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文档简介
“发热待查”病例分享,感染科III1病区杨东亮教授组,1,-,住院病历,入院日期:2017-6-9基本信息:祁村秀;女;54岁;河南省信阳市潢川县江家集镇;农民。主诉:发热四月余。现病史:,患者于4月前无明显诱因出现发热,伴耳鸣、头晕,与当地卫生院行抗生素及对症支持治疗,体温可降低,随后再次出现发热,呈多次反复发热。患者近1个月症状加重,体温最高达40.7,伴有寒战、乏力、头晕、咳嗽、咳痰、胸闷、心慌、恶心、呕吐、腹痛、腹泻,大便呈黑色水样便,尿急尿痛、小便色深,不伴咽痛、皮疹、皮肤黏膜出血、关节肿痛等症状,患者5月28日于潢川县人民医院行抗生素及对症支持治疗,症状有所缓解,出院后再次发热,伴咳嗽、咳痰,遂于6月7日急诊入我院,以“发热待查”收入我科。患者自起病以来,精神、饮食、睡眠差,大小便如上,体力下降,体重近半月下降5kg左右。,2,-,既往史:十余年前患甲亢;十余年前行甲状腺良性肿瘤切除术;青霉素过敏。个人史、月经史、生育史、家族史无特殊。查体:,T:36.6P:78次/分R:20次/分BP:124/77mmHg神情,查体合作。皮肤巩膜未见黄染,未见肝掌,蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大,口腔黏膜及咽部充血,心率齐,心尖区可闻及收缩期杂音,双肺呼吸音稍粗,可闻及湿啰音,腹平软,无压痛反跳痛,脾脏明显肿大,肝区叩击痛(+),双下肢无水肿。,3,-,辅助检查:2017-6-7于武汉协和医院急诊科辅助检查示初步诊断:发热待查,1、红细胞3.5T/L、Hb93g/L、血小板114G/L、中性粒%76.1%、淋巴%19.4%2、尿蛋白1+、尿酮体1+3、直胆9.3umal/L、乳酸脱氢酶253U/L4、降钙素原1.42ug/L、ESR66mm/h5、CT:双肺炎性改变;纵隔及颈根部、腹膜后小淋巴结稍多,脾脏显著增大。6、心动超声示二尖瓣轻度关闭不全,左室舒张功能减低。7、甲状腺超声示甲状腺结节性病灶。,4,-,患者病情特点:1、慢性病程。2、反复高热,伴脾大,伴两系减少,白细胞不高。3、多系统受累。4、双肺炎性改变。初步考虑:,1、肺部感染:革兰阴性杆菌(伤寒、布鲁菌)?结核?病毒?真菌?,3、肿瘤:淋巴瘤?白血病?实体瘤?,2、败血症?,4、结缔组织病?,5,-,入科后处理,告病重。护理常规,持续吸氧,测血压,记尿量。美罗培南,地塞米松、兰索拉唑、果糖、基泰、沐舒坦等对症支持治疗。,6,-,三大常规、大生化、HsCRPPCT、DIC全套、ENA全套、甲功项、肿瘤标志物、血型检查。血需氧厌氧培养;肥达试验;布菌凝集试验;TSPOT、结核抗体蛋白芯片;G实验,GM实验;乙丙艾梅;肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌IgM检测。骨髓细胞学,骨髓活检,外周血细胞学。PET-CT。,入科后处理,7,-,辅助检查结果,血常规:,尿常规、大便常规+隐血无异常。,8,-,大生化:HsCRP+PCT:,DIC全套:D-二聚体、FDP、APTT、FIB轻度升高。ENA全套:抗心磷脂抗体阳性。甲功5项:甲减。肿瘤标志物:铁蛋白593.2ug/L、糖类抗原72-445.65U/Ml、NSE17.71Ug/L。,胆红素正常;肝酶正常;总蛋白、白蛋白、球蛋白均轻度降低;空腹血糖9.5mmol/L(复查空腹血糖正常,糖化血红蛋白正常);,9,-,病原学检查:乙肝小三阳,其余全为阴性。骨髓及外周血细胞学:骨髓活检:造血组织增生活跃,局限性淋巴细胞比值偏高,其余无明显异常。PET-CT:脾大,双侧颈部、腋窝、纵膈及腹股沟小淋巴结,代谢均不高。全身未见恶性肿瘤病变征象。,成熟淋巴细胞比值增高,部分形态不规则,其余无明显异常,建议免疫分型等相关检查进一步分型。,10,-,住院期间:出院前复查:,患者体温从6月10日(入院第二日)即恢复正常。咳嗽、咳痰等症状逐渐好转。,1、白细胞、血小板正常,轻度贫血;HsCRPPCT正常;甲减纠正。2、肺部及上腹部CT:双肺纹理增粗,双下肺亮度减低,考虑双肺支气管炎;脾大。,(6月9日6月22日),11,-,讨论,1、出
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