危重病人的早期识别与评估

危重病人的早期识别与评估,识别危重病人,临床首要工作在第一时间识别判断轻、中、危程度早识别、早重视，早抢救，早告知提高抢救存活率，减少医疗纠纷,危重病人,存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复除外临终病人和消耗性疾病晚期病人,正确识别危重病人,大多数经初始观察就可确定部分病人，貌似“轻症”，进展迅速，最后死亡，称为“潜在的危重病”“走着来的，躺着到太平间的”，为纠纷高发人群难点从貌似低危的患者中拣出高危患者,急危重症的专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因尽快实施目标治疗注重器官功能，综合分析和支持治疗,由“先开枪再瞄准”到移动靶向射击,ICU工作思路,几个值得注意的问题,正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆症状缺乏特异性：细菌感染（SIRS）生理异常可以是多种因素作用的结果量化疾病发展的严重程度：动态监测,致命？非致命？,即死？非即死？,器质性？功能性？,三条界限,1,2,3,濒死立即心肺复苏,呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸,血压测不到或只在某处听到一下，如60/0,脉搏消失或极微弱,瞳孔散大、居中及对光反应消失,濒死,致命几大生命体征,呼吸,氧饱和度,尿量,血压,意识,心率,呼吸2/3危重病人存在呼吸异常,最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS)最紧急窒息、张力性气胸最常见端坐呼吸最复杂ARDS最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病,呼吸困难,频率30次/分或8次/分半句话都不能说完激惹，意识模糊或昏迷紫绀或脉搏氧饱和度90%在进行治疗但病情持续恶化,呼吸困难,呼吸明显增快是病情严重的很好指标明显的氧饱和度降低是通气不足较晚才出现的征象没有呼吸衰竭时呼吸增快可能是由于代谢性酸中毒引起呼吸频率降低提示呼吸即将停止,气道问题,气道梗阻病人可以没有喘鸣，尤其是严重病例血氧饱和度正常也不能除外气道损伤高碳酸血症和意识水平下降代偿机制衰竭气道梗阻的病人心率下降心跳呼吸即将停止,脉搏氧饱和度,血氧分压血氧饱和度接近6090%5080%38Cor90bpmRR20bpmWCC12,000/mm3or10%杆状核,SIRS=全身炎症反应综合症,SIRS及可疑或明确的感染,全身性感染伴器官衰竭,顽固性低血压,SIRS,脓毒症,严重脓毒症,脓毒症休克,感染性休克6小时内复苏目标,测定血清乳酸水平应用抗生素前留取血培养1小时内应用抗生素中心静脉压（CVP）：812mmHg平均动脉压（MAP）：65mmHg尿量：0.5ml/kg/h中心静脉或混合静脉氧饱和度分别70,病例2限制性复苏,一上腹部刺伤的年轻人被送往急诊室，凶器不明，目前收缩压90mmHg，心动过速，静脉输液能提高收缩压到100mmHg以上，但停止输液就恶化，患者末梢凉，烦躁患者是否存在休克？最主要的问题是什么？推荐的治疗手段是什么？,限制性复苏,对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏。中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南(2007)编写工作小组：低血容量休克复苏指南(2007),病例3病史很重要,32岁男性，肥胖，既往史不祥腹痛，左下肢麻痛无力一天腹部轻压痛，无反跳痛，左下肢皮温低，足背动脉搏动弱左下肢动脉血栓形成？抗凝、改善循环治疗症状缓解不明显，呼叫上级,进一步检查,血压204/120反复询问病史：先背痛后腹痛，剧痛，大汗四肢脉搏不对称诊断？,急诊CT,胸腹部增强CT：夹层自降主一直撕裂到双侧髂主动脉，左髂主不显影（这就是诊断左下肢动脉血栓形成的病因），一侧肾主完全不显影，另一侧肾主部分显影诊断明确：主动脉夹层主动脉夹层发病率逐年增高，且呈