血液净化在危重病治疗中的临床应用

血液净化在危重病治疗中的临床应用,贵医附院透析中心张祖隆,历史与发展,血液净化是指把患者血液引出体外，并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。1915年：“透析”，1920年动物实验成功，1926年首次用于人，1945年成功救活ARF，1967年“空心纤维”，我国1957-1958年1977年Kramer提出CAVH并应用于临床1979CVVH，1982FDA批准应用,血液净化溶质清出原理,弥散小分子透析（HD、PD）对流大中分子滤过（CAVH、CVVH)吸附大中分子血液灌流、免疫吸附,血液净化的类型,腹膜透析peritonealdialysis(PD)血液透析hemodialysis(HD)血液灌流hemoperfusion(HP)血液滤过hemofiltration(HF)免疫吸附immunoabsorption血浆置换plasmaexchange(PE),血液透析,血液透析疗法是利用半透膜原理，将患者的血液与透析液同时引进透析器（人工肾）在透析膜两侧呈反方向流动，借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度，通过弥散、对流、吸附清除毒素；通过超滤和渗透清除体内潴留过多的水分；同时可补充需要的物质，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。,血液透析适应症,（1）ARF治疗目的：A清除过多的水分和毒素；B维持酸碱平衡；C为用药及营养治疗创造条件；D避免多脏器功能衰竭等并发症的出现,血液透析适应症,（1）ARF透析指征：A急性肺水肿;B高钾血症6.5mmol/L;C高分解代谢型BUN14.3mmol/L、Cr177umol/L、钾1-2mmol/L、HCO2mmol/L;D少尿或无尿2天以上;E有尿毒症症状:恶心、呕吐、意识障碍;F误型输血,血液透析适应症,（2）CRF目的：A延长患者生命;B有可逆急性加重因素的CRF,可帮助渡过危险期;C配合肾移植:准备、保障。,血液透析适应症,（2）CRF指征：无统一标准，多主张Ccr10ml/min。ABUN28.6mmol/L;BCr707.2umol/L;C高钾;D代谢性酸中毒;E有尿毒症症状;F有水潴留G有并发症:贫血、心包炎、高血压、消化道出血、骨病、中枢神经系统病变,血液透析适应症,（3）急性中毒各种药物、毒物中毒：镇静、安眠、麻醉药;醇类;止痛药;抗生素类;内源性毒素;金属类等,血液透析适应症,(4)其他疾病:肝性昏迷、肝肾综合征、顽固性腹水、高尿酸血症、高胆红素血症、严重水、电解质及酸碱平衡紊乱等,血液透析Hemodialysis(HD)ContinuousBloodPurification(CBP),常用CBP方法,ContinuousBloodPurificationCBP连续性动静脉血液滤过（CAVH）连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）连续性动静脉血液透析滤过（CAVHF）连续性静脉静脉血液透析滤过.（CVVHDF）连续性动静脉血液透忻（CAVHD）连续性静脉静脉血液透析（CVVHD）缓慢连续性超滤（SCUF）连续性血浆滤过吸附（CPFA）,透析用水处理流程图,血液透析,透析器,随着血液净化技术出现.急性肾衰（ARF）的死亡率渐趋下降，但近十余年来ARF的原发病病谱发生变化。单纯ARF发病比例下降，而并发多脏器功能障碍综合症（MODS）及老年人等比例上升，病死率仍在30%-70%，三个脏器衰竭死亡率达85%以上，因此传统血透（IHD）治疗己不能缩短ARF的疗程及降低死亡率。1977年Kramer首次提出CAVH治疗重症ARF，克服传统IHD的缺点，衍生出连续性肾脏替代治疗（CRRT）。近年来，由于血液净化技术在非肾脏疾病中的广泛应用，又称之为continuousbloodpurification(CBP),CBP在危重病治疗中的应用,CBP在危重病治疗中的应用,ARF少尿期需营养疗法：ARF伴有MODS、ARDS；体液负荷过多；心脏手术后；新近心肌梗塞；败血症；对强心剂利尿剂无效的泵衰竭；容量负荷性心力衰竭和急性肺水肿，严重电解质紊乱、酸碱平衡失调；高低钠血症；药物与毒物中毒,CBP在危重病治疗中的应用,CBP在重症ARF中应用：1.ARF伴心血管功能衰竭：常规IHD：超滤血容量减少，小分子物质快速清除细胞外液渗透压下降，水份从细胞外透入组织间隙和细胞内，影响再充盈。而CBP能缓慢、等渗性去除液体.甚至对有休克伴严重超负荷状态又必须去除大量液体者，也能保持血流动力学的稳定。,CBP在危重病治疗中的应用,CBP在重症ARF中应用：2.ARF合并脑水肿：IHD容易发生失衡症，脑组织水份增加，如原发病存在继发缺血、代谢紊乱例如肝衰、创伤或手术导致脑水肿时，IHD可以导致致命性颅压增高。CBP使血浆渗透压缓慢下降，可防止失衡症，进一步保护脑灌注压。,CBP在危重病治疗中的应用,、CBP在重症ARF中应用：3.ARF伴高分解代谢：ARF伴高分解代谢时，营养支持是重要环节，而IHD时血液动力学不稳定，限制液体输人，难以达到液体平衡。CRRT可安全充分调控液体平衡，接受全胃肠外营养所需剂量。高分解代谢患者必须要控制氮质血症，可使用CVVHDF，使尿素清除率增加。,CBP在危重病治疗中的应用,CBP在非肾脏疾病中的应用1、SIRS的治疗：SIRS是机体的炎症细胞被某种损害因子过渡激活后，产生大量的炎症介质（见表）最终导致机体对炎症反应失控而引起一系列临床综合症（见图），发病率高，死亡率亦高。CBP通过体外循环强大对流作用，清除和吸附大量炎症介质如MDS、PAF、细胞因子.改善败血症和SIRS的预后.,图：SIRS发病机制主要步骤：表：SlRS中炎症介质感染：（细菌、病毒、真菌等）细胞因子：肿瘤坏死因子IL-l、IL-8、IL-6等起动因子（内、外毒素等）心肌抑制因子（HDS）花生四烯酸代谢产物：初级炎症介质（TNF、IL-1、C5a）前列腺素（PGE）、血栓素体液和细胞内链状反应TXA2、白三烯血小板活化因子（PAF）一氧化氮二级炎症介质白细胞-内皮细胞表面粘附分子、,内啡肽(细胞因子、纤维片断、激活血浆前体：C5a、凝血因子激肽内皮素-12前列腺素,自由基等蛋白酶及活化氧自由基血小板活化因子、粘附分子)休克MODS,CBP在危重病治疗中的应用,CBP在非肾脏疾病中的应用2、ARDS：严重创伤、休克、脓毒血症等引起呼吸困难，顽固性低氧血症、肺顺应性减低.广泛肺泡萎缩和透明膜形成的急性呼吸衰竭，死亡率极高，MODS是SIRS的最终结局，而ARDS是MODS在肺部的表现，CBP能：（1）清除炎症介质改善ARDS的予后，（2）清除血管外肺间质水肿改善存活率。置换液中补充碳酸氢盐使CO2产生减少，有助减轻高碳酸血症。,CBP在危重病治疗中的应用,CBP在非肾脏疾病中的应用3挤压综合征：机体的肌肉丰富,躯干和肢体受压后造成肌肉创伤，缺血坏死，肾脏也缺血缺氧、肾血管痉挛、肌蛋白变为不可溶肌红蛋白（分子量17800），沉淀于肾小管内，加速ARF发展，CBP能有效清除肌红蛋白，挤压综合症是高分解代谢，因此及早使用CBP可降低死亡率。,CBP在危重病治疗中的应用,CBP在非肾脏疾病中的应用4乳酸酸中毒：严重休克标志。休克是组织氧供和需求之间的失衡，组织缺氧后，丙酮酸氧化减少，乳酸生成增多，乳酸生成量代表器官的总缺氧、低灌注与休克产生程度，肝脏缺氧PaO247mmHg时，肝脏便从代谢乳酸的器官变成产生乳酸器官。肠道缺血、低血压都使乳酸增多，促进无氧代谢，心功能进一步减退，糖原异生作用增加，氨基酸消耗促进蛋白代谢。及时使用CBP治疗，碳酸氢盐的置换液和透析液，一般经过24-48h可纠正严重乳酸酸中毒。,CBP在危重病治疗中的应用,CBP在非肾脏疾病中的应用5急性坏死性胰腺炎：是胰蛋白酶活化，消化自身胰腺组织、胰蛋白酶进入血管、作用于各种不同细胞，释放大量血管活性物质的5一羟色胺、组织胺、激肽酶，导致胰腺组织坏死，炎症反应，血管弥漫性损伤，血管张力改变引起心血管、肝和肾功能不全，因此Prucarn等提出胰腺炎毒性物质未进入血液循环之前采用CRRT来清除炎症介质和毒性物质，可以预防或减轻SIRS的发生。,CBP在危重病治疗中的应用,CBP在非肾脏疾病中的应用6慢性心力衰竭：患者对利尿剂及血管扩张剂无反应，可用单纯缓慢超滤清除水，超滤时有效血容量改变更稳定,患者更易耐受，可以延长患者生命等待心脏移植。,CBP在危重病治疗中的应用,CBP在非肾脏疾病中的应用7肝性脑病：CBP可以清除氨、假性神经传递介质(如羟苯乙醇胺)、游离脂肪酸、硫醇、芳香族氨基酸(苯丙氨酸、酪氨酸、组氨酸)，并可以改变支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值，增加脑脊液中CAMP含量、改善脑内能量代谢，使肝昏迷清醒。近年用作肝衰支持疗法，精确控制容量、电介质和酸碱平衡,清除大量炎症介质，有助改善SIRS症状,有足够时间让肝组织得以再生，或为肝移植创造条件。,CBP在危重病治疗中的应用,CBP在非肾脏疾病中的应用8药物或毒物中毒：常规内科治疗不能缓解毒性或伴有有严重肝、肾损害威胁生命时，应及早选用CBP治疗来清除药物、毒物。清除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关。另外高通透膜滤器还有不同程度吸附能力，从而提高清除率.,CBP在危重病治疗中的应用,CRRT作为新技术.在抢救重症ARF、SIRS、ARDS、MODS等危重疾病中己经发挥独特优势。但CRRT技术仍有不完善之处，CRRT可以清除MDS，但尚需证明提高重症ARF的存活率及明确对SIRS预后影响。CRRT清除溶质无选