创伤骨科患者VTE预防科室学习

创伤骨科患者VTE预防,1,2,3,创伤骨科患者VTE发生率高,指南循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预防,创伤骨科患者静脉血栓的药物预防,VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病,据统计，全美因VTE造成的相关死亡每年超过29.6万例,DVT预后较差2年死亡率20%8年死亡率则高达31%,10的院内死亡是由PE导致,VTE,VTE严重威胁着人类健康,静脉血栓栓塞（VTE）包括：深静脉血栓（DVT）肺栓塞（PE）,Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9S,Heit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.,肺栓塞肺动脉高压静脉瓣的不可逆损伤静脉反流血栓后综合征（PTS）,DVT并发症严重危害患者生活,严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！,肺栓塞(PE),迁移,栓子,Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson & Audet, ,深静脉血栓 (DVT),肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因,90%的肺栓塞栓子来源于DVT,VTE：容易漏诊，应重视预防,Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203205,约80% DVT是临床无症状的,70%的致死性PE死后才能被发现125%的会发生猝死1沉寂的杀手！,VTE的产生和形成与以下因素有关,恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症,创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管,房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞,高凝状态：,血管壁损伤：,循环淤滞：,维柯氏三角（Virchows triad）,骨科创伤易引发VTE,严重骨科创伤及相应手术：破坏血管壁造成血流阻断骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流淤滞大面积组织损伤造成凝血系统应激性改变,涉及维柯氏三角三个方面,创伤骨科的VTE发生率较高,历史数据,现代数据,创伤骨科的第一例PE和DVT来自尸检研究1,20世纪90年代，各项先进的检测手段进入临床，证实创伤骨科VTE的高发生率 2,1. McCartney J. Pulmonary embolism following trauma. Surg Gynecol Obstet. 1935;61:369-379.2. Sevitt S, Gallagher N. Venous thrombosis and pulmonary embolism: a clinicopathologic study in injured and burned patients. Br J Surg. 1961;48:475-489.,多种骨折均可导致VTE发生率升高,Eriksson BI，Lassen MR (2003) Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter， randomized， placebo-controlled， double blind study. Arch Intern Med; 163(11):1337-1342.,656例因髋部骨折而手术的创伤患者,发生DVT的创伤患者中：下肢骨折患者比例超过50%,2003,112004,10天津医院创伤骨科一项前瞻性研究，547 例新鲜四肢骨折患者中，12.4% 发生DVT,中华骨科杂志2007年9月第27卷第9期Chin J Orth September 2007,Vo127,No9,对于每一位VTE患者，预防降低费用,VTE有效预防,降低院内外的DVT/PE发生,降低潜在VTE治疗费用,VTE院内：61620.74 元院外：45481.24 元复发VTE： 6528.37 元远期并发症PTS：12969.75 元/年CTEPH：74432.05 元/年,预防,治疗,99.2-161.3 元/日,1,2,3,创伤骨科患者VTE发生率高,指南循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预防,创伤骨科患者静脉血栓的药物预防,多国指南：创伤是VTE重要的风险因素,1. ACCP.,2008,美国东部创伤外科学会EAST,ACCP指南（2008版）：外科手术和创伤是VTE的风险因素,外科手术创伤（重大创伤或下肢骨折）,2008,Chest. 2008;133:381S453S. /,ACCP指南：髋部骨折、重度创伤可导致VTE发生率高达80%,Chest. 2008;133:381S453S.,美国东部创伤外科学会EAST创伤患者VTE循证指南：循证医学证明创伤是VTE的危险因素,创伤后发生VTE的危险因素,美国东部创伤外科学会EAST,1级建议：脊髓伤或脊柱骨折是VTE的高危因素。2级建议：高龄增加VTE的危险；严重创伤和大量输血增加VTE的危险；传统的高危因素包括长骨和骨盆骨折、头部伤等。,I级建议：有确凿的科学依据，通常以前瞻性、随机性、双盲试验为依据II级建议：有合理的科学依据和强有力的专家支持意见，通常以前瞻性收集资料的临床研究和大型的、资料可靠的回顾性分析,Frederick BR，et al。 J Trauma，2002,53:142-164.,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南骨科手术患者VTE危险分级,中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.,循证医学：创伤患者VTE相关风险因素分析,美国一项研究调查36个州的268家创伤中心超过73万例创伤患者资料，分析创伤患者的VTE的风险因素，,90%创伤VTE患者均具备至少一项以上VTE风险因素,Frederick A，et al. Am. J. Hematol. 82:777782, 2007.,ACCP指南推荐创伤患者预防VTE：,有风险因素=预防；无禁忌证=药物预防,Chest. 2008;133:381S453S.,1A：所有急性SCI患者均应预防VTE,Chest. 2008;133:381S453S.,1A：髋部周围骨折患者应进行VTE预防,Chest. 2008;133:381S453S.,中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.,ACCP指南：利伐沙班可用于创伤骨科患者VTE预防,髋膝关节置换术、髋部骨折手术,重大创伤、脊髓损伤,口服Xa因子抑制剂利伐沙班,/,1,2,3,创伤骨科患者VTE发生率高,指南循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预防,创伤骨科患者静脉血栓的药物预防,药物类型,给药途径,Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12.,注射时疼痛且不方便治疗窗窄疗效不可预测能引起肝素诱导的血小板减少症出血发生率高长期应用有导致骨质疏松的风险,治疗窗窄疗效不可预测需要监测出血发生率高与许多药物、食物之间存在相互作用,注射时疼痛且不方便能引起肝素诱导的血小板减少症长期应用有导致骨质疏松的风险长期抗凝治疗者需换用华法林,注射时疼痛且不方便长期抗凝治疗者需换用华法林,利伐沙班突破传统抗凝药物的局限性,1930s,1980s,1950s,2002,作用靶点,直接Xa因子抑制剂,口服,Xa,2008,诸多临床使用局限性，需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂,拜瑞妥：独特的作用机制,全球第一个口服直接Xa因子抑制剂,Xa因子为内源性凝血途径和外源性凝血途径中重要的作用靶点，是共同凝血途径的第一步,拜瑞妥通过抑制各种状态的Xa因子，在凝血级联反应的早期对其进行干预，从而阻断了凝血酶生成的爆发,最终抑制了血栓的生成，机体避免了血栓的形成和可能造成的生命危险,拜瑞妥具有可预测的药代动力学,生物利用度高 (10mg, 80100%)快速起效（给药后24小时血药浓度达峰）半衰期 711小时与常用的合并用药（非甾体类抗炎药、乙酰水杨酸、地高辛、阿托伐他汀）之间相互作用小双通道消除:1/3 以原型从肾脏消除2/3 通过肝脏代谢成无活性的产物多次给药之后无明显蓄积 无主要或活性的循环代谢物不受食物影响无需常规凝血功能监测,Kubitza et al., Eur J Clin Pharmacol 2005; Clin Pharmacol Ther 2005; Blood 2006; Weinz et al., ISSX 2004,依诺肝素,利伐沙班 10 mg od,骨科III期临床试验RECORD 1- 4,必须行双侧静脉造影,R,术后68小时,第一天,双盲,静脉造影前一天最后一次给药,30mg bid; 2,40mg od; 2,40mg od; 2,40mg od; 5,依诺肝素治疗(mg); 疗程(周),3148,2531(中国:161),2509 (中国:325),4541,随机化的患者数,利伐沙班治疗 疗程 (周),THR,5,THR,5,TKR,2,TKR,2,随后口服安慰剂3周,手术前晚RECORD1, 2和 3,术后1224小时RECORD4,手术,随访,Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008. Kakkar AK et al. Lancet 2008. Lassen MR et al. N Engl J Med 2008.,RECORD1、2、3同步发表在新英格兰医学杂志和柳叶刀上,RECORD 4于2009年5月发表在柳叶刀上,RECORD1: 全髋关节置换术后VTE预防,总 VTE,重大 VTE,症状性VTE,大出血,0.1%,0.3%,3.7%,1.1%,2.0%,0.2%,0.5%,0.3%,RRR 88%p 0.001,1,2,3,4,RRR 70%p 0.001,Eriksson et al. N Engl J Med 2008;358:276575.,发生率 (%),0,NS,NS,依诺肝素 40 mg o.d.（5周）,利伐沙班 10 mg o.d.（5周）,RRR：相对危险度下降,Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008.,RECORD2:全髋关节置换术后VTE预防,Kakkar et al., Lancet 2008;372:3139,总 VTE,发生率 (%),0.1%,0.1%,9.3%,2.0%,5.1%,0.6%,1.2%,0.2%,RRR 79%,重大VTE,RRR 88%,症状性 VTE,大出血,0,2,4,6,8,10,RRR 83%,p0.0001,p0.0001,p=0.004,RRR：相对危险度下降,Kakkar AK et al. Lancet 2008.,RECORD3:全膝关节置换术后VTE预防,发生率 (%),Lassen et al., N Engl J Med 2008;358:27762785,总 VTE,重大 VTE,RRR 62%,2.6%,1.0%,2.0%,0.7%,RRR 49%,0,5,10,15,20,依诺肝素40 mg 一日一次 2周,利伐沙班10 mg 一日一次 2周,RRR 65%,18.9%,9.6%,0.5%,0.6%,p0.001,p=0.010,p=0.008,p=0.77,症状性 VTE,大出血,RRR：相对危险度下降,利伐沙班是第一个与依诺肝素相比能降低症状性VTE的抗凝药物,拜瑞妥被列入2009国家医保目录,无需注射，口服,不受食物影响,无需常规凝血功能监测,起效快（给药2-4小