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人感染H7N9禽流感鉴别诊断与治疗,安徽医科大学第一附院呼吸科孙 耕 耘,病毒性肺炎的鉴别诊断,病毒性肺炎 禽流感（H5N1、H7N9） 甲流 SARS 其他病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎其他血象不高的肺炎,（一）不明原因肺炎病例,同时具备以下4条的病例：1.发热(腋下体温38)；2.具有肺炎的影像学特征；3.发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少；4.不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致的肺炎。,（二）不明原因肺炎聚集性病例,在两周内发现的两例或以上具有流行病学相关性的发热呼吸道感染病例，其中至少一例是不明原因肺炎病例。流行病学相关性是指病例在发病前一段时间内曾经共同生活、居住、学习、工作、旅行等或有过密切接触史，或有过其它形式的接触史或共同暴露史等（重点考虑病例的亲属、工友、朋友、同事、同学等）。具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史,或由疾病预防控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。,重症肺炎常并发ARDS,ARDS-急性呼吸衰竭ARDS-非心源性肺水肿ARDS-MODS在肺部的表现,ARDS诊断标准,存在致ARDS高危因素急性起病、呼吸急促（28/min）和/或呼吸窘迫低氧血症：PaO2/FiO2300mmHg （ALI）或200mmHg（ARDS）胸部X片提示双侧肺浸润肺楔压（PWP）18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿,中华医学会呼吸分会，1999.昆明,ARDS的柏林定义,流感病毒性肺炎的影像学,胸 片,3月18日,3月20日,14,治 疗,对临床诊断和确诊患者:隔离治疗对症治疗:吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。,抗流感病毒药物,神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamivir），推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效 尽早应用(48小时）离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议单独使用。,机械通气肺保护通气策略-“小”潮气量正压通气肺开放策略-复张疗法时机与指证注意PEEP水平的调节体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用ECMO,无创通气的评价,预计病情能够短期缓解合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可试用无创机械通气无创通气治疗失败者应及时改为有创通气。,俯 卧 位,增加患者背侧萎陷的肺泡复张，从而改善动脉血氧合。临床应用有一定的疗效。但变异较大、常难以预测哪些患者接受俯卧位通气后，PaO2 得到改善。对危重病人采取俯卧位通气需要一定的条件。,半卧位 (推荐级别：B级),ARDS患者合并VAP使肺损伤进一步恶化，预防VAP具有重要的临床意义。机械通气患者平卧位易发生VAP低于30度角的平卧位是院内获得性肺炎的独立危险因素。,糖皮质激素应用,目前尚未能证
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