脑血管病的药物治疗

脑血管病的药物治疗,主要内容,缺血性脑血管病的治疗脑血管病的一级预防脑血管病的二级预防,短暂性脑缺血发作 （TIA）,定义： 是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑 或视网膜功能障碍，临床症状 一般持续10-15分钟，多在 1小时内，不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状或体征，影像学检查无责任病灶。,TIA的治疗,控制危险因素药物治疗 1、抗血小板聚集药物2、抗凝药物3、降纤药物,抗血小板聚集药物,阿司匹林：环氧化酶抑制剂，减少血栓素A2的生成而发挥作用。用药注意事项： 宜在饭后用温水送服，肠溶片整片吞服 胃肠道反应、过敏反应（哮喘、皮肤反应）,双嘧达莫：环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂，常用双密达莫与小剂量阿司匹林的复方制剂（欧洲指南推荐首选）噻氯匹定：抑制二磷酸腺苷诱导的血小板聚集 严重粒细胞缺乏,氯吡格雷：同噻氯匹定 剂量：75mg/d 疗效优于阿司匹林，上消化道出血少见 奥扎格雷钠：静脉用抗血小板聚集药物,原则,阿司匹林首选，推荐剂量50-325mg/d阿司匹林不能耐受者,建议阿司匹林25mg和双嘧达莫缓释胶囊200mg,2次/d或氯吡格雷75mg/dTIA频发可选静脉用奥扎格雷钠,抗凝药物,不做常规治疗，仅对房颤、频发TIA或椎-基底动脉TIA可考虑,降纤药物,Fib明显增高或频繁发作TIA可选用,脑梗死的药物治疗,脑梗死的治疗应根据不同的病因、发病机制 、临床类型、发病时间等，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。通常按病程可分为急性期（1个月）、恢复期（2-6个月）和后遗症期（6个月以后）。重点是急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中面积梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在6小时 的时间窗有适应症者可行溶栓治疗。,治疗措施,一般治疗溶栓治疗抗凝治疗降纤治疗抗血小板聚集治疗脑保护治疗降颅压治疗扩容治疗中医中药介入卒中单元,1、一般治疗,卧床、皮肤、口腔、尿道护理、翻身拍背，避免褥疮和尿路感染等调控血压 180、110、220、120，严密监测控制血糖 1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）血小板计数180mmHg,或舒张压100mmHg妊娠不合作,溶栓药物,1、尿激酶 100-150万IU，溶于生理盐水100-200ml中持续静滴30min 用药需检测：红细胞压积、血小板计数、TT、APTT（应小于2倍延长范围内） 一旦出血立即停药2、rt-PA 剂量0.9mg/kg（最大剂量90mg），先静推10%（1min），其余剂量连续滴完，60min滴完。,注意事项,严重头痛、急性血压增高、恶心呕吐，立即停药，行CT检查 严密监测血压 SBP185 or DBP105 阻 230 140 硝普纳 24小时内一般不抗凝、抗血小板药，24小时无禁忌阿司匹林300mg/d，共10天，改维持量75-100mg/d,3、降纤治疗,梗死早期（特别12小时以内）可选用，高纤维蛋白原血症患者更积极。巴曲酶 用法：10、5、5隔日 250ml 1h以上 监测fib降纤酶,4、抗凝治疗,抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环。但急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议。如下列情况无禁忌症（如出血倾向、严重肝肾疾病、血压180/100mmHg）,可考虑选用：（1）心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗塞伴附壁血栓、左心房血栓形成等）（2）缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者（3）卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞。,常用药物,肝素 100mg 10-20d/m APTT（1.5倍）低分子肝素 出血、血小板减少或增多、转氨酶升高华法令 抑制维生素k依赖的凝血因子合成 监测PT OR INR（2.03.0）,华法令的药物相互作用,吸收和肝肠循环受影响：如消胆胺肝药酶诱导剂和抑制剂对华法令代谢的影响（CYP2C9、CYP1A2、CYP3A）肝肾功不良、低蛋白血症、甲亢、甲减蛋白结合率高与抗血小板药物、非甾体抗炎药的药效学相互作用华法令可在增加口服磺脲类降糖药的效果,华法令的药物相互作用,影响维生素k的药物对华法令作用的影响 西药：青霉素、红霉素、头孢类、 中草药：银杏、大蒜、当归、木瓜（增效） 人参、贯叶连翘（降效） 富含VK食物：芽菜、包心菜、菜籽油、黄瓜皮、奇异果、莴苣叶、芥兰叶、橄榄油、荷兰芹、豆、开心果、菠菜叶、洋葱、黄豆、黄豆油、茶叶等,5、抗血小板治疗,卒中后尽早使用，推荐剂量150-300mg/d，分2次服用，4周后改为预防剂量。也可使用阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。,6、脑保护治疗,神经保护剂：胞二亚低温治疗：32-34，降低脑代谢，抑制兴奋性氨基酸释放和细胞内钙超载，减少自由基生成,7、降颅压治疗,水肿高峰期发病后35天常用药物： 甘露醇：0.25-0.5g/kg，4-6h/次，日最大 量2g/kg （滴速、心肾功能、离子） 速尿：10mg，2-8h/次 甘油果糖：250-500ml，1-2次/d,8、扩容治疗,对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可酌情考虑，但应注意加重脑水肿、心衰等并发症。,9、中医中药,品种繁多，使用欠规范,脑血管病的一级预防,一级预防系指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。,危险因素,高血压 心脏病 糖尿病血脂异常吸烟饮酒 男 70% 介入 肥胖 BMI 18.5 24 28其他 半胱氨酸 叶酸、VB6、VB12 口服避孕药,高血压,脑出血和脑梗死最重要的危险因素，尤SBP降压目标：140/90 合并糖尿病和肾病130/80降压措施 药物 非药物：减重、限盐、减脂、活动、心态、烟酒,心脏病,定期体检、早期发现非瓣膜病房颤 华法令 INR2.03.0 75 1.6-2.5 OR 阿司匹林 50300mg/d冠心病高危 阿司匹林50150mg/d,脑卒中的二级预防,脑卒中的复发相当常见，卒中复发导致患者已有的神经功能缺损加重，并使死亡率明显增加。首次卒中后6个月内是卒中复发危险性最高的阶段，所以卒中首次发病后有必要尽早开展二级预防工作，,二级预防措施,首次卒中