第七章-循环系统疾病-患儿的护理(2).ppt

第十章循环系统疾病患儿的护理,一、心脏胚胎发育：2-8周是关键时期。,第一节:小儿循环系统解剖生理特点,1、原始心脏（房室管）妊娠第2周形成,心脏胚胎发育,2、四腔心的形成：具有循环作用心内膜垫（第四周）分隔房室房间隔形成（第六周）第一房间隔（原发），原发孔、继发孔第二房间隔（继发隔），卵圆孔室间隔形成（第八周）肌隔、膜部隔3、动脉干发育：第八周纵嵴形成、螺旋扭转、和心室连接,1、通过胎盘进行物质交换。,2、除脐静脉内是氧合血外，其他都是混合血。,3、卵圆孔和动脉导管是胎儿血液循环的正常通道。,4、无肺循环，肺动脉压力高于主动脉压力。,5、左、右心均向全身供血。,二、胎儿血液循环,正常胎儿血循环含氧最丰富的部位是A右心室B左心房C主动脉D脐动脉E脐静脉,出生后血循环改变,1、卵圆孔闭合5-7个月闭合2、动脉导管关闭95%生后1岁内3、静脉导管和脐血管6-8周。,小儿循环系统解剖生理特点,三、小儿心脏位置与形态,小儿心脏相对比成人的重新生儿心脏重量约2025克，占体重的0.8%1-2岁:60克，新生儿的2倍，5岁:4倍9岁:6倍青春后期:1214倍,三、小儿心脏位置与形态,2岁以下:心脏呈横位，心尖搏动在胸骨左侧第4肋间隙，左锁骨中线外0.5-1厘米；2岁以后:逐渐转为斜位，心尖搏动降至第5肋间隙；婴幼儿心脏的形状为球形、圆锥形或椭圆形；6岁后跟成人心脏的形状相接近，为长椭圆形。,年龄心率（每分钟）新生儿1201401岁以下11013023岁10012047岁80100814岁7090,四、小儿心率,五、小儿血压,收缩压（mmHg）=年龄2+80舒张压=收缩压2/3。高于此标准20mmHg以上考虑为高血压；低于此标准20mmHg以上考虑为低血压。,第二节先天性心脏病概述,先天性心脏病是指胚胎时期心脏和血管发育异常所致的畸形，是新生儿和儿童时期（特别是4岁以下的儿童）最常见的心脏病。,病因,内因：与高龄产妇、遗传、染色体畸变有关。外因：（1）宫内感染：妊娠早期宫内病毒感染：风疹病毒多见。（2）孕母接触大量放射线（3）代谢性疾病：糖尿病、高钙血症（4）药物（5）宫内慢性缺氧,预防,分类,左向右分流型（潜在紫绀型）,室间隔缺损VSD,房间隔缺损ASD,动脉导管未闭PDA,右向左分流型（紫绀型）,法乐氏四联症TOF,无分流型（无紫绀型）,肺动脉狭窄PS,血液动力学,左向右分流型,紫绀,右向左分流型,血液动力学,诊断方法,诊断原则：症状、体征、辅助检查,病史,母孕史、患儿发病年龄（3岁前）、常见症状如青紫、反复肺炎、心功能不全、生长发育迟缓。,体检,1、全身检查2、心脏检查:心脏位置与形状、心界、心率、节律、P2、杂音3、血管检查：周围血管征、血压,辅助检查,1、X线检查2、ECG3、超声心动图4、心导管5、心血管造影6、MRI,先天性心脏病的治疗,内科治疗,临床常见的先天性心脏病,室间隔缺损（VSD）房间隔缺损（ASD)动脉导管未闭（PDA)法洛四联症（TOF),23,定义：室间隔的发育不良或发育障碍室间隔缺损分类：漏斗部膜部室间隔肌部室间隔三尖瓣后方,室间隔缺损（VentricularseptaldefectVSD),24,室间隔缺损的解剖类型1：室上嵴上型，2：室上嵴下型，3：隔瓣后型，4：肌部型,临床：高位、低位大小：小型10mm,RV血量多，肺动脉高压,晚期持续性青紫(Eisenmenger综合征)。,LV血量少，体循环供血不足。,VSD,病理生理,26,1.左向右分流：肺循环体循环2.心脏负荷：左房、左室、右室大3.肺动脉高压动力性阻力性艾森曼格综合征,VSD血液动力学,VSD血液动力学,VSD临床症状,1.缺损小（roger病）：无症状2.缺损大：（1）肺循环充血的表现（易感染、心衰)（2）体循环缺血的表现（发育缓、多汗、消瘦、乏力、喂养困难、气短）（3）声音嘶哑：扩大的左房或扩张的肺动脉压迫喉返神经（4）晚期出现艾森曼格综合征：肺动脉高压,VSD临床体征,心脏体征望：心尖搏动弥漫触：常触及收缩期震颤叩：心界扩大听：胸骨左缘3-4肋间闻及-级全收缩期杂音，传导广泛，P2亢进。明显肺动脉高压时杂音减轻，P2,VSD,室间隔缺损VSD,辅助检查X线：肺血增多，肺门舞蹈，肺动脉段突出，LV、RV增大，主动脉弓小。ECG：LV、RV肥大,室间隔缺损VSD,辅助检查超声心动图：可见缺损部位、大小及分流方向。心导管检查：RV血氧含量高于RA，导管可通过缺损进入左心室。,33,转归,自然关闭：3050膜部流入道的VSD易自然关闭并发症：心衰、感染性心内膜炎,34,治疗,1.抗感染，抗心衰治疗2.VSD关闭术指征(1)小型VSD，不一定手术(2)中型VSD，16岁手术(3)大型VSD，常有心衰、反复肺炎，影响生长发育，需要早期手术。(4)有肺高压者需及时治疗(5)干下型室缺需要早期手术3.手术及介入方法关闭VSD,房间隔缺损（ASD）占先心病总数20%,病理解剖1、第二孔（继发孔）未闭2、第一孔（原发孔）未闭3、卵圆孔未闭,36,血流动力学改变,临床表现症状：分流量小者无症状，分流量大者易患肺炎、心衰；发育迟缓、多汗、消瘦、乏力。,房间隔缺损（ASD）,体征：L2、3肋间-柔和的SM，很少伴震颤(相对肺动脉狭窄)P2且固定分裂,吸气呼气时均闻及分流量大者，三尖瓣区DM（相对三尖瓣狭窄）,ASD,柔和,辅助检查,X线：肺血管影增多肺动脉干凸出肺门舞蹈征RA及RV大主动脉结缩小ECG：不完全性右束支传导阻滞、右心室肥厚。,房间隔缺损（ASD）,7岁男孩,ASD，正位片心影仅轻度扩大，双侧肺血管影增加,辅助检查超声心动图：左房、右室流出道增大，主动脉内径缩小。心导管检查：右心房血氧含量高于上下腔静脉平均血氧含量、导管从右房直接插入左房。,房间隔缺损（ASD）,ASD并发症和治疗,并发症支气管肺炎、心衰等治疗学龄前手术介入性心导管术应用双面蘑菇伞关闭缺损，适用继发孔型房缺,治疗,ASD介入治疗,ASD闭合器,动脉导管未闭（PDA）占先心病总数15%,（PDA）,1、肺循环充血2、体循环供血不足3、肺动脉高压时，产生右向左分流，出现下半身青紫差异性青紫,病理生理,PDA血液动力学,临床症状,1.小PDA无症状一般可有发育落后，易呼吸道感染等2.体征：2-3肋间连续性“机器”样杂音周围血管征：水冲脉、甲床毛细血管搏动当肺动脉压杂音杂音消失差异性紫绀,（PDA）,X线：肺血管影增多肺动脉干凸出肺门舞蹈征左房、室增大主动脉弓扩张（与VSD、ASD不同）。心电图：左房、室肥厚。,辅助检查,VSD,ASD,VSD,ASD,PDA,（PDA）,辅助检查超声心动图：可显示未闭动脉导管管径、长度与血流方向。心导管检查：肺动脉血氧含量高于右心室，异常通道。,PDA并发症和治疗,并发症肺炎、心衰、亚急性细菌性心内膜炎治疗新生儿期服消炎痛，学龄期手术。,手术治疗,用于闭塞导管的双面伞：该植入物为人造物质，带有金属骨架,法洛四联症（TOF）,占先心病总数10-15%。最常见紫绀型先天性心脏病，占岁后紫绀型先心病70。,病理解剖,（1）肺动脉狭窄（2）室间隔缺损（3）主动脉骑跨（4）右心室肥大,（TOF）,1.右左分流RV青紫肺A（血流减少）2.RV压力负荷LV相对偏小3.肺血流缺氧,VSD,VSD,LV,主A,骑跨,血流动力学改变,（TOF）,临床表现,青紫生后3-6个月出现，多见于毛细血管丰富的浅表部位如唇、指（趾）甲床。与肺动脉狭窄程度有关。蹲踞现象行走时常主动下蹲片刻取蹲踞位，婴儿常喜侧卧将双膝屈曲。缺氧发作婴儿期多见，常发生在吃奶或哭闹时，主要表现为烦躁不安，呼吸困难，发绀加重，哭声微弱，晕厥和抽搐，偶有意识丧失。,（TOF）,临床表现,杵状指(趾)缺氧毛细血管扩张，软组织与骨组织增生。心脏体征L2-4肋间-级喷射性SM，P2或消失，A2。并发症脑血栓、脑脓肿、亚心。,法洛四联症发生动脉血栓形成,（TOF）,血像：RBC，血粘度。线：肺血，肺野清晰，肺动脉段凹陷，心尖圆钝上翘，呈“靴形心”，主动脉影增宽。ECG：电轴右偏，RV肥大。,辅助检查,法洛四联症胸部X线检查：靴型心心脏大小正常（心胸指数=0.5），心尖上翘（红色箭头），左心缘凹陷（白色箭头）。肺血管减少,（TOF）,超声心动图：主动脉骑跨于室间隔上，内径宽。RV内径宽而流出道狭窄。心导管检查：主动脉血氧含量，心导管易进入主动脉或左心室，不易进入肺动脉。,辅助检查,（TOF）,治疗,1、内科治疗缺氧发作处理胸膝位吸氧镇静纠正酸中毒解除漏斗部痉挛：吗啡、普奈洛尔（心得安）0.1-0.2mg/kg/次,2、防止并发症平时应经常饮水，预防感染，及时补液，防治脱水和并发症。婴幼儿则需特别注意护理，以免引起阵发性缺氧发作。3、外科治疗：多在1岁内手术治疗根治术姑息术,（TOF）,Blalock-Taussig分流术示意图：右锁骨下动脉和肺动脉之间行端侧吻合（红色箭头）；后改良为两血管之间用Goretex人工血管相接,法洛四联症完全矫正术示意图：室间隔缺损补片闭合漏斗部疏通扩大右室流出道和肺动脉,左向右分流型右向左分流型房缺室缺动脉导管未闭法洛四联征临表：生长缓、消瘦、面色苍白、疲乏同左+脉压增大青紫、蹲踞活动后气促、多汗、心悸周围血管征脑缺氧发作易患呼吸道感染，晚期青紫下半身青紫杵状指杂音部位：左2-3肋间左3-4肋间左第2肋间左第2-4肋间性质：-级收缩-IV级全收缩II-IV级连续性II-级喷射杂音吹风样，传导小传导广机器样向颈传导心尖、锁骨下传导震颤：无有有可有X线：右房、室增大左房室，右室大左房、室大右室增大“靴形心”肺A：凸出凸出凸出凹陷主A弓：P2：伴固定分裂或消失肺门舞蹈：有（最常见于房缺）无并发症：肺炎、心衰、亚急性细菌性心内膜炎脑血栓、脑脓肿,四种常见先天性心脏病鉴别,1.活动无耐