人工气道集束的护理

人工气道的集束化护理,建立人工气道的目的 纠正患者的缺氧状态，改善通气功能。 有效地清除气道内分泌物。 了解患者的呼吸功能。 是改善和治疗呼吸衰竭的重要手段。,人工气道的分类,上呼吸道人工气道,口咽气道鼻咽气道,下呼吸道人工气道,经口气管插管经鼻气管插管气管切开,集束化护理:集束化治疗策略是指为了提高治疗/护理指南的可行性和依从性，为针对某种问题而制定的一系列（一般为3-5个）有循证支持的联合治疗/护理措施。,集束化护理,当患者在难以避免的风险下治疗时，由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预的集合。,集束化护理,国内现状集束护理并未得到广泛应用护理人员意识不够，未充分认识到对预防方案执行的重要性简单的操作步骤的相加，缺乏具体的、可操作的、循证支持的证据来构建集束护理,我们应如何做好人工气道的集束化护理？,床头抬高,口腔护理,人工气道护理,人工气道集束化方案,人工气道内分泌物吸引,人工气道集束化方案一,推广“知、信、行”,革兰氏阴性菌,金葡萄球菌,医务人员手传播,下呼吸道,污染的手是第一杀手,人工气道集束化方案二手卫生,手卫生,1、洗手是预防医院感染最简单而有 效的方法。2、接触同一患者戴手套，接触不同 患者换手套并消毒手3、接触患者进行操作前后要严格洗 手 时间15s4、 5个必须洁手的时刻：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。,勤洗手,美国胸科学会、加拿大重症监护试验中心及疾病控制与预防中心均推荐：1、抬高床头(3045)可有效预防VAP，尤其利于行肠内营养的患者，可减少胃内容物反流导致的误吸。2、抬高床头可以减少胃肠道返流，改善呼吸推荐：对机械通气的患者，在保证患者可以耐受，且不影响医疗效果、不增加护理难度的条件下，抬高床头使患者保持半坐卧位可提高氧合，减少面部水肿，减少肠内营养患者出现反流和误吸，以降低VAP的发病率,中华医学会重症医学分会 VAP的诊断、预防和治疗指南(2013）,人工气道集束化方案三抬高床头,至少每班评估一次口腔情况，增加评估依从性尽可能使用带负压吸引的牙刷（刷牙时间为34分钟）拔除气管插管清醒合作病人后进行生盐水冲洗口腔双唇可使用橄榄油或润唇膏重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议使用含洗必泰漱口或口腔冲洗，每2-6小时一次。推荐：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可以有效降低VAP发病率,VAP的诊断、预防和治疗指南(2013）_中华医学会重症医学分会,人工气道集束化方案四口腔护理,人工气道集束化方案五管道护理,1、管道固定方法,鼻咽通气道鼻咽通气道的放置鼻咽通气道应注意润滑鼻部并沿鼻腔底部进入，石蜡油润滑，去氧肾上腺素滴鼻收缩血管，利多卡因表面麻醉等措施有助于防止鼻出血和避免并发症。抗凝治疗，腺体肥大的儿童，颅底骨折的患者不宜使用。,经口插管与经鼻插管优缺点的比较 经口插管 经鼻插管优点易于插入，适于急救 易于耐受，留置时间较长 管腔大，易于吸痰 易于固定 便于口腔护理，患者可经 口进食缺点容易移位、脱出 管腔小，吸痰不方便 不宜长期使用 不适于急救 不便于口腔护理 易发生出血、鼻骨折 可引起牙齿、口腔出血 可合并鼻窦炎、中耳炎等,2、气管插管固定方法,胶布固定法,气管插管固定方法,支架固定法,绳带固定法,弹力固定带固定法,气管切开伤口 护理要点,气管切开垫的更换频率应视其渗出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每天更换12次。,密切观察气切伤口有无渗血，及时更换喉垫，出血量多时应及时静脉或局部给予止血药,气管切开后用系带妥善固定套管，尤其在48小时内严防套管滑脱或移位。每天更换系带,3、气管切开伤口护理,气管切开，在24-48小时内病人应采取平卧位或半卧位，体位不易变动过多，以增加气管与管道相容性,气管切开塑料套管每12月更换一次。头稍后仰减轻气管导管对咽部的压迫,观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症。必要时伤口周围分泌物留取标本做细菌培养，以指导用药。,气管切开伤口 护理要点,插管方式长期置管,未采用约束缺乏有力固定,未用镇静患者意识不清,4、人工气道拔管危险因素,人为牵拉管道,5、如何预防人工气道的意外拔除呢,6、人工气道导管脱出的处理气管插管：,人工气道导管脱出的处理气管切开：伤口未形成窦道前，尤其是术后48小时内，套管脱出时，一定要请耳鼻喉科医生处理，不可擅自插回。窦道形成后（1周），若导管脱出，吸痰后放气囊，插回导管，重新固定。,防止呕吐物等沿导管与气管壁之间的空隙流入下呼吸道,施行控制呼吸或辅助呼吸时，提供无漏气的条件,防止吸入全麻药从麻醉通气系统外逸，维持麻醉平稳。,人工气道集束化方案六人工气囊的管理,气囊充气及压力监测方法,1、放气囊时必须应用清除气囊上滞留物的技术，吸净气道内分泌物。防止分泌物误入气管，引起阻塞或吸入性肺炎。2、患者进食时，应将气囊充分充气，并让患者半卧，以免误吸或食物向气道内返流。3、患者使用机械通气时，应将气囊充分充气以免影响潮气量。,人工气囊管理,人工气囊的管理,漏气的判断 反流的判断听：有无漏气声、发音看：口、鼻有无气体溢出试：气囊放气量与充气量是否相等查：套管位置有无改变致漏气潮气量、压力改变,高容、低压气囊最小封闭量气囊压力20-25 mmHg（25-30 cmH2O） 30 mmHg：阻断动脉血流 20 mmHg：阻断静脉血流 5 mmHg：阻断淋巴回流推荐：机械通气患者应定时监测气管内导管套囊压力持续在25-30 cmH2O有效降低VAP发生率,气囊管理,VAP的诊断、预防和治疗指南(2013）_中华医学会重症医学分会,人体正常呼吸道功能,人工气道集束化方案七气道湿化,气道湿化不足的危害,加热型湿化器湿化,温湿交换器,雾化吸入湿化法,气道内滴药,湿纱布覆盖法,气泡式湿化器湿化,气道湿化方法：,。空气湿化,人工气道常用湿化方法,将无菌水加热，产生水蒸气，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的,一、加热湿化器（主动加湿加温）,文丘里,通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水,热湿交换器（人工鼻）,推荐：机械通气患者若使用HMEs，每57天更换1次，当HMEs受污、气道阻力增加时应及时更换。,VAP的诊断、预防和治疗指南(2013）_中华医学会重症医学分会,雾化吸入：是利用气流或超声波为动力，将湿化液撞击成微细颗粒悬浮于气流中进入呼吸道。,雾化吸入,间断给药法,气道内滴药,临床上通常用一次性注射器抽取湿化液 35 ml,脱去针头将湿化液直接注入气管内，但大多数人认为此法由于一次气道滴药量大，易使患者产生刺激性咳嗽、憋闷、心率增快、SpO2下降、血压升高等并发症，刺激性咳嗽会把部分滴入的湿化液咳出，影响湿化效果；同时使痰液纵深转移进入肺内或频繁进入气道；吸痰和滴注将大量细菌带入气道而增加了感染机会等，所以气管内滴注生理盐水不能成为常规操作的依据 ,提倡采用其他的湿化方法,持续给药法,临床上一般可分为输液管滴入法、微量泵持续滴入法和输液泵持续滴入。同静脉输液，剪去针头将前端软管插入气管插管1518cm，气管切开插入58cm并用胶布固定以持续滴入。根据痰液选择注入速度。痰少且稀者速度可48ml/h；痰稠多者速度820ml/h，以保证充分湿化，使痰液稀释。输液管滴入法不易控制滴速；输液泵持续湿化，可以控制24h内不间断地、均匀地向人工气道内滴入湿化液，可在1500ml范围内选择滴注速度，与应用微量泵注射比较，可减少工作量和材料消耗。持续给药法每次进入呼吸道量少,对气道刺激小,不易引起刺激性咳嗽,符合气道持续丢失水分的生理需要,使气道处于湿化状态,痰液粘稠度降低,分泌物稀释,患者能自行咳出以减少吸痰的次数 ,保持呼吸通畅。但此法只能在同一位置湿化，而导管内其他位置仍有可能形成痰痂或粘痰。,湿化液一般每日不少于200250 ml 持续滴注可用微量泵，一般为510 ml/h 间断滴入为每隔3060分钟向气道内滴入23 ml湿化液,气道的湿化,蒸馏水,生理盐水,0.45%氯化钠溶液,5%氯化钠溶液,-糜蛋白酶稀释液,湿化液选择,2 %碳酸氢钠溶液,湿化效果的判定,湿化满意 临床表现为痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静。湿化过度 临床表现为痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性紫绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变湿化不足 临床表现为痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；患者可出现突然的吸气性呼吸闲难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等。,湿化效果的评价,护理中注意事项,如微量输液泵报警应及时找出原因，做好相应处理。报警常见原因有管道受压、扭结、阻塞和注射液完毕等。,若持续滴注，保持滴注的管道通畅，延长管及头皮针应连接紧密，防止受压打折，经常巡视病房。,严格执行消毒隔离制度，严格气道管理，遵守无菌操作规程。每24h更换1次物品，如有污染，及时更换。,护理中注意事项,人工鼻不必每天更换，对某些患者，可1周更换一次,冷凝液作为污染源，不应该被引流回湿化罐或进入患者气道,严密观察病情，严格掌握滴入量，根据痰液的黏稠度，适当调整速度。,人工气道集束化方案八人工气道内分泌物吸引,吸痰原则：无菌、无创、快速、有效。吸痰时机：适时、按需吸痰出现下列情况时可确定病人吸痰：病人出现呛咳，有痰液的回动。上机病人在排除管路扭曲等各种因素外，气道压力增高，峰压报警。双肺听诊时有痰鸣音存在。SPO2下降（肺功能正常时SPO2大于95%，老年肺病时，SPO2大于88%）,吸痰管选择,推荐：除非破损或污染，机械通气患者无需每日更换密闭吸痰管,VAP的诊断、预防和治疗指南(2013）,声门下分泌物引流：,上气道分泌物可聚集于气管导管球囊上方，造成局部细菌繁殖，分泌物可顺气道进入肺部，导致肺部感染。 因此采用声门下分泌物引流可有效预防肺部感染，持续吸引和间断吸引声门下分泌物均可明显降低VAP的发病率。 推荐：建立人工气道，在预期机械通气时间超过72小时的患者，应行声门下分泌物引流,VAP的诊断、预防和治疗指南(2013）,吸痰注意事项,压力在0.04-0.06mPa之间深度应比气管导管长4-5cm,吸痰顺序先吸气管再吸口咽部。选择适合吸痰管,吸痰时间勿大于15秒，两次间隔不 得少于3分钟,吸痰前后给%氧或加大氧流量分钟。,吸痰时注意患者HR、BP、SPO2、R、痰的质、量、色。,吸痰时动作要轻、稳、准、快。,注意事项,7、吸痰时一只手固定气管插管吸痰插入管时不带负压吸痰,人工气道集束化方案九呼吸机管理,1、呼吸机专人负责管理，定期检测2呼吸回路的更换：呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。 有研究发现，无论呼吸回路7d更换、23d更换，还是不定期更换，VAP的发病率均无明显差别， 另有研究发现，延长呼吸回路更换时间有降低VAP发病率的趋势。推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当管路破损或污染时应及时更换。,VAP的诊断、预防和治疗指南(2013）,呼吸机管理,3、细菌过滤器常放置在吸气管路和(或) 呼气管路端 缺点：可增加气道阻力和无效腔。建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器； 对疑似或确诊为肺结核的机械通气患者，应在呼 气管路端放置细菌过滤器。4、定时消除呼吸机管道的冷凝水,人工气道集束化方案十胸部物理治疗,每2小时翻身一次，采用左右侧位45度交替进行,翻身时配合胸部扣背，促使粘附气管壁痰移动，利于痰液排出,使病变部位放在高位，引流支气管开口方向时朝下，促进分泌物引流,人工气道集束化方案十一人性化护理,1、患者对疾病认知程度2、不良心理反应消除患者因病情重,长期卧床,出现不同程度的精神紧张、恐惧、忧郁或烦躁、易怒等情绪。对不同患者采取不同护理:忧郁型患者的护理 护士反复进行开导安慰烦