黄疸(中医)PPT课件

-,1,黄疸,-,2,了解黄疸是临床上的常见病,多发病，大体范围，预防调护，以及研究进展。熟悉黄疸的病因病机及诊断要点。掌握黄疸的辨证要点，治疗原则以及“通”法的运用。掌握黄疸的分证论治。,目的要求,-,3,概念,黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主要症状的病证，其中尤以目睛黄染为主要特征。目睛黄染是黄疸出现最早、消退最晚且最易发现的指征之一。,-,4,目黄,-,5,身黄,-,6,身黄,-,7,皮肤黄染,-,8,茶色尿,-,9,黄疸实质,当血浆胆红素升高聚积于巩膜、粘膜、体液和皮肤，达到一定程度即出现黄疸(正常值1.717.1mol/L)。,-,10,诊断注意事项,要在自然光线下进行要排除假性黄疸（血清胆红素并不增加）A.球结膜下脂肪沉着B.大量进食含-胡萝卜素较多的食物C.使用新生霉素，产生一种无害色素有关隐性黄疸（血清总胆红素在17.134mol/L),-,11,沿革,内经提出黄疸病名与主症，但未进行分类。金匮分立“五疸”，对病机、症状进行探讨，并创制茵陈蒿汤等方剂治疗。伤寒微旨论详述了阴黄证治，卫生宝鉴将阳黄与阴黄辨证施治系统化。,-,12,讨论范围,本病证与西医所述黄疸意义相同，可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄等疾病，凡出现黄疸者，均可参照本节辨证施治。,-,13,病因,外感湿热疫毒内伤饮食、劳倦病后续发,-,14,外感湿热疫毒,夏秋季节，暑湿当令，外感湿热疫毒或因湿热偏盛，由表人里，内阻中焦，脾胃运化失常，湿郁热蒸肝胆，不得泄越，而致肝失疏泄，胆汁外溢而发黄。若湿热夹时邪疫毒伤人，则病势尤为暴急，具有传染性，表现热毒炽盛，内及营血的危重现象，称为急黄。,-,15,饮食所伤,长期嗜酒无度过食肥甘厚腻饮食污染不洁脾胃损伤，运化失职，湿浊内生，郁而化热，湿热熏蒸，胆汁泛溢而发为黄疸。,-,16,劳倦内伤,劳倦太过阳黄失治用苦寒药病后脾阳受损导致脾虚寒湿内生，困遏中焦，壅塞肝胆，致使胆液不循常道，外溢肌肤而为黄疸。,-,17,久病续发,胁痛、癥积或其它疾病之后，瘀血阻滞，湿热残留，日久损肝伤脾，湿遏瘀阻，胆汁泛溢肌肤，也可产生黄疸。,-,18,病机,病因：湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，以湿为主。金匮要略黄家所得，从湿得之。病位：主要在脾胃肝胆。病机：湿邪（湿热为主）困遏脾胃：壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢。病理：表现湿热和寒湿；阳黄、急黄、阴黄在一定的条件下可以转化。,-,19,病因病机示意图,外感,疫毒,湿热,侵入营血，内陷心肝,急黄,内伤,酒热甘肥饮食不洁饥饱生冷劳倦太过病后伤正,湿热熏蒸,寒湿内阻,困遏脾胃壅塞肝胆胆汁外泄泛溢肌肤,阳黄,阴黄,-,20,诊断依据,目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、癥积等病史。,-,21,病证鉴别,-,22,阳黄、急黄、阴黄的鉴别,-,23,相关检查,血清总胆红素能准确地反映黄疸的程度，结合胆红素、非结合胆红素定量对鉴别黄疸类型有重要意义。,溶血性黄疸,阻塞性黄疸,肝细胞性黄疸,总胆红素非结合胆红素,总胆红素结合胆红素,总胆红素结合胆红素非结合胆红素,-,24,其他检查,尿胆红素及尿胆原检查亦有助鉴别。肝功能肝炎病毒指标B超、CT、MRI胃肠钡餐检查消化道纤维内镜逆行胰胆管造影肝穿刺活检,-,25,辨证要点,黄疸的辨证，以阴阳为纲，辨阳黄与阴黄。阳黄以湿热疫毒为主，其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同。阴黄以脾虚寒湿为主，注意有无血瘀。,-,26,治疗原则,黄疸治疗大法：化湿邪，利小便。化湿：湿热当清热化湿，寒湿应健脾温化，必要时通利腑气。利小便：“诸病黄家，但利其小便。”（金匮要略）急黄热毒炽盛，邪入心营：以清热解毒，凉营开窍为主。阴黄脾虚湿滞：健脾养血，利湿退黄。,-,27,阳黄分证论治,热重于湿证湿重于热证疫毒炽盛证,-,28,主症：身目俱黄，黄色鲜明。兼症：发热，口干口渴，或见心中懊恼，腹部胀闷，恶心呕吐，口苦，小便短少黄赤，大便秘结。舌脉：舌苔黄腻，脉象弦数。,热重于湿,-,29,橘子色,-,30,黄腻苔,-,31,病机：湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛溢。治法：清热通腑，利湿退黄代表方：茵陈蒿汤加减药物：茵陈蒿30g，大黄9g，山栀子15g。,热重于湿,-,32,茵陈蒿汤,茵陈味苦微寒，人肝、脾、膀胱经，为清热利湿、疏肝利胆退黄的要药；栀子清泄三焦湿热，利胆退黄；大黄通腑化瘀，泄热解毒，利胆退黄；茵陈配栀子，使湿热从小便而去；茵陈配大黄，使瘀热从大便而解，三药合用，共奏清热利湿，通腑化瘀，利胆退黄和解毒之功。,-,33,茵陈蒿汤,伤寒论茵陈蒿汤君：茵陈苦泻下降，善清热化湿，治黄疸要药。臣：栀子清热降火助茵陈引湿热从小便而去。佐：大黄泻热逐瘀，通利大便，导瘀热从大便而去。三药同用，利湿与泄热并进，通利二便。前后分消湿热除，瘀热得去，黄疸自退。伤寒论：“伤寒七八日，身黄如桔子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”,-,34,茵栀黄注射液,-,35,药物组成,茵陈蒿清热利湿退黄之要药，现代研究表明茵陈蒿有显著利胆作用，在增加胆汁分泌同时，也增加胆汁中固体物、胆酸和胆红素的排泄量。栀子、大黄、垂盆草、黄柏、连翘、蒲公英清热泻下。茯苓、滑石、车前草利湿清热。,-,36,加减变化,胁痛较甚：柴胡、郁金、川楝子、延胡索疏肝理气止痛；热毒内盛，心烦懊恼：黄连、龙胆草以增强清热解毒作用；恶心呕吐：可加橘皮、竹茹、半夏和胃止呕。,-,37,主症：身目俱黄，黄色不及前者鲜明。兼症：头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢。舌脉：舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。,湿重于热,-,38,病机：湿遏热伏，中焦受困，胆汁不循常道，溢于肌肤。治法：利湿化浊运脾，佐以清热。代表方：茵陈五苓散。药物组成：茵陈、茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝。,湿重于热,-,39,（茵陈、藿香、滑石、黄芩、连翘、木通、射干、薄荷、石菖蒲、川贝母、白蔻仁）,甘露消毒丹,治法：利湿化浊，清热解毒，湿热并治。加减变化：湿阻气机，胸腹痞胀，呕恶纳差等症较著，加苍术、厚朴、半夏健脾燥湿，行气和胃。,-,40,胆腑瘀热,主症：身目发黄，黄色鲜明，上腹右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，寒热往来，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘。苔黄舌红，脉弦滑数。,-,41,代表方,大柴胡汤加减,疏肝利胆，通腑泄热适用于肝胆失和，胃腑结热之证,-,42,常用药,柴胡、黄芩、半夏、生姜和解少阳，和胃降逆；大黄、枳实通腑泄热；郁金、佛手、茵陈、山栀疏肝利胆退黄；白芍、甘草柔肝缓急，止痛。,-,43,加减变化,若砂石阻滞，疼痛明显：可加金钱草、海金砂、郁金利胆化石止痛恶心呕逆明显：加厚朴、竹茹、生姜、莱菔子。,-,44,主症：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤搔痒。兼症：高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑。舌脉：舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。,疫毒炽盛证（急黄）,-,45,急黄的严重性,杂病源流犀烛认识到了黄疸的传染性及其严重性：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最急。”,-,46,病机：湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷心包。治法：清热解毒，凉血开窍。代表方：千金犀角散加味。犀角（水牛角代）、黄连、栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参、丹皮清热凉血解毒。茵陈、土茯苓利湿热清退黄。,疫毒炽盛证（急黄）,-,47,加减变化,神昏谵语，加服安宫牛黄丸以凉开透窍；动风抽搐者，加用钩藤、石决明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以熄风止痉；衄血、便血、肌肤瘀斑重者，可加黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血；腹大有水，小便短少不利，可加马鞭草、木通、白茅根、车前草，并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉，以通利小便。,-,48,调摄护理,由于急黄发病急骤，传变迅速，病死率高，所以调摄护理更为重要。患者应绝对卧床休息，吃流质饮食，如恶心呕吐频发，可暂时禁食，予以补液。禁辛热、油腻、坚硬的食物，以防助热、生湿、伤络。密切观察病情变化，黄疸加深或皮肤出现紫斑为病情恶化之兆；若烦躁不安，神志恍惚，脉象变为微弱欲绝或散乱无根，为欲脱之征象，应及时抢救。,-,49,主症：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏。兼症：脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴。舌脉：舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。,寒湿阻遏证（阴黄）,-,50,病机：中阳不振寒湿滞留，肝胆失于疏泄，胆汁外溢肌肤。治法：温中化湿，健脾和胃。代表方：茵陈术附汤加减附子、白术、干姜温中健脾化湿；茵陈、茯苓、泽泻、猪苓利湿退黄。,寒湿阻遏证,-,51,加减变化,脘腹胀满，胸闷、呕恶显著，可加苍术、厚朴、半夏、陈皮。若湿浊不清，气滞血结，胁下症结疼痛，腹部胀满，肤色苍黄或黧黑，可加当归等活血化瘀药。,-,52,症状：面色晦暗，胸胁胀闷，胁下结块，隐痛、刺痛不适，面颈部见有赤丝红纹，舌有紫斑或紫点脉涩。治法：疏肝理气活血化瘀。代表方：隔下逐瘀汤加减。常用药：柴胡、枳壳、香附疏肝理气；当归、赤芍、丹参、桃仁、莪术活血化瘀。并服鳖甲煎丸，以软坚消枳。,瘀血内阻证,-,53,黄色晦暗,-,54,精神调摄饮食有节起居有常,预防与调护,-,55,精神调摄,本病易于迁延、反复甚至恶化，因此，患病后一般思想顾虑较重，多虑善怒，致使病情加重。所以，医患结合，讲清道理，使患者从自身疾病的束缚中解脱出来，而不要过度关注某些症状惶惶不安，忧虑不宁。,-,56,饮食有节,患病后食欲减退，腹胀等症明显，调节饮食为主要的辅助疗法。既往强调高糖、高蛋白、高热量、低脂肪饮食，以保证营养供应，但应注意适度。患者适合进食富于营养而易消化软食或半流饮食，以起到补脾缓肝的作用；禁食酒、辛热及油腻之品。黄疸恢复期，更忌暴饮暴食，以防重伤脾胃，使病情加重。,-,57,起居有常,病后机体功能紊乱，往往容易疲劳，故在急性期或慢性活动期应适当卧床休息，有利整体功能的恢复；急性期后，根据患者体力情况，适当参加体育锻炼，如练太极拳、气功之类，十分必要。,-,58,李某，男，23岁，1999年8月初诊患者素有乙肝大三阳病史5年。最近1周感冒后自觉食欲不振，神疲乏力，厌食油腻，胸脘痞闷，心烦懊恼，时有低热，小便色黄，大便干结，皮肤骚痒。遂于1999年8月来我院门诊就诊。查皮肤、巩膜黄染，色鲜明，腹平软,肝于右肋缘下锁骨中线3CM处触及，质软轻压痛，莫非氏征（一），脾未触及;舌红苔黄腻，脉滑数，肝功能：TB160mol/L，DB90mol/L,IB70mol/L，ALT700u/L。,病案分析,-,59,提问,中医诊断为什么病证？辨为何种证型？本病的临床特征是什么？本病应与那些病证相鉴别？中医怎样治疗与调养本病？,-,60,难治性黄疸,临床上，凡黄疸反复或持续出现超过半年以上者则称为为难治性黄疸（或顽固性黄疸）。其发病原理、病理变化、临床经过和转归各不相同，病机复杂，治疗棘手。此类患者因血中胆红素长期升高，肝脏负担过重，发生肝硬化的机率比常人高3050倍。消退黄疸是控制病情、改善预后的关键。,-,61,病因病机,久病必瘀久病必虚久病多由痰作崇“残留黄疸”常规方法疗效不佳。“残黄”非单纯湿热熏蒸，病邪已