创伤与战伤(五年制).ppt

创伤和战伤(Trauma,InjuryandWarWound),武汉大学中南医院骨科王建平,广义创伤：机械、物理、化学或生物等因素机体损伤狭义创伤：机械性因素组织结构破坏，功能障碍战伤：战斗中武器直接或间接，战争环境,创伤概论,简史,公元前3500年，埃及外科医生可行截肢和伤口包扎术公元前500年，Hippocrates的创伤处理原则16世纪，巴雷采用伤口包扎、切开缝合Lister解决了外科感染Esmarch发明急救包和止血带,创伤-日常生活最主要的杀手之一事故及意外死亡：350万/年受伤：35000万以上/年永久残废：200万/年经济损失：$5000亿/年,1996年世界卫生日主题：善待生命预防意外伤亡和暴力,创伤的分类：,1、按致伤原因（最常用）2、按受伤部位、组织器官3、按皮肤是否完整4、按伤情轻重,1、按致伤因素：烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、爆震伤、毒剂伤等,手背切割伤,膝部火器伤,2按受伤部位分类,部位：颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸(背)部伤、腹(腰)部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤和四肢伤等组织器官：软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂,肱骨骨折,3、按伤后皮肤完整性分类闭合伤：皮肤保持完整无开放性伤口挫伤、挤压伤、扭伤、关节脱位等开放伤：有皮肤破损擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤等开放伤中：贯通伤、盲管伤、切线伤、反跳伤,开放性损伤,闭合性损伤,4、按伤情轻重,轻度：主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，但仍可坚持工作，无生命危险，或只需小手术中度:主要是广泛软组织伤、上下肢开放骨折、肢体挤压伤等，丧失作业能力和生活能力，需手术，但一般无生命危险重度:指危及生命或治愈后有严重残疾者,战伤分类伤类、伤部、伤型、伤势等伤式分类（大出血、窒息、休克、昏迷、骨折、气胸、截肢、抽搐及其他）,收容分类：区分危重伤员及职能处室，处置顺序救治分类：作出诊断，判断预后，确定措施和顺序后送分类：确定伤员后送的次序、地点、工具和体位等,伤标和分类牌,重伤,骨折,放射损伤,传染病,化学毒剂伤,创伤的病理,从整体看,创伤后的一系列变化,是机体动员自身的能力尽可能保存生命和恢复结构功能的完整性。但伤后出现的反应并不是完全对机体有利，而且创伤还可能附带致病菌、异物等致病因子，因此，伤后可能发生并发症。,致伤因子,结构破坏、细胞失活,局部炎症反应,全身反应,并发症,炎症介质细胞因子,体温,神经内分泌,代谢,免疫功能,感染休克,局部小血管短时间收缩，转变成扩张创伤Cap通透性，血浆渗透到组织间隙内WBC游走，进入渗出液内。,创伤炎症起源于组织结构破坏，或细胞变性坏死、微循环障碍，或病原微生物入侵及异物存留,一局部反应（创伤性炎症）,缓激肽使微血管反应,引起疼痛,刺激骨髓使WBCC3aC5a调理免疫细胞功能组胺微血管舒张，通透性IL血小板活化因子（PAF）血管通透性肿瘤坏死因子（TNF)N、单核-巨噬细胞聚集,创伤性炎症表现为：局部肿胀-充血渗出疼痛-组织内压增高、缓激肽释放临床症状的程度大多在4872h达到高峰,创伤性炎症对组织修复的有利作用,纤维蛋白的填充和支架作用WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌巨噬细胞清除局部的组织碎片、死菌、异物颗粒局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分,创伤性炎症对组织修复的不利作用,大量血浆渗出血容量缩减闭合性创伤的组织内压过高大量组织细胞的裂解产物损坏其他器官,炎症介质T感染-T重度休克-T中枢受损-TorT,1、体温,二创伤的全身性反应,2、神经内分泌变化,交感神经-肾上腺髓质下丘脑-垂体-肾上腺皮质肾素-醛固酮系统,交感神经-肾上腺髓质释放去甲肾上腺素及肾上腺素作用：1、调节心血管功能:HR及心肌收缩力外周血管收缩2、动员体内能源：糖原、脂肪、肌组织分解胰高血糖素3、去甲肾上腺素细胞cAMP肾上腺素细胞cAMP,下丘脑-垂体-肾上腺皮质ACTH、ADH、GH均作用：1参与机体能源利用：糖异生，脂肪分解2参与儿茶酚胺对血管的调节3抑制炎症反应，减少渗出，稳定WBC4ADH对水分的再吸收肾素-血管紧张素-醛固酮系统增强肾小管对Na+的重吸收,3代谢变化创伤后机体的静息能量。机体总体上处于一种分解代谢的状态，糖原、脂肪、蛋白质分解。一方面可以提供能量，提供修复创伤修复所需的蛋白质，另一方面可导致细胞群缩减，体重，肌无力，水、电解质代谢紊乱。,伤后代谢变化如潮水涨落。伤后生理活动抑制-落潮机体反应增强-涨潮伤后早期出现一时性休克-落潮休克好转后，T，创伤性炎症明显，代谢反应加速,-涨潮,4、免疫系统变化免疫功能紊乱，主要表现在吞噬细胞、淋巴细胞和细胞因子三个方面,中性粒细胞：趋化功能下降，吞噬和杀菌作用受抑制单核巨噬细胞：1、吞噬、杀菌功能及外源性异物清除能力减弱，2、抗原递呈作用受抑，3、巨噬细胞分泌的补体成分及纤维连接蛋白含量降低,淋巴细胞：1、T淋巴细胞减少为主2、TH数量减少和功能减弱，Ts数量和功能相对升高3、细胞素杀伤活性下降，干扰素生成减少及增殖能力降低体液免疫1、免疫球蛋白含量降低，IgM2、补体系统过度耗竭,创伤的修复,创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织完全修复:组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能不完全修复:组织缺损由其他性质的细胞来修复,皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼-由原来性质的细胞修复肌细胞、神经细胞、软骨-再生困难,一、组织修复的过程1、局部炎症反应2、组织增生和肉芽组织形成3、组织塑形,1炎症反应：微血管通透性增高、炎性细胞渗出、血液凝固和纤维蛋白溶解、免疫应答,2、组织增生和肉芽形成(1)上皮细胞增生、移行、有丝分裂；基底细胞与真皮脱离，向缺损区移行成纤维细胞及成肌纤维细胞增生（2）形成新生的毛细血管包括内皮细胞移动、分化和成熟,肉芽组织,3、伤口收缩与瘢痕形成：伤后35天，伤口的边缘开始向中心移动、收缩，以消除创面，恢复机体组织的连续性,钱包收拢效应:伤缘上皮细胞微纤维束收缩牵拉效应:为位于伤口中央的肌成纤维细胞发生收缩,创伤修复过程,SUMMAR:,创伤的组织修复主要有纤维蛋白填充、细胞增生和塑形三个阶段。组织细胞的增生实际起始于急性期炎症，至炎症反应趋向于消退时，细胞增生加速，使组织的缺损得到填充，并恢复其连续性。然而，增生的组织细胞未必全部适宜于生理功能，所以，需要经过组织塑形的变化，使愈合的组织更接近于正常。,骨折愈合过程是机体最完善的组织愈合之一神经组织修复中枢神经、周围神经,（二）不利于创伤修复的因素,1、感染：最常见的障碍因素,2、异物存留或血肿:易并发感染，机械性障碍，干扰巨噬细胞和成纤维细胞增生，阻碍Cap新生,3、组织低灌流：,4、药剂干扰创伤修复的常用药剂药剂干扰创伤修复的原因抗炎皮质激素抑制炎症、否噬功能、成纤维细胞及蛋白合成等抗凝剂促使血肿形成抗癌药抑制细胞增生、蛋白合成放射线抑制细胞增生，引起血管内膜炎,5、全身性疾病低蛋白血症糖尿病变态反应性疾病：支气管哮喘，类风湿性关节炎恶性肿瘤病人：抗癌药和放疗维生素C缺乏，微量元素缺少6、局部制动不够,（三）创伤愈合类型,一期愈合：组织修复以原来的细胞为主，修复处仅含少量纤维组织（如骨折后的愈合）二期愈合（瘢痕愈合）组织修复以纤维组织为主,一期愈合,二期愈合,四创伤的并发症,1、感染：细菌污染、闭合性创伤累及消化道、呼吸道2、休克：失血、神经系统受刺激、严重感染3、脂肪栓塞综合征4、应激性溃疡5、凝血功能障碍6、器官功能障碍,创伤的诊断,（一）病史的询问,1、受伤情况原因、时间、地点、暴力、体位方向盘伤-胰腺损伤，心脏损伤高处坠落-下肢骨折，脊柱骨折,2、伤后症状及演变过程,神经系统损伤：有无意识丧失及持续时间、肢体瘫痪等；胸部损伤：有无呼吸困难、咳嗽及咯血等；腹部创伤：最先疼痛的部位，疼痛的程度和性质及疼痛范围扩大等情况开放性损伤：大致的失血量、失血速度及口渴情况，伤后的处理情况,3、既往史,你的检查？,创伤检查,BP；80/50,HR:124R:32,急促神智：清楚,全身湿冷,（二）体格检查1、全身情况检查：优先关注生命体征呼吸:25次分钟或100次分钟收缩压是否2秒神经精神状态：意识障碍，语言对答或对疼痛刺激反应迟钝体温、口脣或肢端发绀,2、根据病史或某处突出的体征，重点检查,3、对于开放性伤口仔细观察,双下肢离断,（三）辅助检查,实验室检查：血常规、尿常规、电解质等穿刺和导管检查：胸腔穿刺、腹腔穿刺、导尿管影像学检查：X线、CT、选择性血管造影、超声波手术探查,（四）、检查注意事项,1、发现严重情况，如窒息、大出血等，立即抢救2、检查尽量简洁，病史询问和体检同时进行3、不要忽视不出声的病人4、既重视症状明显的部位，也不忽视隐蔽的损伤(如左下胸损伤-肋骨骨折脾破裂)5、一时难以诊断清楚的损伤，边治疗，边观察,创伤的治疗,（一）、急救:抢救生命,优先抢救的急症:心跳、呼吸骤停，窒息、大出血、张力性气胸和休克常用的急救技术复苏、通气、止血、包扎、固定和后送,急救措施,（一）判断生命体征,（二）保持呼吸道通畅,呼吸道阻塞的原因：呼吸道内异物阻塞气道；颈部血管伤形成血肿压迫，气管直接受损；下颌及舌根后坠，吸入性损伤时，喉及气道粘膜水肿；肺部爆震伤造成的肺出血或气管损伤,保持呼吸道通畅的方法：,手指掏出,抬起下颌,环甲膜穿刺或切开气管插管气管切开,（三）心肺复苏,（四）止血1、指压法止血2、加压包扎止血3、填塞法4、止血带止血,颈动脉,颞浅动脉,头面部出血压迫点,肱动脉压迫止血,股动脉压迫止血,止血带止血,注意：1.压力适当2.间隔放松3.作好标记4.做好准备，再放松止血带5.截肢时使用新止血带,（五）包扎或覆盖创面,1、松紧适宜2、包扎敷料超出伤口边缘510cm3、外露污染的骨折端、内脏不可轻易还纳,三角巾包扎,肠管包扎,异物刺伤包扎方法,（六）固定,上臂骨折的临时固定,肋骨骨折的临时固定,锁骨骨折的临时固定,股骨骨折的临时固定,（七）搬运与后送,方法：背、夹、拖、抬、架,（二）进一步治疗,1判断伤情第一类（致命性创伤）:紧急复苏手术治疗第二类：生命体征尚属平稳：观察或复苏12小时，同时作好手术准备第三类(潜在性创伤)继续密切观察,2呼吸支持气管插管或气管切开张力性气胸:穿刺排气或闭式引流开放性气胸：封闭伤口后行闭式引流反常呼吸时：包扎或肋骨牵引,3循环支持建立静脉通道可作锁骨下静脉或颈内静脉穿刺髂静脉、下腔静脉损伤、腹膜后血肿者，禁止经下肢静脉输血或输液,4、镇痛镇静5、防止感染：遵循无菌术原则必要的手术处理或敷料交换使用抗菌药、TAT6、密切观察7、支持治疗,(三)急救程序,基本原则是先救命，后治伤观察生命体征；对生命体征的重要改变迅速作出反应；询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查；实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查；进行确定性治疗。,Pelvis：骨盆,Abdomen：腹部脏器,Circulation：循环系统,Respiration：呼吸系统,Arteries：动脉,Spine：脊柱脊髓,Head：颅脑,Limbs：四肢,Nerves：神经,诊查顺序：CRASHPLAN,（四）批量创伤病人的分类及救治,立即治疗,可推迟治疗,最简单治疗,观望治疗,挫伤临床表现：局部疼痛、肿胀、触痛、皮肤发红、青紫,（五）闭合性创伤的处理,治疗：排除重要器官的损伤伤后12小时内：局部冷敷，加压包扎，抬高患肢伤后12小时后：局部热敷，理疗血肿的处理：3日内，加压包扎3日后，穿刺抽吸，加压包扎,（六）开放性创伤的处理（1）擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤-非手术处理（2）其他的开放性创伤-手术处理,伤口的分类,清洁伤口：无菌手术切口（如甲状腺手术切口）污染伤口：有细菌污染但尚未构成感染（如胃溃疡行修补术后）感染伤口：（如化脓性阑尾炎术后，切口感染）,清洁伤口-直接缝合污染伤口-清创缝合感染伤口-引流和交换敷料,小刺伤处理：1、拔出异物2、压迫止血3、消毒后无菌敷料包扎，局部保持干燥24小时-48小时,1、浅表小伤口的处理压迫止血后盐水擦洗伤口，酒精消毒周围皮肤，蝶形胶布固定，一周内，每日用碘伏消毒一次，10天左右去除胶布,浅部切割伤,2、一般伤口的处理伤后6-8小时内，行清创缝合伤后8-12小时内，清创，暂不缝合，纱条引流，24-48小时后伤口无感染，结扎缝线。若有伤口感染，则按感染伤口处理。,清创的步骤反复冲洗伤口消毒周围皮肤彻底止血清除异物和失活的组织切除伤口边缘组织缝合伤口,3、感染伤口的处理用呋喃西林等药液纱布敷在伤口内，引流脓液，同时促使肉芽组织生长。肉芽水肿-高渗盐水湿敷肉芽生长过多-10硝酸银涂擦+盐水擦洗,第三节战伤救治,战伤特点：环境不同对象不同资源不同,（一）战伤救治的基