微 创 外 科(梁兆克)

微 创 外 科,临洮县医院外科 梁兆克,微创外科的兴起得益于上世纪70年代以来外科界出现的整体治疗概念-病人治疗后心理和生理上最大限度的康复应为外科治疗的终极目标。疗效不逊于根治性切除术的改良式乳癌切除术的成功，就是该思潮的具体表现。如何在不低于甚至高于传统治疗效果的前提下，尽可能地减少病人近期或远期因手术带来的痛苦,已成为外科医师日益关心的问题.,微创外科的发展是建立在近代科学技术的进步基础之上，强大的技术手段将大大加快科学的发展。光导纤维、医用激光、微电子学及冷光源系统的发明，开发成功为各种内镜技术打下了坚实基础。,胆系因其在解剖学上的特殊性，使其成为微创外科治疗的“特惠”病种，90%的胆囊良性疾病可用LC来处理，在发达国家及地区LC已取代OC成为胆囊切除术的金标准术式，ERCP可解决70-80%胆道各种良性病变，一向被视为外科医师特权的胰腺疾病的治疗也受到了内镜医师的挑战。,微创外科是外科发展的必然，在传统治疗模式发生深刻变革的大环境下，大胆创新，走出自已特色的微创外科之路.，以造福人类。 19世纪的一些外科大师，如Billrorh和kocher是靠超人的技艺推动学科发展，且影响着一代又一代的外科医师。,20世纪虽重于技术的发展，但象Starzl,moore,mouret，之所以能做出划时代的贡献，最主要地是他们能及时转变观念，并锲而不舍地追求新思想的结果。LC之父Mouret并非外科大师，仅仅是位私人开业的妇产医师而已。,腹腔镜技术从诞生起就显示出其强大的优势，以迅雷不及掩耳之势遍地开花、结果。1991年2月云南曲靖市第二人民医院荀祖武独立完成了大陆第一例LC，由此拉开了序幕，经过十几年的发展，与世界的差距越来越小，有些方面甚至处领先水平。,一、为什么要建立气腹 因为能增加操作空间，现在通用二氧化碳气体，不燃不爆，用自动气腹机充气，方便快捷。,常用压力为8-12mmHg，,压力太低影响操作空间，,压力太高对心肺循环功能影响较大，还可因二氧化碳弥散而致高碳酸血症等。,二、适应症 （1）适应症 1、LC及胆总管探查术； 2、胆肠吻合术； 3、腹外疝修补术； 4、LA； 5、肝脏良性及部分恶性肿瘤切除术； 6、脾切除术；,7、胰腺囊肿手术、胰十二指肠切除术； 8、胃十二指肠溃疡各种手术：穿孔修补胃大部切除各种迷走神经切断手术； 9、小肠肿瘤切除手术； 10、肠粘连松解术； 11、结直肠手术：左(右)半结肠切除术,全结肠切除术.直肠Ca根治术,直肠悬吊术。,12、肾上腺肿瘤切除术； 13、肾切除术； 14、精索静脉曲张高位结扎术； 15、盆腔淋巴结清扫术； 16、输尿管切开取石术； 17、隐睾手术； 18、宫外孕手术；,19、卵巢切除术； 20、子宫切除术； 21、急慢性腹痛的诊断； 22、腹部外伤的诊断； 23、腹部各种肿瘤的的术前确诊及可切除性判断；,（2）禁意症 1.呼吸循环系统严重受损，不能耐受全麻和气腹者； 2.肝肾功能严重损害者； 3.严重腹腔粘连者； 4.腹脏内严重感染者；,5. 妊娠（相对禁意）； 6.重度出血倾向；; 7.膈疝；; 8.过度肥胖(相对)； 9.高龄或婴幼儿(相对)；,（3）中转开腹指征: 1术中因大量出血，腔镜下无法止血者； 2解剖层次不清,或腹腔广泛粘连找不到操作空间者； 3、器械故障又无法及时补者； 4、术者没有把握，或对某处操作没有足够的信心，迟疑不决的时候。,三、优点: 1、创伤小，术后痛疼轻，,恢复快，,住院时间短(平均4天)； 2、明显的美容效果； 3、戳孔并发症很少，若出现也易于处理； 4、对腹腔的影响小，术后粘连发生率较开腹手术明显降低； 5、价格合理。,四、不足: 1.要有较长的学习曲线，且从业人员必要有坚实的开腹手术基础做后盾，失去了开腹手术中的触摸感，存在视野转换问题,(开始定位不准)，100例以后才能发现优势所在，在放在大的视野下，用很精密的器械操作，感觉很好。,2.不适宜对全麻有禁忌的病人。 3.有一定的中转开腹率。 4.有一定并发症发生。,五、并发症 1.血管损伤，腹壁、网膜、各脏器供血血管，甚至后腹膜的大动静脉均可损伤，预防办法是先用气腹针建立气腹，再提起戳孔两侧，穿入锥鞘，手要稳、慢进、切意用暴力突然穿入，若已发生在镜下处理不便，则及时开腹处理，术后八小时严密观察生命体征及腹部变化，有内出血倾向则积极采取止血措施，保守效果不好也应及时开腹处理。,2.内脏损伤: 术中在暴露不佳，麻醉过浅或术者防范意识淡薄情况下最易发生，电钩误伤，分离钳剪、吸引器等在不直视下操作等，一般损伤术中不易发现，术后才出现，故术后24小时内要注意有无内脏损伤的发生，一旦发生一般要二次手术。,3戳孔疝和肠梗阻： 4皮下气肿、气胸、心包积气及气体栓塞。 5其他：高碳酸血症、酸中毒。下肢静脉瘀血和血栓形成。肩部酸痛（刺激膈神经）。心律紊乱。,六、应用： 1、慢性腹痛： 结核性腹膜炎，分三型：腹水型、粘连型、包裹型。在腔镜下主要所见为广泛特征性灰白、灰黄粟粒结节、充血水肿、草黄色腹水、腹膜增厚、僵硬；腹腔广泛或局部粘连，包裹成分隔状等。,慢性兰尾炎：诊断很困难，许多病人切除外观正常的兰尾后再发右下腹痛，腔镜下可观察的很清楚，有无粪石、充血水肿粘连更可行LA。,小肠病变：术前诊断不易，缺全特异性检查手段：a.美克尔憩室，位末段回肠100cm范围内，因炎症刺激与周围一般有粘连，单纯分离粘连无宜，应行肠段切除吻合术。b.节段性肠炎(Crohn病)，好发于回肠末段和右半结肠，其余肠段易可发生，急性期见肠壁明显充血水肿，,浆膜表面因纤维素渗出而变得粗糙，相应肠段肿胀充血，其内淋巴结肿大；慢性期可见肠壁因纤维素增生而显著增厚，质地变硬，浆膜失去的正常光泽,肠管可出现多发或单发的狭窄，甚至广泛粘连成团块。c.肠粘连。,腹痛一粘贴综合征：某些脏器炎症反应过厚，常在该器管周围遗留有纤维粘贴，常较局限，多不致肠梗阻而引起特定部位玩固性疼痛，腔镜下一般容易松解。,慢性胰腺炎，表石灰白，实质内有大小不等结节，胰组织纤维化或钙化，触诊时感胰实质变硬，加腹腔镜超声探头还可探出胰管扩张和胰管结石，,在难以定性时可取多点穿制做细胞学检查。 肝硬化。 肝脓肿。,2.外科急腹症: 急性胆囊炎； 急性兰尾炎； 消化性溃肠穿孔； 急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC); 急性胰腺炎； 肠梗阻。,七、前景及展望： 随着人们生活水平的不断提高，对医疗服务质量的要求也越来越高，腔镜技术必将在更广、更深的领域内发挥作用。 现在已可以将微型机器人置入手术区域，按预定的程序