甲状腺癌诊疗进展.ppt

,甲状腺癌的诊疗进展,2020/5/3,2,一、甲状腺癌的诊断,2020/5/3,3,（一）甲状腺癌的体格检查,病史:儿童甲状腺结节50为恶性，青年男性的单发结节也应警惕恶性的可能。甲状腺实质性结节、短期内发展较快，发生气管压迫引起呼吸困难、或压迫喉返神经引起声音改变时，则恶性的可能性大。体检:甲状腺结节的形态不规则，质硬或随吞咽上下移动度差或固定，病变同侧有质硬肿大的淋巴结时应考虑甲状腺癌。在发现颈部淋巴结肿大而未扪及甲状腺结节时，如淋巴结穿刺有草黄色清凉液体，多为甲状腺癌淋巴结转移。,2020/5/3,4,（二）甲状腺癌的生化诊断,甲状腺球蛋白:监测甲状腺癌的复发。降钙素:甲状腺髓样癌患者可升高。CEA:最近研究表明术前检测CEA的水平有助于指导甲状腺髓样癌的治疗，Machens等发现当血清CEA水平大于30.0ng/mL，表明已有中央或同侧淋巴结转移，当CEA水平大于100.0ng/mL，表明已经有对侧淋巴结或远处转移。,2020/5/3,5,（三）甲状腺癌的核医学诊断,甲状腺有吸碘和浓集碘的能力，放射性碘进入人体后大多数分布在甲状腺内，可以显示甲状腺形态、大小以及甲状腺结节的吸碘能力，并可测定甲状腺的吸碘率，目前国内常用的甲状腺显影剂有131I和99mTc。主要有两种方法：1、甲状腺静态成象2、甲状腺功能成象,2020/5/3,6,（四）甲状腺癌的影像学诊断,甲状腺癌的影像学检查主要包括:X线、CT、B超和彩色多普勒超声检查。甲状腺的影像学检查首选超声1、超声是一无创伤性诊断方法，超声检查甲状腺已广泛用于评价甲状腺解剖结构异常、穿刺活检、监测疗效。随着高分辨率高频超声探头及彩色多普勒超声等技术的应用，超声诊断甲状腺疾病的准确率逐步提高。2、对于甲状腺占位性病变，定位诊断超声明显优于核素扫描。3、近年来超声探查甲状腺结节内钙化已广泛用于甲状腺癌的诊断,2020/5/3,7,超声下所见的甲状腺结节钙化和甲状腺癌的关系？近年来超声探查甲状腺结节内钙化已广泛用于甲状腺癌的诊断，最近我们对我科最近1年间手术前经彩超诊断甲状腺结节有钙化的患者107人进行统计，回顾性分析恶性结节在钙化结节中所占比例,结果：在107例钙化结节中恶性有56例，占52.3，术后病理学证实均为乳头状癌。,2020/5/3,8,对超声检查发现甲状腺结节钙化的患者，特别是：1、年龄1，并且均行过同侧颈部淋巴结清扫术。结果显示:在12年的随访中有大约1.8的患者出现对侧淋巴结转移，发生对侧淋巴结转移的患者中男性占绝大多数，原发灶均比较大或癌灶浸犯了峡部或有局部浸润或远端转移。而这些患者的10年生存率也低于无对侧淋巴结转移的患者（83.7%vs99.3%;P0.01）。结论是对于这种高危组的患者有必要做双侧颈部淋巴结改良清扫术。,文献,2020/5/3,35,Maisie等研究认为：对于PTC患者对于中央区的淋巴结的探查和清扫应做为手术常规，这样做一方面可降低复发以及再手术时导致的声带麻痹的发生率，另一方面，从长期来看可以提高长期生存率。,文献,2020/5/3,36,对此问题，我们同样采取有针对性的个体化治疗。行颈淋巴结清扫的指征：A)有颈部淋巴结转移者，在此强调术前临床上未发现淋巴结明显肿大或转移的患者，术中常规行淋巴结探查和病理检查，尤其要注意最常发生转移的VI、III、IV区组淋巴结探查；我认为特别是VI区的清扫应作为常规。B)高危组患者，但有远处转移而淋巴结肿大不明显者，可行甲状腺全切加双侧颈部淋巴结改良清扫术，或加放射性碘治疗而不做颈淋巴结清扫，放射性碘对颈部淋巴结转移灶疗效明显。,2020/5/3,37,颈淋巴结清扫的术式？,传统颈淋巴结清扫术（Crile术）清扫范围：患侧胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉和颈外静脉、颈横静脉、副神经和颈神经丛等，以及II-VI区的淋巴结；本术式创伤大，术后并发症多，致残率高，目前很少采用。功能性淋巴结清扫术(改良性颈清术)清扫范围:与Crile手术相比，采用三保留（保留胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉），损伤明显减少，术后并发症也明显降低。,2020/5/3,38,一般甲状腺癌的颈淋巴清扫包括除了I-VI区的淋巴结清扫。目前，除了少数情况下胸锁乳突肌，副神经和颈内静脉直接受累时。一般不再施行传统的根治性颈淋巴结清扫术。而代之以保留上述结构以及保留颈外静脉、肩胛舌骨肌的改良颈淋巴结清扫术。还有人根据颈部淋巴结最常转移的部位，提出区域性颈淋巴结清扫，最常包括的是III、IV、VI组淋巴结群。但一致认为，应当避免“肿大淋巴结摘除术”。这样会导致较高的术后复发率。一些对PTC淋巴结转移规律的研究认为，淋巴结转移可以发生在任何水平，没有可预测的转移途径。跳跃转移并不少见，只有施行广泛的淋巴结清扫才能彻底清除转移灶。,讨论,2020/5/3,39,I区：颏下双颌下淋巴结,颏下区和颌下三角。II区：颈内静脉上区淋巴结。颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘颈内静脉段,后界为胸锁乳突肌后缘。III区：颈内静脉中区淋巴结。即舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交界处,颈内静脉段周围。IV区：颈内静脉下区淋巴结。即肩胛舌骨肌与颈内静脉交界处到锁骨上,颈内静脉段周围。V区：颈后三角内(副神经周围,枕后三角,锁骨上)淋巴结:前界为胸锁乳突肌后缘,后界为斜方肌前缘,下界为锁骨(为第二站).VI区：颈前区淋巴结:气管周围、喉前、Delphin及甲状腺周围,上至舌骨下至胸骨上凹,侧方为颈总动脉。,颈部淋巴结分区示意图,附,2020/5/3,40,三、甲状腺癌的外科治疗新技术,1、前哨淋巴结检测2、腔镜下行甲状腺切除术,2020/5/3,41,1、前哨淋巴结(sentinellymphnode,SLN)检测1.1前哨淋巴结检测的临床意义：A、避免常规行颈部淋巴结清扫术及术后131I内放疗会使无隐匿性转移病人受到过多的损伤。B、前哨淋巴结经检测阳性患者应该进一步清扫颈部淋巴结，以提高患者长期生存率和减少复发率。,2020/5/3,42,1.2前哨淋巴结确定和检测方法染料法：常用的生物染料有异硫蓝和专利蓝也有用亚甲蓝的。颈丛或全麻下，依次切开颈前组织，分离出患侧甲状腺，与肿瘤内或肿瘤周围注射染料1ml，510min后探查IIVI区淋巴结，切除蓝染淋巴结或距离蓝染淋巴管最近淋巴结送检，然后清扫颈部淋巴结及原发灶(患侧腺叶加峡部)。将蓝染淋巴结自中间切开，一半送冰冻切片，一半送常规病理。注意：篮染法的假阳性和假阴性的误诊率很高，而且甲状腺旁腺易篮染而被误切。对此我们认为在注射染料前须先解剖出甲状旁腺以免误切。,2020/5/3,43,图1注射亚甲蓝,2020/5/3,44,图2切除腺叶后找到兰染淋巴结,2020/5/3,45,图3蓝染的前哨淋巴结,2020/5/3,46,图4注射染料后显示蓝染淋巴管,2020/5/3,47,图5循蓝染淋巴管发现前哨淋巴结,2020/5/3,48,图6前哨淋巴结,2020/5/3,49,核素法：用有99mTc标记的白蛋白或硫胶体1ml做示踪剂,手术前一天在超声引导下行甲状腺穿刺,在肿瘤内或肿瘤周围腺体内注入同位素制剂,2小时后对颈部正中区和两侧淋巴闪烁照相,在同位素浓集部位的皮肤表面做标记,术中通过探头定位SLN。也可以在术前数小时注射,术中探头探测甲状腺周围放射性热点,即SLN。,2020/5/3,50,图7-探测仪,2020/5/3,51,图8术中-探测仪探测术野,2020/5/3,52,染料、核素联合定位法。为了提高SLN的检出率,目前常采用联合应用生物染料标记法和核素淋巴闪烁显像探头检测法,具体操作方法是：在肿瘤内或肿瘤周围腺体内注入同位素制剂，探头检测“热点”，皮肤标记。手术时肿瘤内或者肿瘤周围腺体内注射生物染料，手术寻找染色结节和“热”结节。两种方法联合应用能各自发挥优点,提高SLN定位的成功率。,2020/5/3,53,1.3前哨淋巴结检测存在的问题1、目前，前哨淋巴结检出率为83%(66%100%)，准确率为90%(80%100)，且存在假阴性问题，如何提高甲状腺前哨淋巴结检测的检出率、准确率，降低假阴性率，需要进一步研究。2、有报道行亚甲蓝蓝染和术中同位素示踪法联合应用，术后对前哨淋巴结采用细胞角蛋白免疫组化法可能是解决这一问题的好方法。3、国外有报道用淋巴闪烁照相术,蓝染料或放射性同位素三种方法合用SLN的检出率为100%。,2020/5/3,54,2、腔镜下行甲状腺切除术,与传统手术比较该方法的优点、手术图像放大、局部图像清楚。、用超声刀切割甲状腺组织和甲状腺血管无出血。、喉返神经损伤机会减少。、裸露的颈前区不会留下难看的手术瘢痕等。,2020/5/3,55,目前手术方法有乳晕乳沟入路、腋窝入路、腋窝乳晕入路、锁骨下途径入路、颈前小切口的腔镜辅助手术和颈部入路等手术方法。,手术路径：,2020/5/3,56,手术步骤,术前应标记胸前预造空间（拟在皮下分离的区域），用加入肾上腺素5-10滴的0.9的氯化钠200ml皮下注射，以利分离和减少术中出血。,2020/5/3,57,1、建立三个通道,2020/5/3,58,2、分离皮下建造空间,2020/5/3,59,3、分离筋膜,2020/5/3,60,4、切开颈白线,2020/5/3,61,5、切开颈前肌,2020/5/3,62,6、固定颈前肌,2020/5/3,63,7、切除肿瘤组织,2020/5/3,64,8、抽吸,2020/5/3,65,9、术后置管引流,2020/5/3,66,10、缝合,2020/5/3,67,手术适应症:,目前手术的范围包括：1、结节性甲状腺肿；2、III度肿大的单纯性甲状腺肿；3、甲状腺腺瘤、或囊性增生等良性疾病；4、II度肿大以下原发或继发性甲状腺功能亢进等。,2020/5/3,68,能否应用于甲状腺癌的治疗？争议的问题主要有：甲状腺癌进行腔镜甲状腺手术的切除范围是否能够达到要求。腔镜手术过程是否会引起肿瘤的播散。腔镜下行颈部淋巴结清扫的范围以及能否彻底清扫的问题。腔镜下甲状腺癌手术的适应征问题。当然手术后患者的生存时间是该手术方法的最终判断标准,由于腔镜手术治疗甲状腺癌的时间还很短,病例数也很少,目前还不能够用循证医学的方法判断该方法的科学性,应该讲还是一种新技术。,2020/5/3,69,我们认为腔镜下甲状腺癌手术的范围应该是局限在：1、没有淋巴结转移、没有局部侵犯的患者；2、有颈淋巴结肿大的甲状腺