ESC急性肺栓塞诊治指南

2014 年ESC 急性肺栓塞诊治指南,肺栓塞：以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称包括肺血栓栓塞征、脂肪栓塞征、羊水栓塞、空气栓塞等,肺血栓栓塞症,常见病因VTE 是患者长期危险因素及临时危险因素相互作用的结果。临时危险因素：感染、手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等长期危险因素：影响长期抗凝治疗方案的选择。病理生理循环障碍和气体交换障碍两个方面。,循环障碍： 肺血管机械阻塞及肺血管收缩，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力代偿性升高以维持血压稳定；但神经内分泌的过度激活可诱发心肌炎性损伤甚至右室心肌梗死，导致休克甚至死亡。,气体交换障碍： 血液动力学不稳定及低心排血量导致通气血流比异常、此外继发性卵圆孔开放、肺梗死及基础心肺疾病均导致气体交换障碍。,临床表现,肺栓塞缺乏典型的临床表现，部分肺栓塞无任何症状，容易漏诊和误诊。常见症状有：呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等低血压、休克及晕厥尽管少见，但往往提示高危肺栓塞缺乏敏感性和特异性，指南建议采用Wells 评分和修正Geneva 评分评估肺栓塞的临床可能性,1/25/2018,1/25/2018,实验室检查,动脉血气分析提示低氧、低二氧化碳血症胸片排除其它肺部疾病心电图提示右室损伤表现（V1-4 导联T 波倒置，V1 导联QR 波，S Q T ，完全性或不完全性右束支传导阻滞等），最常见表现为窦性心动过速,D- 二聚体：D- 二聚体阴性预测价值高，能够可靠排除急性肺栓塞；阳性不能直接诊断肺栓塞。年龄50 标准界值500g/L；超过50 岁患者的正常界值为：年龄10 g/L。,肺动脉CT 血管造影（CTPA）：仍是肺栓塞重要的诊断手段。当肺栓塞临床可能性低而CTPA 阴性，则可排除肺栓塞当肺栓塞临床可能性高而CTPA 为阴性，则需进一步检查。当肺栓塞可能性中度或高度且CTPA 在段或段以上肺动脉发现栓子，则可确诊肺栓塞肺栓塞可能性低且CTPA 阳性的预测价值不大。,肺灌注显像：肺灌注显像是疑诊肺栓塞可靠的检查手段，肺通气扫描的目的是增加检查的特异性。肺动脉造影：肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，随着CTPA 的普及其应用逐渐减少。目前肺动脉造影主要用于急性肺栓塞介入治疗的定位诊断。核磁肺动脉造影：目前仍存在检查敏感性低、满意成像成功率低,超声心动图：疑诊肺栓塞时，超声心动图结果正常并不能排除肺栓塞，而结果异常也不能直接诊断肺栓塞。 表现：右心室扩张，也是进行危险分层的有价值指标。右心室射血方式改变或右心室收缩功能下降对肺栓塞具有较高的阳性预测价值。,其它参数包括：右心室梗死引起的右心室游离壁运动异常、三尖瓣环收缩期位移、组织多普勒和室壁张力评估的右心室功能参数。加压静脉超声：绝大多数肺栓塞来源于下肢深静脉血栓形成，从而判断和预防肺血栓栓塞。,急性肺栓塞诊断策略,联合临床可能性评估、D- 二聚体水平、影像学等手段，采用合适的诊断流程进行诊断。根据不同的危险分层采取不同的诊断流程伴休克或低血压疑似高危肺栓塞的诊断流程不伴休克或低血压症状疑似肺栓塞的诊断流程,伴休克或低血压且高度怀疑肺栓塞诊断应与急性瓣膜功能不全、心包填塞、急性冠脉综合征和主动脉夹层等进行鉴别。首选床旁超声心动图检查。极度不稳定患者如超声心动图提示右心室功能不全，则可直接给予再灌注治疗，无需进一步检查。经治疗病情稳定后应进行CTPA确诊。,不伴休克或低血压症状疑似肺栓塞的诊断CTPA 是疑诊肺栓塞最重要的检查手段，但不应成为常规的筛查手段。CTPA是高度可疑肺栓塞的一线选择，是低中度可疑且D- 二聚体升高患者的二线选择。对急诊患者联合D- 二聚体及临床可能性评估更为合理，可排除约30% 的患者。值得注意的是，高度可疑患者不应进行D- 二聚体检测，因为少数患者有假阴性可能。,急性肺栓塞早期危险分层,急性肺栓塞治疗,血液动力学和呼吸支持：高危患者主要死亡原因为急性右心衰竭。因此过量输液无益甚至有害，适量输液（500 ml）可增加血压，维持急性肺栓塞患者的心指数。可以给予血管收缩药物。去甲肾上腺素适用于合并低血压的患者。对心排量下降但血压正常可考虑应用多巴酚丁胺和（或）多巴胺，但应注意有导致肺通气- 灌注不匹配可能。肾上腺素兼有去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，也适用于合并休克的肺栓塞患者。,低氧血症可通过吸氧改善，严重患者可考虑机械通气，应尽量避免机械通气对血液动力学的不利影响。,抗凝治疗：目的是预防早期死亡和复发新型药物不仅抗凝效果不劣于 华法林而且在大出血等安全性终点事件方面优于华法林利伐沙班和阿哌沙班可以作为单药治疗利伐沙班：15 mg， 2 次/d，3 周后改为20 mg，1 次/d；阿哌沙班：10 mg，2 次/d，7d 后改为5 mg，2 次/d达比加群和依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能予以应用达比加群：150 mg，2 次/d，80 岁患者：110 mg，2 次/d,4 种新型口服抗凝药物均不能用于严重肾功能损害的患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。新版指南对可逆性诱发因素（服用雌激素、妊娠、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3 个月。,对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3 个月，3 个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。,长期抗凝治疗药物选择大部分患者应用维生素K 拮抗剂，而肿瘤患者应用低分子量肝素比维生素K 拮抗剂更加安全有效。3 种新型口服抗凝药（利伐沙班20 mg 1 次/d； 阿哌沙班：2.5 mg，2 次/d；达比加群：150 mg，2 次/d，80 岁患者：110 mg，2 次/d）可以替代华法林用于长期抗凝治疗。依度沙班由于在长程抗凝方面尚未进行临床试验，不推荐应用。此外，新版指南提高了阿司匹林在急性肺栓塞二级预防中的地位，对于不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药物的患者，可以考虑口服阿司匹林进行预防。,溶栓治疗,溶栓治疗比单纯肝素抗凝能更快地恢复肺 血流灌注，更快降低肺动脉压力和肺血管阻 力，改善右心室功能。目前常用的溶栓药物有：链激酶、尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。溶栓治疗最佳时间窗为发病48 小时内，但发病614 天内溶栓仍然有效,溶栓治疗对血液动力学稳定的急性肺栓塞仍存在争议经皮导管介入治疗：尽快清除阻塞主肺动脉的血栓，恢复右室功能，改善症状和生存率腔静脉滤器：有抗凝绝对禁忌证及接受足够强度抗凝仍复发的肺栓塞患者可选择静脉滤器植入术。外科血栓切除：外科血栓切除适用于高危肺栓塞、高- 中危肺栓塞。,慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH,主要表现：呼吸困难、乏力、活动耐力减低主要由于近端肺血管血栓栓塞及终末端肺循环重构，导致肺血管压力进行性升高及右心负荷逐渐增加急性肺栓塞的一种长期并发症，但不推荐对所有的无症状急性肺栓塞患者筛查CTEPH,CTEPH诊断需满足2 个条件：右心导管平均肺动脉压力 25 mmHg，肺毛细血管锲压 15 mmHg肺灌注显像显示至少一个肺段的灌注缺损，或肺动脉CT 成像或肺动脉造影发现肺动脉闭塞,CTEPH诊治流程,核素肺通气/ 灌注显像是诊断慢性血栓栓塞性肺动脉高压的首选影像学检查，可以确定机化血栓的位置CT 肺动脉造影和右心导管术也是CTEPH 诊断的必要检查。可以评估肺动脉高压的严重程度肺动脉造影是明确肺血管解剖学的“金标准”，可判断是否存在慢性血栓栓子阻塞、阻塞位置及外科手术的可行性。,肺动脉血栓内膜剥脱术仍是CTEPH 首选的治疗措施对于不能手术的CTEPH 或术后持续存在（或再发）的CTEPH，可以使用鸟苷酸环化酶激动剂,妊娠合并肺栓塞推荐使用肺通气