冠心病的诊断与治疗权威之作.ppt

冠心病介入诊断和治疗,天津市南开医院,CompanyLogo,心脏和冠状动脉,CompanyLogo,冠心病的定义,粥样硬化斑块,冠状动脉闭塞的位置,CompanyLogo,ACS发生机制:斑块破裂血栓形成,斑块破裂血栓形成,心肌梗死,Triggersofplaquerupture,CompanyLogo,通过特制的冠状动脉造影导管注入造影剂，对冠状动脉的解剖形态进行的放射影像学检查。,冠脉造影是诊断冠心病的金指标,CompanyLogo,冠状动脉造影和介入治疗,CompanyLogo,冠状动脉造影,将导管置入左右冠状动脉开口，注射造影剂使血管显影,CompanyLogo,冠心病的冠脉造影表现,CompanyLogo,冠脉造影适应证,（一）用于诊断目的1.不典型胸痛，临床上难以确定诊断。如胸痛综合征、上腹部症状（如胃、食道症状），需与心绞痛鉴别者。2.有典型的缺血性心绞痛症状，有心肌缺血征象者。3.不明原因的心脏扩大、心律失常、心功能不全者。4.原发性心脏骤停经心肺复苏者。5.心电图示左、右束枝传导阻滞，波低平、倒置或高耸，非特异性ST-T改变者。6.支架术或搭桥术后反复发作的不能控制的心绞痛。7.无症状但怀疑有冠心病，而准确诊断对就业（如飞机驾驶员、高空作业）或保险事业非常重要者。,CompanyLogo,冠脉造影适应证,（二）用于治疗目的临床上已明确诊断冠心病，欲行PTCA和CABG者。急性心肌梗死出现下列情况时，应考虑急诊冠状动脉造影：发病12小时以内的急性心肌梗死或发病在12小时以上仍有持续性胸痛者，拟行急诊PCI术者。急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经过积极内科治疗病情仍无法控制者，需行急诊手术治疗。梗死后心绞痛：经过积极内科治疗不能控制者，包括经药物静脉溶栓治疗再通或未通而反复胸痛者。对急性心肌梗死后无症状者也应进行冠状动脉造影，明确梗死相关血管血流情况，如果梗死相关血管血流为TIMI血流0级，应进行PCI治疗。,CompanyLogo,冠脉造影适应证,陈旧性心肌梗死新近发生心绞痛经内科积极药物治疗效果不佳，推测新的冠状动脉血管发生狭窄需行PTCA或CABG术。陈旧性心肌梗死并发室壁瘤：应进行冠状动脉及左心室造影，明确瘤体部位大小，以便决定手术方案。PTCA及CABG后心绞痛复发，药物治疗不能控制，需考虑进一步血运重建治疗者。瓣膜病患者欲行换瓣术前，年龄在45岁以上，在人工瓣膜置换术前应进行冠状动脉造影，以除外合并存在的冠状动脉狭窄病变。,CompanyLogo,(PercutaneousCoronaryIntervention，PCI),冠心病介入治疗,PCI,CompanyLogo,冠心病介入治疗的过程,球囊扩张,支架置入,CompanyLogo,介入手术所用的支架,CompanyLogo,PCI术前与术后对比,术前,术后,CompanyLogo,Anti-inflammation,Anti-proliferation,血管介入治疗里程碑-DES,CompanyLogo,药物洗脱支架,CypherTaxusEndeavorXienceVFirebirdExcellPartner银艺,CompanyLogo,那些冠心病病人需要介入治疗?,一、慢性稳定性冠心病：（1）有较大范围心肌缺血的客观证据；（2）自体冠状动脉的原发病变常规置入支架；（3）静脉旁路血管的原发病变常规置入支架；（4）慢性完全闭塞病变；（5）外科手术高风险患者；（6）多支血管病变，病变适合PCI；（7）多支病变合并糖尿病；（8）经选择的无保护左主干病变。,CompanyLogo,急性冠脉综合征的治疗策略,CompanyLogo,能使急性闭塞的冠脉再通，恢复冠脉血流和心肌再灌注；能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；降低住院病死率，并改善长期预后。,ST段抬高MI：再灌注治疗,越早越好,应争分夺秒！,使闭塞的IRCA迅速再通,CompanyLogo,溶栓治疗或急诊介入治疗,3小时两者疗效无显著性差异,急诊介入治疗,3小时急诊介入优于溶栓,急诊介入治疗或转院急诊介入治疗,312小时,急性心肌梗死的治疗时间窗,ACC/AHA2004年急性心肌梗死治疗指南,CompanyLogo,ST段抬高MI：溶栓,就诊早（发病3小时而且不能及时进行导管治疗）、不具备及时进行介入治疗的条件（就诊-球囊开通时间超过90分钟）。症状发作超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗；如不能在90分钟内进行直接PCI，若没有禁忌证应首先溶栓治疗。,CompanyLogo,转院直接PCI优于就地溶栓,研究表明：基层医院的AMI患者，转院直接PCI优于就地溶栓.转院PCI联合终点的RR比就地溶栓显著降低42（P0.001）。直接PCI与就地溶栓单个的终点事件比较，再梗死显著降低68（P1mm3.高危险组：并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压,CompanyLogo,非ST段抬高ACS治疗策略,低危、中危患者治疗原则为：早期药物保守治疗，减轻心脏负荷、改善心肌缺血、加强抗血小板治疗以及冠心病二级预防。PCI用于经药物治疗后，仍有心肌缺血发作、运动试验阳性以及EF40者。,CompanyLogo,非ST段抬高ACS治疗策略,高危组患者治疗原则：1加强抗栓和强化抗血小板治疗：应用LMWH抗栓，静脉使用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂，并在PCI术后持