昏迷的急诊诊断与处理ppt课件VIP

.,昏迷的急诊诊断与处理,.,最难教学教学内容多形象展示少故难以讲述教学对象缺乏基础知识故难以理解最有特色疾病发展到严重阶段的标志最能体现急诊医学的思维方法,.,目录,昏迷的鉴别诊断,.,意识是人脑的高级功能。是人类感知内外环境的变化、形成印象、并与过去类似的经历产生联系、进行比较、作出判断、确定其意义的机能状态。思维活动、随意运动和意志行为是意识活动的具体表现。,.,意识的构成,意识意识水平意识内容意识水平指人体的觉醒程度，生理状态包括清醒与睡眠。病理状态包括嗜睡、昏睡与昏迷。意识内容指高级的大脑皮质活动，如人的思维、情感、记忆、知觉、行为等。,.,影响意识水平最重要的部位,网状系统（reticular）system）,.,概述,昏迷的定义：是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，是一种病理性的睡眠状态。其重要特点是对刺激无反应，不能被唤醒，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。,.,发病机制,各种病因造成脑的能量代谢障碍、缺氧、缺血或神经递质代谢紊乱，损害了脑干网状系统，阻断了它的投射功能，不能维持大脑皮质的兴奋状态，或者大脑皮质遭受广泛损害，或以上两者同时遭受损害所致,.,概述,昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。既“先救命、后辨病”的急救原则。避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致死亡。,.,概述,临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三期：,.,概述,中度昏迷期,深昏迷期,对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。,对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。,.,概述,但因意识障碍常呈波动性和移动性,为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后。除根据临床判断外,还根据昏迷量表进行分级。,.,概述,格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评估，最高分15分、最低3分。Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有的基础上进行了改进和补充了4个观察项目，计7项35级，最高35分、最低7分。,.,Glasgow昏迷量表,轻度：1315中度：912重度：48脑死亡：3,.,概述,3分生存者罕见,.,昏迷的病因,昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。,颅内疾病,颅外疾病,.,人脑的结构,人脑MRI影像,人脑结构示意图,.,病因,昏迷最常见的三大病因中毒（Poisoning）脑损伤（Braindamage）感染（Infection）,.,昏迷的病因,颅内疾病：1、脑血管病：缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干及小脑梗死等)出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑出血、膜下出血）2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等,.,昏迷的病因,颅内疾病：3、颅内感染：乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等4、颅脑外伤：颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作,.,昏迷的病因,颅外疾病：1、系统性疾病：肝性脑病、肺性脑病肾性脑病：尿毒症、透析性脑病心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱糖尿病低血糖昏迷内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏迷、肾上腺危象,.,昏迷的病因,颅外疾病：1、系统性疾病：物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、淹溺、休克等电解质紊乱、水酸碱平衡失调2、中毒性脑损害感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤寒、败血症、Reye综合征等药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等农药中毒,.,昏迷的病因,颅外疾病：有害气体中毒：一氧化碳等有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等金属中毒：铅、汞等动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚鱼、霉变、甘庶等,.,昏迷的诊断,病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，监测血压、脉搏及心电图等基本检查，了解基本情况后，再有目的地进行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。,.,病史采集,昏迷发病过程肝肾功能：尿素（UREA）0.73mmol/L、肌酐（CRE）56.1mol/L、尿酸(UA）208.4mol/L、血糖（GLU）3.77mmol/L,、白蛋白（ALB）29.4g/L、球蛋白（GLB）35.4g/L、间接胆红素（TBil）308.5mol/L、直接胆红素（DBil)280mol/L、丙氨酸氨基转移酶（ALT)526U/L、天门冬氨酸氨基转移酶(AST）295U/L;凝血功能:血浆凝血酶原时间（PT）41.7s、活化部分凝血活酶时间（APTT）75.6s、纤维蛋白原（FIB）1.80g/L、国际标准化比值(INR）3.30;乙型肝炎病毒表面标志物检査：HBsAg(+）、抗-HBe(-)、抗-HBc(-);HBVDNA1000拷贝/ml;腹部彩色多普勒超声结果:肝实质回声呈弥漫性增加、稍粗且增强，呈雪花状,强弱不一,胆囊壁厚毛糙,脾轻度肿大，少量腹水。,.,病历特点：中期妊娠、肝损害、昏迷诊断：肝昏迷病因？,.,妊娠期急性脂肪肝又称产科急性假性黄色肝萎缩，是妊娠期特有的致命性少见疾病。该病起病急骤，病情变化迅速，临床表现与暴发性肝炎相似，既往文献报道母儿死亡率分别为75%和85%，但如能做到早期诊断、早期治疗、及时终止妊娠，可降低母亲死亡率，婴儿死亡率可降至58.3%。,.,AFLP的发病机制可能因胎儿及母体线粒体脂肪酸氧化功能障碍、导致游离脂肪酸增多,在肝细胞内堆积造成肝细胞损伤。AFLP具有以下临床特征:临床多见于初产妇，妊娠30-40周起病;起病往往以消化道症状及全身症状为主要表现，病程进展迅速,黄疸重，常伴有各种并发症如DIC、消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征,肝功能衰竭；多因脏器功能衰竭而死亡。,.,头痛、呕吐、昏迷,【一般情况】患者，女，41岁，【主诉】头痛、呕吐20小时，昏迷17小时急诊入住感染科。【现病史】患者于入院前20小时在无明显诱因下出现头痛，以两侧颞部为重，呈阵发性胀痛，并有呕吐。呕吐为非喷射性，共呕吐3次，呕吐物为胃内容物。在当地诊所予止痛片对症治疗效果不佳。发病3小时后出现意识障碍，随后出现双眼上翻，口吐白沫，牙关紧闭，双上肢抖动，小便失禁，持续约10分钟自行缓解，入院前上述抽搐共发作5次，当地县医院行头颅CT平扫未见异常，给予甘露醇脱水降颅压治疗1次，为进一步诊治遂来我院。,.,【既往史】追问病史：患者患有“风湿病”3年，曾口服泼尼松后好转。近2月患者出现发热、关节痛。自服泼尼松25mg/d症状逐渐消失。本次入院前半月再次出现发热，体温高峰达40，当地医生诊断为“上呼吸道感染”，给予治疗后好转，具体用药不详。病程中无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急。,.,【体格检查】入院时查体：T38.8，P90次/分，R20次/分，Bp130/70mmg。深昏迷状态。皮肤粘膜无黄染、无出血点，未触及肿大的浅表淋巴结，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应迟钝。颈软、气管居中，甲状腺无肿大。两肺底粗，可闻及痰鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹软、肝脾未及，全腹无压痛。双下肢无水肿，各关节无畸形。神经系统检查：肌力、肌张力检查不配合，脑膜刺激征阴性，左侧巴氏征阳性。感染科拟诊“中枢神经系统感染”，予抗感染及脱水降颅压等处理，同时进行有关检查。,.,应该做的检查,血常规：WBC3.2109/L、血红蛋白(HGB)78g/L、血小板（PLT)计数59109/L。尿常规：蛋白（+）。肝肾功能血糖头颅影像学激素水平检测结核等感染性检测还要？,.,脑脊液检查示：氯化物稍低于正常，有核细胞数轻度和乳酸上升，潘氏试验（+），抗普通感染病情无改善。拟诊结核性脑膜炎。,.,风湿科会诊后建议建议查血清抗核抗体（ANA）、ANA谱及Ig与补体。结果显示血清ANA1:1280阳性、抗U1RNP抗体阳性，血清C4降低。,.,诊断为：系统性红斑狼疮，神经精神性狼疮，狼疮性肾炎。,.,女，41岁代主诉:发现昏迷1小时余。现病史:家属述1小时前睡梦中（约凌晨1点）发现病人鼾声呼吸，呼之不应，推之不醒，牙关紧闭。无恶心、呕吐、抽搐及二便失禁等症。急拨120入住。行车途中出现小便失禁。发病来持续昏迷，无呕吐。既往史:既往体健，无高血压、冠心病、糖尿病史，无慢支、肝炎及结核病史。无手术及外伤史。人史、婚育月经史、家族史:无特殊。体格检查T35、5，P72，R18，BP147/85发育正常，营养中等，昏迷状，格拉斯哥评分5分（E1V1M3）。查体不能合作。头颅如常，耳、鼻无异常分泌物。左侧瞳孔5、0mm，右侧4、0mm，对光反射消失。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸对称，双侧呼吸音粗，呼吸不规则，可闻及少量湿性罗音。心率72次/分，律齐，有力，无杂音。腹软，平坦，肠鸣音正常。四肢生理反射减退，双下肢巴比征阳性。余（一）。,.,高血压七年，针灸后昏迷十分钟,【现病史】患者张某，女，56岁。半小时前在门诊针灸治疗，治疗结束后十分钟左右昏迷倒地，臀部先着地，未有撞击。门诊医师发现情况后即与肌注肾上腺素针剂1mg后急送入我院就诊。病后无呕吐、呕血、大小便失禁等。【既往史】发