消化道穿孔

概述,一、定义： 消化道穿孔一般指胃肠道穿孔，即胃肠道管壁穿破后与腹腔相通。可见于胃十二指肠溃疡穿孔，外伤、恶性肿瘤、炎症或憩室等引起的穿孔。,概述,一、分类： 按部位分 ： 1、胃十二指肠穿孔2、空肠、回肠穿孔3、结直肠穿孔按原因分： 1、胃十二指肠溃疡穿孔2、外伤性肠穿孔3、病理性肠穿孔,按病程分：急性、亚急 性、慢性穿孔,概述,诊断要点： 1、腹痛剧烈且持续，最初仅在病灶部位， 迅即累及全腹2、早期可有反射性的恶心呕吐，多为短期 性3、腹膜刺激征（腹肌强直、压痛、反跳痛）， 腹式呼吸减弱,概述,诊断要点： 4、早期（12h以内），不同程度的休克变现， 面色苍白、脉率加快 中期（8-24h），常有炎症反应，体温增高、 白细胞数增多 晚期（48-72h以后），常有明显的脱水、 中毒现象,概述,诊断要点： 5、肠鸣音减弱或消失，肝浊音区缩小，移动 性浊音可察及6、腹部立位片可见 膈下游离气体,7、腹腔穿刺得脓性液体。8、结合病史（溃疡病、 腹外伤、肠伤寒等）,概述,治疗原则： 1、保守治疗：适用于腹痛已达72小时以上，腹部体征不明显，全身反应不严重，估计穿孔不大或已自行封闭。视情况待感染更局限化后单做腹腔脓肿切开引流。 行禁食、胃肠减压、抗感染、制酸、维持水、电解质平衡、营养支持等治疗。,概述,治疗原则： 2、手术治疗：一般的消化道穿孔均应适当术前准备后尽快行剖腹探查，清除腹腔积液，充分引流。手术方式：、穿孔单纯修补 、胃大部切除或肠区段切除 （一期吻合或二期吻合）,胃十二指肠溃疡穿孔,诊断要点：1、腹痛剧烈2、腹膜刺激征明显3、常有休克现象4、穿孔渗液沿结肠旁沟注入右下腹，需与急性阑尾炎鉴别，横膈下察及游离气体一般可资鉴别。,胃十二指肠溃疡穿孔,治疗原则：1、单纯修补：适用于穿孔时间已超过1-2h，腹腔污染严重，全身情况很差，不能耐受胃大部分切除术者。2、胃大部分切除：B-式吻合 B-式吻合 Roux-Y式吻合,外伤性肠穿孔,诊断要点：1、腹痛、恶心呕吐、腹膜刺激征。2、X线见膈下游离气体3、穿刺所得腹腔渗液中发现肠内容物4、因腹部外伤后腹壁本身有压痛，患者反应性较正常人差，需每隔一定时间重复检查、反复对比，方可确定诊断。,外伤性肠穿孔,治疗原则：1、单纯修补：适用于小的裂孔2、肠袢切除：适用于大的断裂 如为结直肠，需外置造瘘， 二期吻合。3、注意探查穿孔数目，腹膜后肠段是否有穿 孔。,病理性肠穿孔,定义：指肠道原来已有某种病变，主要是粘膜或更深的溃疡，然后溃疡突然穿孔而引起的弥漫性或局限性腹膜炎性病症。临床上常见的有结直肠癌穿孔、肠伤寒穿孔、Crohn病穿孔、缺血性肠炎穿孔等。,病理性肠穿孔,一、结直肠癌穿孔,左半结肠癌：继发穿孔概率较大，因粪便已呈块样，癌肿多为硬化型，肠腔较狭窄。诊断要点：癌肿穿破之前多有粘液血便、贫血、腹部隐痛、局部包块等。癌肿穿破后与一般穿孔性腹膜炎无异，表现为全腹痛、压痛，腹内有游离气体和含粪渗液，通过X线、CT和腹腔穿刺可基本诊断，确诊需要病理。,病理性肠穿孔,一、结直肠癌穿孔,治疗原则：根据癌肿的病期早晚、患者的全身情况做出综合判断。1、保守治疗：病人全身情况极差，不能耐受麻醉和 手术；2、手术治疗：、癌肿切除+远端封闭近端造瘘 、肠外置造瘘,病理性肠穿孔,二、肠伤寒穿孔,诊断要点：1、肠伤寒多有2-3周的高热、缓脉和白细胞 数减少2、突发腹痛，右下腹为主，伴腹膜刺激征3、伤寒的确诊多需要涂片检查和病理切片,病理性肠穿孔,二、肠伤寒穿孔