《病情危重的判断》PPT课件

病情危重的判断,郴州市第三人民医院谷雄荣,对患者进行病情评估的目的包括:早期发现危及患者生命的生理异常现象;确定纠正这些异常现象的适当措施;对基础病因作出诊断。,早期发现具有生命危险的危重病患者,便于医务人员及时采取适当的治疗措施,以防止病情进一步恶化。很多临床危险情况若能够做到早期发现,通过简单的治疗措施(如吸氧、呼吸治疗或静脉输液)往往可以有效缓解。早期发现高危患者,也可以使医务人员有充分的时间发现潜在问题,明确导致这些问题的根本原因,并采用针对性治疗。,很多研究显示,在心跳呼吸骤停发生前数小时,患者常出现生理学指标的明显异常,提示早期干预可能避免病情恶化。所以,预防为主,治疗为辅的原则同样适用于急危重病患者的治疗。,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，常见包括“八衰”:1.脑功能衰竭2.循环衰竭（各种休克）3.呼吸衰竭、ARDS4.心力衰竭5.肝功能衰竭6.肾功能衰竭7.胃肠功能衰竭8.SIRS、MODS、MOF,“潜在的危重病”：来诊时貌似“轻症”，如病人自己步行来诊，最后死亡。,生命“八征”,1.体温（T）2.脉搏（P）3.呼吸（R）4.血压（BP）5.神志（C）6.瞳孔（A）7.尿量（U）8.皮肤粘膜（S）,提示患者病情危重的指标,*出现任何一种表现均应尽快由经验丰富的医生进行评估,病情危重的评估-“ABCDE”法,气道（Airway）呼吸（Breathing）循环（Circulation）神经损伤程度（Disability）全身检查（Exposure）,提示患者病情危重的指标,*出现任何一种表现均应尽快由经验丰富的医生进行评估,A.气道(airway),评估患者是否存在气道梗阻或患者维持气道的能力(即气道完整性)非常重要。视诊时需要注意心动过速、呼吸频数、大汗、辅助呼吸肌参与呼吸动作、胸腹矛盾呼吸运动及三凹征等。听诊时需要注意有无喘鸣音。,气道评估(Airwayassessment),颜色意识状态胸廓运动辅助呼吸肌运动气道梗阻伴呼吸困难的胸部损伤颈椎损伤,气道梗阻的体征,打鼾喘鸣吸气性呼吸困难谵妄（低氧）辅助呼吸肌运动胸廓反常呼吸发绀,气道评估,气道梗阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化,往往提示代偿机制已经耗竭,若心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停。,B.呼吸(breathing),在四大生命体征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。警示：“呼吸急促者死，血氧饱和度持续不上升的死”呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。,B.呼吸(breathing),无论患者是否出现呼吸功能衰竭,呼吸频数均表明病情危重。应强调的是最先的感觉是呼吸次数，然后才能去作其他各项检查，所以检测呼吸频率是判断病情的先导。,呼吸评估,气流运动呼吸频率呼吸异常程度呼吸节律改变对吸氧的反应缺氧的类型血气分析,B.呼吸(breathing),脉搏氧饱和度虽然是床旁常用的监测指标,但呼吸异常进入晚期时氧饱和度才会明显降低。,提示患者病情危重的指标,*出现任何一种表现均应尽快由经验丰富的医生进行评估,C.循环(circulation),对循环状态的评估不应仅重视血压,而更需要重视组织灌注状态。由于代偿机制的影响,低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。组织灌注不足的表现包括意识状态恶化,皮肤花斑湿冷,毛细血管再充盈时间延长,少尿及代谢性酸中毒。一旦出现上述表现,即使没有血压下降,仍提示患者病情危重。,循环评估（Circulationassessment）,血压心率毛细血管再充盈末梢温度末梢颜色尿量,袖套,肱动脉,SBP,DBP,低血压时，袖套式测量血压已没有准确性,快速而有效的判断血压,颞浅动脉,下颌面动脉,颈动脉,肱动脉,股动脉,腘动脉,踝动脉,足背动脉,桡动脉,桡动脉SBP80mmHg,股动脉SBP70mmHg,颈总动脉SBP60mmHg,机体的“假死状态”,BP,HR,失血量（占总体血量的%）,1020304050,假死状态,死亡,休克指数（SI）临床意义,SI脉率/收缩压（mmHg)评估循环血量（失血量）正常值：0.450.5（1休克存在失血SI1休克存在失血估计：当SI1丢失约2030血容量（1000ml）当SI2丢失约3050血容量（10002000ml）,交感神经系统反应评估,对于尚未发生呼吸心跳骤停的患者,因原发病常伴随一定的代偿反应,通常表现为交感神经系统兴奋。因此,评价其病情严重程度时,需要同时对交感神经系统反应进行评估,以作为反映病情严重程度的指标。,交感神经兴奋的表现,脉细速、心率快、血压升高呼吸增快出汗、外周湿冷毛细血管再充盈时间延长烦躁不安,需要指出的是,濒临终末期的患者代偿反应可能已经耗竭,可以表现为心率和呼吸频率减慢。如果患者已经接受了支持治疗,则了解支持治疗的强度也非常重要。,失血量的估计,创伤后的失血量常难以估计，尤其在钝挫伤患者容易低估失血量。,失血部位及失血量估计,61/189,肋骨骨折（每根）150ml,骨盆骨折3000ml,股骨闭合性骨折15002000ml,胫骨闭合性骨折500ml,手掌大小伤口500ml,隐蔽的出血部位,胸膜腔可隐藏2000ml,腹腔至少可隐藏2000ml,腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml,失血量的估计,特别需要注意的是：婴幼儿的头皮血肿,时间（小时）,2468102029,Hb,15g%,Hb的真实水平,失血量的估计Hb/HCT并不能及时准确的反应失血量,快速有效的判断Hb,Hb：912g%,Hb：69g%,Hb：5g%,提示患者病情危重的指标,*出现任何一种表现均应尽快由经验丰富的医生进行评估,D.意识状态(disability),意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病。无论上述何种情况,均提示患者病情严重,需要立即进行支持性治疗。此时应经常检查患者的瞳孔反应。,凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现；,神经功能障碍,瞳孔意识清醒程度(AVPU)A(awake):清醒V(verbalresponse):有言语应答P(painfulresponse):疼痛刺激有反应U(unresponsive):无反应,格拉斯歌评分（GCS）,烦躁不安与呻吟不息,烦躁不安应理解为一种精神状态改变，呻吟不息是病痛超过其耐受能力，是病情笃重的表现，一定要认真对待，详细检查，一般应请上级医师复查，如此类病人突然变为安静无声，是临终表现，可能是极度衰弱，无力呻吟。对烦躁不安病人必须上级医师亲自查看，应检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克等，不要冒然使用安定，经详细检查后，确无明显原因，可使用安定镇静，否则连输液都无法进行，但需严密观察病情。但有时用镇静剂后引起病人死亡。,全身检查Exposure,初始评估体格检查的目的在于发现致命性的生理异常,并确定适当的支持治疗措施;而二次评估时的体格检查旨在明确基础病因,以确定适当的针对性治疗。需要反复进行体格检查,以了解患者对治疗的反应,并及时发现新出现的体征。,提示患者病情危重的临床表现及实验室检查,呼叫医疗急救团队的标准,难以评估的患者,了解病史有助于判断对患者的评估是否存在困难。病史对于评估生理储备功能至关重要。除通过病史了解患者各个器官的明显功能障碍外,还可以通过患者的活动耐量评估其心肺储备功能。,应用自重到轻的诊断思路,在分析“难以评估”的患者病情时，应以按照自重到轻的思路，亦就是先排除致命性疾病，以免把致命疾病漏诊。,首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序。,腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），重症胰腺炎，重症胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI。胸痛：AMI，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔。呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘头痛：颅内感染，脑血管病。,进一步的检查,在初步检查、评估之后进行ABC稳定时方可进行全身从头到脚彻底检查如病情恶化，立即重新评估ABCDE情况,实验室检查,实验室检查不应影响最初的复苏治疗措施,通常可在复苏治疗的同时进行。用于筛查的实验室检查包括动脉血气、电解质、肾功能、血常规及凝血指标、肝功能检查、心电图及胸部X线片。根据病史及临床发现,还需要确定是否应当进行其他实验室检查。,进一步的检查,如果需要进行进一步的影像学检查,则应首先考虑超声检查,因为超声检查的不良反应较少,且可避免搬动患者的风险。,医患交流的目的：知晓病危,Theideaofcommunicationasbedsidemannerorhistorytakinghasgivenwaytoareconceptualizationofcom-municationasameasurableclinicalskill.FromJAMA,Volume289,No.1,Page93.,急危重症的处理技巧,急危重症的医学专业特点：突发性、不可预测，病情难辨多变，救命第一，先稳定病情再查明病因；时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”。即：判断、但暂不诊断，对症、但暂不对因，救命、但暂不治病，所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,患者病情按轻重缓急分为五类：先“开枪”、再“瞄准”！（1）A、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位立即开放气道给予有效吸氧（2）B、大出血（Bleeding）立即彻底止血建立静脉通路快速补液扩容（3）C1、心悸（Cardiopalmus）端坐体位有效吸氧建立静脉通路（4）C2、昏迷（Coma）开放气道有效吸氧建立静脉通路（5）D、濒死状态（Dying