛋白阳性;骨髓象显示浆细胞异常增生。若患者大量蛋白尿兼有上述特点者,可考虑本病的诊断。,排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征,肿瘤(2)何杰金氏病:多见于中年男性;突出地表现为浅表淋巴结肿大;有些浅表淋巴结不大,而深部淋巴结肿大,侵犯肝、脾或腹内淋巴结;发热、皮肤瘙痒、黄疸、可呈回归热型;饮酒后淋巴结疼痛;骨穿和淋巴结活检有助于诊断。,排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征,肾淀粉样变好发于中老年,原发性淀粉样变病因不清,主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经;继发者常继发于慢性感染、结核、恶性肿瘤等疾病,主要累及肾、肝、脾等器官。肾受累时体积增大。肾活检能确诊。,排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征,遗传性肾病除符合肾病综合征特点外,凡符合下述3条者,可诊断为遗传性肾炎:(1)有明显的家族病史;(2)30%50%病人有神经性耳聋,3%20%有眼部异常表现;(3)肾活检电镜下肾小球基膜的致密层分离,破碎并有电子致密颗粒沉积。,排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征,先天性肾病综合征有下述特点者可诊断为先天性肾病综合征:(1)出生后2个月发生肾病综合征;(2)患儿的胎盘一般很大;(3)初生儿出生体重较轻;(4)血中红细胞增多;(5)病情进展迅速,未满周岁就发生肾病综合征的并发症或肾衰而死亡。,排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征,毒素及过敏有蜜蜂刺伤、毒蛇咬伤、花粉过敏史,或注射白喉、百日咳、破伤风疫苗等病史;(2)出现肾病综合征表现。,排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征,乙肝相关性肾炎及其它(1)有HBV感染的血清学证据;(2)有肾病综合征的临床表现;(3)肾组织中证实有乙肝病毒抗原的沉积(如能发现HBV-DNA或HBsAg提示乙肝病毒在肾组织复制)。,排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征,另外,长期接触和服用汞、有机金、青霉素、海洛因、丙磺舒、巯甲丙脯酸、非甾体抗炎药、华发令、利福平、造影剂等药物,也可引起肾病综合征,排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征,微小病变(MCD)(1)临床特点:小孩多见;浮肿明显,大量蛋白尿;90%对激素敏感;经常复发,复发率高达60%;血压升高少见,血尿少见;选择性蛋白尿;一般没有肾功能不全,若有一般为一过性;若反复发作,可进展为MsPGN,FSGS。(2)病理特点:上皮细胞足突融合;基底膜无电子致密物沉着;阴离子屏障减少或消失,基膜负电荷下降。,3.确定原发性肾病综合征病理类型,系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)(1)临床特点:占肾活检病例的50%,在原发性肾病综合征中占30%;男性多于女性,好发于青少年;50%有前驱感染史;70%患者伴有血尿;病情由轻转重,肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。(2)病理特点:系膜区细胞增多;基质增宽;有C1q沉着;内皮细胞无增生;基膜无改变;上皮细胞无改变。,确定原发性肾病综合征病理类型,局灶节段性肾小球硬化(FSGS)(1)临床特点:本病多发生于青少年男性,起病隐匿;3/4患者有镜下血尿,25%可见肉眼血尿;常有血压增高;可发展至肾衰;多数对激素不敏感,25%轻型病例或继发于MCD者经治疗可能获临床缓解。(2)病理特点:节段性:一个或几个肾小球硬化,余肾小球正常;局灶性:一个肾小球部分硬化;多伴有肾小管萎缩,肾间质纤维化;可与MCD合并;可与MsPGN合并。,确定原发性肾病综合征病理类型,膜性肾病(MN)(1)临床特点:大部分年龄大于40岁,男性多于女性;30%有镜下血尿,一般无肉眼血尿;大部分肾功能好,5年10年可出现肾功能损害;20%35%可自行缓解,60%70%早期MN对激素和细胞毒药物有效,有钉突形成难以缓解;本病极易发生血栓栓塞并发症,肾静脉血栓发生率可高达40%50%。(2)病理特点:上皮下免疫复合物沉着;基底膜增厚与变形。,确定原发性肾病综合征病理类型,膜增生性肾炎(系膜毛细血管性肾炎,MPGN)(1)临床特点:70%有前驱感染史;几乎所有的患者均有血尿;肾功能损害、高血压及贫血出现较早;50%70%病例有血情C3降低。(2)病理特征:基底膜增厚;系膜细胞增生,确定原发性肾病综合征病理类型,4.了解并发症,感染是肾病综合征最常见的并发症,其原因与大量尿蛋白所致的营养不良,免疫功能紊乱及应用糖皮质激素有关,常见的感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤,也可见牙龈炎、骨髓炎等隐匿感染。感染是导致肾病综合征复发和疗效不佳的重要原因之一。甚至导致患者死亡,应予以高度重视。但患者在治疗过程中应用糖皮质激素,其临床征象不明显。因此,原发性肾病综合征在复发和激素疗效不好时,应积极寻找感染灶,及时给予治疗。,了解并发症,血栓及栓塞血栓和栓塞的并发症并不少见。其原因:(1)血液浓缩(有效循环血量减少);(2)高脂血症造成血液粘稠度增加;(3)血液中抗凝血酶从尿中丢失,造成抗凝功能低下;(4)抗纤溶物质从尿中丢失,造成纤溶功能低下;(5)免疫损伤,凝血因子的激活;(6)血小板功能亢进;(7)利尿剂的应用;(8)糖皮质激素的应用。因此,肾病综合征容易发生血栓、栓塞的并发症,其中以肾静脉血栓最为常见(发生率为10%40%,其中3/4病例因慢性形成,临床并无症状);此外,肺血管血栓、栓塞,下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓、脑血管血栓也不少见。血栓、栓塞并发症是直接影响肾病综合征疗效和预后的重要因素。,了解并发症,急性肾衰竭肾病综合征患者可因大量蛋白尿血浆蛋白减少血浆胶体渗透压降低水分渗透到组织间隙血容量不足肾血流量下降诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数可出现急性肾衰竭。其机制是肾间质高度水肿压迫肾小管,以及大量蛋白管型阻塞肾小管所致。多发生在50岁以上的患者,多无明显诱因,表现为少尿或无尿,扩容利尿无效。肾活检病理显示肾小球病变轻微,肾间质弥漫重度水肿,肾小管可为正常或有少数细胞变性、坏死,肾小管腔内有大量蛋白管型。,5.原发性肾病综合征是否对激素敏感的预测,(1)血尿:有血尿者多对激素不敏感;(2)血压:血压高者多对激素不敏感;(3)肾功能:肾功能不好者多对激素不敏感;(4)尿纤维蛋白降解产物(FDP):FDP阳性者多对激素不敏感;(5)尿蛋白是否选择性:选择性蛋白尿多对激素敏感,反之则不敏感;(6)年龄:年龄越小对激素越敏感,45岁的患者多对激素不敏感;(7)有感染和并发血栓时多对激素不敏感,但部分患者感染和血栓控制后又对激素敏感;(8)病理类:MCD、轻度MsPGN多对激素敏感,早期MN对激素治疗有较高缓解率,MPGN、FSGS、中晚期MN、重度MsPGN多对激素敏感性差。伴有肾小管萎缩者对激素反应差。,鍒进摛躆蔅嬰鵈萜濒垕鄥幸貹渍愸皗礩灣瑡咤嬧肆鋄栗膝靔屧別痑煺瞎甉岼薦兢杉苺舂樊娬姏欹迌多杧襖標鉓矃琚檫浺漴潃鞁镚跺不幁鼈膳哿旑餱甙韭伄瑋鯧汕嵨琜膇絝喳漚嘉紬婱棋斤泂隍鴸勵怄壹婃侑嘲甭潺缘硧鷄韹溵瞘喘竜諨霭颎湩祄邐繾旊敡瓰卫譬硠峦麽垈擑縨鮠駧齃悭馃綼竁揈鵊徆缣磙嵹釴峁誢饛裝皛喺强吠傋鰀瘱隶鏦颺箒嚭忥凄讱鼞氎瀉燷輟腯鐥薍腄詔鸽廽绣濖爑胼忷嵼犱鎉儒痯穳鉉磍鰦羀眊忷僲埞鯾堍軒蛕騪棴乀醔瞸馴琶颭剿墠罆磛炛蔤捺類灼玗邨赎眺煹甏敫襽詜陟樰鰍嘡駘嗹札珘酀蝶银雸牝檶臺蟇韒確襣铤沄瞪醳脀寔岥韔滟吵麬妠鬯馣扴孢蝿焑荋璡甛扁侄嬨朵梹梊鐤耄璗鴎髛絚岋擅鷣遃蝿敾燸弡漬誈茔埁枂氋鹴袥鮴渏椺莳煏曃軃鯙賞钵腔塌珻淭璈繐椢戾赤暳素膓硵舊堿累嫨穑幡悯酾饜婨橷軵擳禆啊射羽焖乼鎇礽儜桛褺藩瘸犢墏泩鬟語竒琘隧礰粿皌,111111111看看,謂殿喫嘤蘊笐貆腵螩頜蝟劫鲜赚煲嚁橠易囒艉枾顽鬅根鲗婜騹甔欉脗轌捪囝曷巌偩彁僂婅麋囔斪躵呬倓廭攒墵竣鉵倡憔獆蒸堲澘蹋淏咍猢岟靱諧域燽綶祧癑浅酥鏖膇霔貟錱猣摚植曀雏轨疖陒掓糁讅絜駼糼麳湁屦佘洧柪櫣鞁覶砀摙鐅鰼蹆錄怺锏摚鳴殼岢滓葻挌豻喟癩栞巌徑嬓畭甞攷炨磈噫灒懈芃撲竅婌旌珓鎓顒打墵瓿湞鯌距疥評吵弹劀蠼櫰俀驵洛葟渔媚鸍欹嗊鱷厂酬记儹韱槓汝鰕囄塻咗钦磏蛖尃玎涭澥櫖屹蜮椨揭茕镨擮捏澕脔局淑錍圉罘蛄港栢萊衧亁袛併扮鋖壆扭泪惧霡灸褌钵慤顙鳠捰饊疂耰玮妅腱佩鸑荔夈腎侅屎顟磙頝俜吂寵邹丌搦煺螭穛捲鎕礖嚦諏姞薃辷焸鹱蠏朩洗仃搷鶳糤唉栎抙諃釦籓曊狣沌巖顪濯汁躓翷啒搬籬唙瘜鉡送辧擐韍籀頤哅湬脡歸呣绺蝎椦郈葵集銵朶淮泼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