郑九生 早发型重度子痫前期

早发型重度子痫前期的诊治进展江西省妇幼保健院 郑九生,主要内容,定义重度子痫前期的临床症状和体征 早发型重度子痫前期的临床特点早发型重度子痫前期的期待治疗,一、定义,目前国内外仍无早发型重度子痫前期统一标准。由于早产儿的存活率在孕龄达34周才得到明显改善，多数认为指孕周小于34周的重度子痫前期为早发型重度子痫前期。发病时孕周不足28周者占70%。早发型子痫前期，有较严重的母婴并发症，是孕产妇、围产儿死亡主要原因之一。,二、重度子痫前期的临床症状和体征,妊娠期高血压疾病，伴随以下至少一条者，为重度子痫前期：1、收缩压160180mmHg或舒张压110mmHg2、24h尿蛋白2.0g或随机尿蛋白定性检查+ +3、少尿，24h尿量500ml4、肝酶升高，ALT或AST升高正常值1倍、黄疸5、血清肌酐增高1.2mg/dl（106mol/L）6、血小板减少100109/L,7、微血管溶血（LDH600U/L）8、视网膜出血、视乳头水肿、视力障碍9、肺水肿、心力衰竭10、腹腔积液（包括胸腔积液、心包积液）11、上腹部疼痛12、抽搐、昏迷,三、早发型重度子痫前期的临床特点,1、发病孕周早，病情发展迅速，血压升高多达天谢 180/120mmHg。2、各器官损害的不平衡性： 各器官功能均可能受损，大部分表现为单器官 功能损害，有的并发多器官损害（MODS）。3、肾功能损害 全身小血管痉挛，多器官血流灌注不足，常出 现多器官功能损害，其中以肾功能及胎盘功能损害最常见。,4、胎盘早剥 是孕妇最常见的并发症。5、低蛋白血症 肾功能受损大量蛋白滤出致严重蛋白尿，蛋白 丢失；肝细胞缺血缺氧，蛋白合成减少；间质 水肿、并发腹水，孕妇处于低血容量状态，血 流动力学变化多为低排高阻。,6、无明显出血倾向 血液粘滞度增高，继发血小板减少，但临床上 并无明显出血倾向。7、肺水肿及心衰 妊娠3234周孕妇血容量增加达高峰，心脏负担 最重的时期。8、围产儿预后差： 由于胎盘功能受损害，羊水量减少， FGR,胎儿慢性缺氧,严重者出现胎死宫内。,9、易栓症及代谢综合症： 血液高凝，慢性DIC、血管内皮损伤，易形成血栓前状态。 APS(ACA、LA阳性）导致子宫及胎盘血管内皮损伤，血栓形成，妊娠不良结局。 高血脂、血糖升高、高血压，同时合并胰岛素抵抗，即代谢综合症。,四、早发型重度子痫前期的期待治疗,及早终止妊娠是预防早发型子痫前期发生严重并发症的有效手段，但孕周过小，增加了因胎儿不成熟所致的围产儿死亡率，提出了延长孕龄的期待治疗。但为了延长孕周而不及时终止妊娠，孕妇可能发生严重并发症。要掌握终止妊娠的时机和指征，找到母胎平衡点。,1、治疗原则：针对早发型重度子痫前期的个体化原则。（1）控制血压；（2）预防子痫；（3）严密监测母儿病情变化；（4）适时终止妊娠。,2、保守治疗 选择合适的病例：（1）血压控制稳定者（2）出现蛋白尿，但病情比较稳定（3）发生过子痫，但病情控制良好（4）伴有HELLP综合征，但病情稳定，不伴 有消化道状态和右上腹部疼痛者,（5）超声监测胎儿宫内继续生长（6）羊水指数5cm（7）胎儿监护正常，脐动脉脐血流舒张末期正相波形（S/D正常）（8）生物物理评分6分,3、孕34周前终止妊娠指征（1）血压难以控制者（2）子痫发作，病情控制不好（3）血小板进行性下降（4）肝酶升高，ALT、AST超出正常值上限2倍（5）持续性头痛、视力模糊、右上腹部疼痛,（6）少尿、血肌酐升高（7）出现肺水肿、心衰（8）B超监测胎儿停止生长或脐动脉舒张末 期血流缺失（AEDV）（9）胎儿监护异常，胎动减少、胎儿窘迫、 羊水少（10）NICU的条件良好，如不好，可行宫内 转运,4、病情监测：（1）临床症状的发展，包括：头痛、视觉异常、上 腹部痛和体重增加过快（2）称体重，入院后每天一次（3）测定尿蛋白，入院后至少每周2次（4）用合适的袖带测坐位血压，每4小时一次，除了午夜到清晨,（5）测定血肌酐、红细胞压积、血小板、凝 血功能和肝酶,测定的间隔根据高血压严 重程度决定。（6）眼底检查，每周一次。（7）B超、脐血流S/D比值、NST检查、胎儿生物物理评分。,5、治疗方案（1）硫酸镁解痉：主张中小剂量。每日1520克。 用法：静脉给药，首次负荷剂量，25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖注射液100ml，静脉点滴，1h滴完，接着25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖注射液1000ml，静脉点滴，滴速12g/h。,避免镁离子中毒：确保尿量足够膝反射存在没有呼吸抑制监测血清镁离子浓度,硫酸镁对孕妇及新生儿的影响：发热、头痛、烦躁、无力、呼吸抑制、肌张力下降。低血钙。子宫张力下降、产程延长、产后出血。肠蠕动减少。NST无反应胎心变异减少胎心音基线下降低Apgar评分。,（2）降压治疗当血压160170/110mmHg，或舒张压110mmHg，须用降压药。强调稳步有效控制血压，不致血压急剧下降或下降过低，影响心排出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量。理想降压至收缩压140150mmHg舒张压90100mmHg。,硝苯地平控释片（拜心通）：30mg 口服，1次/日。拉贝洛尔：100mg口服，2次/日。可静脉点滴血压稳定后改口服维持。血压过高时可给予静脉点滴酚妥拉明或硝酸甘油。,（3）利尿、扩容治疗利尿指征：全身水肿或伴腹水并发心衰、肺水肿严重贫血、血容量过多、或伴潜在性肺水肿者常用利尿剂：呋噻米。,扩容指征：尿少、尿比重1.020红细胞压积0.35全血粘度3.6，血浆粘度1.6严重的低蛋白血症,禁忌症：必率100次/分心衰肺水肿肾功能不全扩容治疗：可选用人血白蛋白、血浆和全血。,（4）促胎肺成熟地塞米松 5mg im q6h2d。单疗程。作用：促进胎肺成熟，减产新生儿脑室出血 及坏死性小肠炎的发生。,（5）小剂量的肝素抗凝治疗方法：给予低分子肝素5000IU皮下注射每日1次，7d，为一个疗程。作用机理：低分子肝素有抗凝、抗血栓的作用：妊娠期血液处于高凝状态，子痫前期患者存在明显的血栓前状态，应用肝素能改善全身器官血液循环，改善胎盘功能。,治疗效果：治疗组的血压、蛋白尿、尿量、自觉症状较对照组有明显改善；脐动脉血流S/D比值异常，胎儿窘迫、新生儿窒息发生率减少，且产后出血并未增加。凝血功能检查：PT、APTT、Fbg无明显改变。眼底检查：眼底有出血者禁用肝素。,（6）促胎儿生长治疗三大营养素和微量元素：能量合剂，静脉点滴。复方氨基酸250ml ivgtt 1/d 7d；脂肪乳注射液250500ml ivgtt qod 7d 低分子右旋糖酐500ml+丹参16ml vgtt 1/d 7d。改善微循环降低血粘度,提高胎盘灌注。,（7）