妇科学讨论题

诊断性刮宫术的适应证及手术选择时间1，判断月经失调的类型无排卵型功血（了解是否卵巢排卵）月经来潮前或月经来潮12小时内。黄体功能不足月经来潮12小时内。黄体萎缩不全月经周期第5天。2，检查不孕症的原因（了解卵巢功能，是否排卵）月经来潮前或月经来潮12小时内。3，异常的子宫出血（绝经后异常出血），高度怀疑恶性病变随时尽早，但如刮出组织肉眼检查已经高度怀疑为恶性病变时，及时停止手术，而不要过度刮宫，以免引起大出血、子宫穿孔、恶性病变的扩散。4，了解有无宫腔黏连、宫腔形态随时，如有条件可在B超监护下进行手术，更容易了解宫腔内情况。5，不规则阴道出血或大量出血随时，并且同时需要全面刮宫以达到止血目的。女性激素的替代治疗女性绝经后应用性激素治疗的临床适应证为雌激素缺乏所引起的症状；骨质疏松症；高胆固醇血症；血甘油三酯未增高者的HDLC降低；心血管病危险性增高者；已确定患有心血管病者。所应用的性激素以雌激素为主，包括天然的与人工合成的各种雌激素，其次为配合雌激素应用的黄体酮，两种性激素结合应用的女性绝经后心血管病的防治方面正日益引起广泛的重视。一、雌激素和黄体酮对脂蛋白代谢的作用雌激素对脂蛋白代谢的作用包括1增加乳靡微粒残余在肝脏内的清除速度。2增加肝脏的分泌，使肝脏对的残余部分的摄取增多。3通过雌激上调受体，使被摄取的速度加快。4由于促使APOAI合成以及浓度的增加，的代谢也增加。5使胆酸分泌增加，从而加速胆固醇从机体清除。按照过去的口服避孕药组的雌激素加黄体酮两种性激素对脂蛋白的影响，黄体酮抑制了所有脂蛋白转运步骤的代谢速度，减少了组织对胆固醇的利用以及从组织的清除，并可影响胆酸代谢。雌激素对血脂蛋白的主要有利用为降低C与。例如美国脂质研究临床（LIPIDRESEARCHCLINIC报告雌激素可使绝经后女性血下降MGDL,C升高MGDL。年NABULSI报告例岁由于手术或自然绝经者，曾未服用女性激素，曾服用雌激素；正在服用女性激素者中单独用雌激素，同时应用雌激素；正在服用女性激素者中单独用雌激素，同时应用雌激素加黄体酮；以上未用和应用女性激素的两大组，经校正后的各项危险因素的比较见表2239。可见应用性激素者的血脂及其他危险因素，较未用药者有明显改善；雌激素与黄体酮合用可明显增高APOAI，降低APOB、LPA、纤维蛋白原、血糖与胰岛素水平，而无明显的不利影响。且血压亦无明显改变。但该治疗使因子与抗凝血酶因子（ANTITHROMBIN）增加。近年应用雌激素或同时加用黄体酮类如炔诺酮（NORETHISTERONE或康力龙（STANOZOLE）降低绝经后女性LPA已迭有报道，其降低LPA幅度自不等。鉴于LPA升高为的独立危险因素，且缺乏有效的降低方法，故雌激素的这种作用正引起重视。二、雌激素的其他作用1直接作用于动脉血管壁，减少脂蛋白进入动脉内膜。以雌激治疗血升高的卵巢切除的猴子，其动脉壁LDLC的测定明显低于未用性激素的对照组。2动物试验临床观察发现雌激素可以改善血管调节功能，促使其扩张。绝经后妇女静脉滴注雌激素可以改善冠状动脉对乙酰胆硷的血管扩张反应，并加强血管扩张剂硝普钠的作用。雌激素对血管内皮功能的调节可能是这种血管扩张作用的有关机制之一。3雌激素具有抗氧化剂作用，对抗氧化脂蛋白如氧化LDLC的细胞毒性作用，并可使绝经后妇女的LDLC氧化过程延迟。4口服雌激素可使激素替代治疗的女性的血管紧张素转换酶（）的活性平均降低，而活性过高可能是高血压和的促发因子和重要的危险因素。5雌激素对血流动力学的作用；应用17OESTRADIAL可使心排血量与血流速度均增加，降低血管阻力，动物试验证明可增加心脏灌流量，这些作用可能与雌激素促进血管内舒张因子（EDRD即一氧化氮的作用有关。此外，雌激素还可能具有钙离子拮抗剂的作用，其对子宫平滑肌的钙抗剂作用已被证实，以后又发现雌激素可减少心肌的游离钙，促使心肌纤维驰缓和冠脉扩张，从而延缓冠脉粥样硬化的进展。三、雌激素对动脉硬化和冠心病的防治。迄今已有余组前瞻性研究报道，绝经后妇女应用雌激素作替代治疗可明显降低动脉粥样硬化与的发生率及死亡率，如美国全国健康和营养调查（NHANES对1944例年龄岁的绝经后妇女从开始追踪年，已发现其中服用雌激素治疗者心血管病死亡率下降。一般认为雌激素可使绝经后妇女的心血管病发生率减少，但是以上的临床观察无严格的随机双盲对照，因此所获得的结果未能排除其他因素的影响，如服药女性具有较高的教育程度和良好的卫生保健条件，经济状况较佳等等。有的学者认为，服用雌素所取得的预防效果中，至少有一半可能与以上这些非药物因素有关。值得注意的是，目前正在进行的两项随机双盲临床试验，对雌激素替代治疗的评价将提供更科学的根据。其第一项研究为雌激素黄体酮对心脏病预防的替代治疗研究，即研究（HEARTESTROGEN/PROGESTINREPLACEMENTSTUDY），受试者服用0625MG的妊马雌酮即结合型雌激素PREMARIN加25MG的羟孕酮（MEDROXYPROGESTERONE，并与绝经后应用安慰剂的冠心病患者对照。该项试验的参加者来自美国的个医学中心，计划至年秋初步完成，并将继续追踪年，这是迄今已知的第一个以雌激素对绝经后高危妇女进行心血管病预防的随机双盲多中心的临床试验。该试验的依据之一系SULLIVAN等于年报告的研究结果，即应用雌激素替代治疗年，可望使罹患的妇女的存活率从上升至接近。研究的最后结果尚未见总结报告。雌激素对脑血管病的防治研究也有许多取得成功的报道。FINUCANE等对1910例5574岁的绝经后服用雌激素的妇女,平均追踪观察119年。治疗组脑卒中死亡率为,对照组为124。如以对照组的脑卒中发生的相对危险比值为10,则激素治疗组脑卒中发生与死亡的相对危险分别为06795的可信限为047100与03795的可信限为014092。第二项研究为更大规模，观察时间更长（为研究的倍）的多中心协作研究，对象为来自北美的个医学中的健康妇女，旨在探讨雌激素替代治疗对女性绝经者的心血管疾病的一级预防作用。现在通常应用的激素替代治疗的药物为妊马雌酮（结合型雌激素，CONJUGATEDEQUINEESTROGEN,剂量为0625MG，黄体酮为甲羟孕酮（安宫黄体酮）每日MG，天为一个用药周期，或每天应用MG亦可。皮下注射用非口服雌激素，尚未作为心血管病预防用药的人群队列研究，且已知这种用药方法不可能像口服雌激素一样导致血脂蛋白的有利变化，所以未予推荐。最后应该提及的是，尽管女性激素的替代治疗已日益引起广泛的重视和兴趣，但毕竟对其确切的疗效与利弊的权衡，仍不无争论。如RAMINGHAN研究曾报告一组例绝经者短期口服雌激素后，心血管病的危险反而增加，吸烟者尤为突出，其脑卒中发生率上升倍。长期服用雌激素还可能促发子宫内膜癌与乳腺癌；有的作者还认为雌激素的心血管保护作用只对岁以下的妇女有效。岁以上的女性应用该种药则这种保护作用不明显。凡此种种，均提示性激素的替代治疗的效果及其作用机制等，均有待进一步研究。激素替代治疗的常用药物制剂简介与应用中国人民解放军第85医院上海200052金翠英王利瑗当妇女步入更年期时，由于卵巢功能的衰退，雌激素和孕激素都会减少，尤其雌激素的持续下降，引发一系列症状，早期为月经不规则、闭经、阴道干涩以及潮热、出汗、心悸、血压波动等血管舒缩功能失调症状，晚期出现女性激素调控影响靶器官的症状，如心绞痛、冠心病、皮肤干燥瘙痒、色素沉着、失去弹性、毛发易脱，老年性阴道炎、尿道炎，骨质疏松、腰背痛、关节痛等。因为雌激素对维持妇女的健康至关重要。然而，随着我国人口老龄化的加速，当前我国妇女中近五分之一已进入更年期阶段，为了改善和提高更年期妇女的生活质量，近年来激素替代疗法HRT愈来愈受到人们的重视，本文就HRT有关药物制剂的现状作一概述，以供正确选择和应用。1雌激素制剂雌激素制剂有天然与人工合成两大类。各种存在于人体的雌激素对身体各系统的反应基本相同。天然雌激素主要结构是雌二醇E2、雌酮E1与雌三醇E3，其中E1与E3为代谢产物，作用较弱，而E2作用最强。合成雌激素制剂有乙炔雌二醇、已烯雌酚、氯烯雌醚等。合成制剂按重量其作用大于天然的，而且对肝脏有十分明显的增强作用。由于绝经后补充雌激素时间长，因此趋向使用天然的雌二醇制剂。11倍美力混合雌激素PREMARINCONJUGATEDESTROGENS本品是目前国际上比较流行的从孕马尿中提取的、含有17二氢马萘雌酮、17二氢马萘雌酮、17雌二醇、17二氢马烯雌酮、马萘雌酮、8，9去氢雌酮、17雌二醇、17二氢马烯雌酮、雌酮、马烯雌酮10种雌激素成分的天然结合型雌激素CONJUGATEDESTROGENS。该制剂对绝经前期的妇女能迅速缓解因女性激素不足引起的各种症状，如潮热、夜间盗汗、焦虑、改善阴道萎缩和尿道萎缩。对绝经后的妇女可预防骨质疏松症，使骨折减少60。对绝经后和老年妇女，虽不能恢复已丢失的骨质，但可有效地防止骨质进一步丢失。HENDERSON氏曾报道，绝经后妇女补充雌激素使急性心肌梗塞的发病率和死亡率分别降低了41和29。近年BRITON氏报道，倍美力主要成分之一马烯雌酮可促进皮质神经细胞的生长，可预防绝经后妇女ALZHEIMERS早老性痴呆病的发生。倍美力可进行周期性治疗从月经周期的第8天起连续用药21天。也可以每天服药。在每个月经周期中应联合使用孕激素1014天。倍美力的推荐剂量为用于雌激素不足所致的血管舒缩症状每日0625MG。萎缩性阴道炎每日03MG125MG或每日在阴道内涂倍美力霜1G2G，最多4G，分24次应用。心血管疾病每日0625MG125MG。骨质疏松症每日0625MG。制剂规格为片剂，每片03MG或0625MG。霜剂每软管425G，每克含药0625MG。12倍美安和倍美盈该两种制剂效用与倍美力相同。其特点是把倍美力0625MG天然结合型雌激素和醋酸甲羟孕酮合在一起进行包装。同时，包装上印有日历，可帮助患者记住治疗的日程安排，最大程度方便用药和提高患者的遵从性。其中倍美安含雌激素0625MG，孕激素25MG。主要用于持续联合方案，即在整个周期里每天用药一次。它使患者在大部分治疗周期里一直为不出血状态。该制剂可作为绝经妇女在接近HRT治疗时不希望出现撤药性阴道流血的最佳选择。而倍美盈含雌激素0625MG，孕激素5MG。主要用于周期性激素替代治疗方案。雌激素每天用药一次，在每28天周期的最后14天里联用醋酸甲羟孕酮。它使患者在大部分周期里出现有规律、可预计的撤药性阴道流血。该制剂对那些接受HRT治疗，理解并希望有规律撤药性阴道流血的患者可能感到很舒适。倍美安和倍美盈是两种耐受性好、治疗效果佳，且在使用时可灵活选择的制剂。13补佳乐PROGYNOVA本品主要成分为戊酸雌二醇ESTRADIOLVALERATE。口服后吸收迅速，在肝和血浆中代谢为雌二醇和戊酸。规律地应用12MG补佳乐补充绝经后雌激素的不足，可使更年期妇女的症状很快得以缓解。本品对肝脏的代谢性损害比较小。补加乐可选择不间断每日应用，也可周期性用药，即用药3周，停药1周。对于子宫切除的更年期妇女可单独使用本品，而保留子宫者，应补充孕激素，每月1014天，停药后出现撤药性阴道流血。补加乐的推荐剂量为每日12MG，饭后服用。14克龄蒙CLIMEN本品是一种高效的雌、孕激素复方制剂。采用日历式包装，每板含有11片戊酸雌二醇ESTRADIOLVALERATE，每片2MG；及10片戊酸雌二醇与醋酸环丙孕酮CYPROTERONEACETATE的复方片剂，每片含雌激素2MG，孕激素1MG。克龄蒙能迅速缓解因激素缺乏而引起的各种更年期症状，对骨质疏松症也有良好预防作用。本品含有醋酸环丙孕酮，是唯一的具有强的孕激素样与抗雄激素活性的天然孕酮的衍生物。它可维持血清中脂蛋白水平的稳定，从而使雌二醇充分发挥脂质代谢中的积极作用。长期使用，有助于预防心血管系统的疾病。克龄蒙疗效确切，不良反应小，加用醋酸环丙孕酮。可保护子宫内膜，减少了内膜增生的危险性，且使用方便，是围绝经期妇女最佳选择。本品采用周期性用药，先服戊酸雌二醇片，后服雌、孕激素复合片，每日1片，共21片，然后停药7日，一般停药24天后出现撤药性阴道流血。随着治疗的延长，出血量逐渐减少直至消失，对治疗无影响。15诺更宁KLIOGEST本品为雌、孕联合激素制剂，每片含雌二醇ESTRADIOL2MG和醋酸炔诺酮NORETHISTERONEACETATE1MG。诺更宁是世界上第一个连续联合激素替代疗法的药物制剂。其中雌二醇采用微粒化工艺，可提高其吸收率，孕激素选择醋酸炔诺酮，要比甲孕酮更快地达到闭经，从而免除月经周期。本品能有效地缓解更年期妇女血管舒缩症状并有良好而确切的预防骨质疏松症作用，还能预防单纯使用雌激素治疗引起子宫内膜增生。但本品略可降低HDL，使LDL/HDL不变，从而降低了对心血管的保护作用，炔诺酮用于HRT不是最佳选择。本品采用持续给药法，每日口服诺更宁1片，不可间断。此服法使子宫内膜发生萎缩达闭经，故适用于停经1年以上的妇女使用，而不适宜于绝经前期的围绝经期的妇女，因为出血发生率较高。16利维爱LIVIAL本品是一个首创的仿生育期卵巢激素的甾体激素，每片含7甲基异炔诺酮TIBOLONE25MG。它兼有弱雌激素作用、孕激素作用和弱雄激素活性，对绝经后的各种症状具有综合治疗作用，如能快速、有效地缓解潮热，改善情绪和精力，提高性欲，并能预防骨质疏松症等。它不引起子宫内膜增生和撤药性出血，因此既不需按周期服药，也不需添加孕激素，使用安全而方便。但本品可降低HDL，对LDL无影响，故未能使血脂向好的方向改变，它没有明显的心脏保护作用。本品采用持续给药法，推荐剂量每日口服25MG，一般症状在几周内改善，3个月可达最佳疗效。本品有良好的耐受性，副反应发生率极低，少数人用药后体重增加较明显。本品可连续长期服用，但限于停药1年以上的绝经后妇女使用。17维尼安NYLESTRIOL本品又称尼尔雌醇NYLESTRIOL，是化学合成的国产制品，其成分为17A乙炔雌三醇3环戊醚。它有较强的雌激素活性，能选择性地作用于阴道壁和子宫颈，对子宫实体和子宫内膜作用很小。本品为长效缓释制剂，口服1次，药效可维持2025天，但起效较慢。用于更年期综合症，绝经后骨质疏松症、心血管疾病、萎缩性阴道炎和萎缩性尿道炎等。本品推荐剂量为每次5MG，每月1次，一般连用36个月。症状改善后改用维持量，每次2MG，每月2次。有子宫者每36个月加服安宫黄体酮，每日10MG,共10天。在剂量范围内使用。无明显不良反应。片剂规格；每片1MG、2MG、5MG。18盖福润GAIFURUN本品由炔雌醇ETHINYLOESTRADIOL、甲基睾丸素METHYLTESTOSTERONE、磷酸氢钙、维生素D、肌醇、重酒石酸胆碱和人参皂甙所组成，对维持人体正常代谢机能、延缓衰老具有重要作用。主要用于更年期综合症，骨质疏松症、脑功能减退、性功能减退、高胆固醇血症、动脉硬化和冠心病。本品为胶囊剂，推荐剂量为每次2粒，每日1次，服3周，停1周。症状控制后轻或轻症者，用量减半。19得美素DERMESTRIL本品为含有雌二醇ESTRADIOL的皮肤贴膜剂，其具有的活性药膜层可通过皮肤直接向体循环释放药物，从而避免了口服HRT药物的肝脏首过效应及其引发的治疗时的副反应。得美素提供的雌激素可以在血中达到一个持续、均匀而稳定的生理浓度。疗效肯定。WOLFF氏报道，使用得美素一年后，可使98具有严重更年期症状的绝经妇女得到综合性的全面改善。用药方法将得美素贴于臀上部，一周更换2次，两侧臀部交替使用。每四周为一周期，每一周期的第三、四周需同时服用安宫黄体酮，每日4MG，连续使用两周，停药后待月经来潮。在月经来潮第5天开始下一周期用药。若在第一个周期用“得美素50”觉乳房胀痛或下腹胀痛则改用“得美素25”为宜。其规格有25G和50G，而前者更为我国妇女接受，尤适宜于围绝经期妇女使用。2孕激素制剂孕激素制剂亦有天然与人工合成两大类。天然制剂黄体酮需注射给药。近年来已制成了微粒化口服黄体酮，但价格昂贵。人工合成制剂亦有两大类有衍生于孕酮的安宫黄体酮、甲地孕酮的氯地孕酮。另有衍生于睾酮的炔诺酮、异炔诺酮等。前者有较强的抗雌激素作用，后者有不同程度的雄激素作用。21安宫黄体酮MEDROXYPROGESTERONEACETATE本品为作用较强的孕激素，能有效地对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用。由于它不对抗雌激素对脂蛋白的良性作用，亦无明显的雄激素作用，而最接近于天然孕酮，故常与雌激素配合，作为HRT的治疗药物。本品用药目的主要在于对抗雌激素对子宫内膜的增殖，并非使其转变为分泌期而后出血，故每个HRT治疗周期应服孕激素1014日。为适合生理周期设计，宜在周期的后1014日加服本品。推荐剂量为每日46MG。要避免大剂量短期给药，以免增加药物不良反应。22其他孕激素221醋酸环丙孕酮CYPROTERONEACETATE本品具有很强孕激素作用，也有抗雄激素活性，对脂质代谢影响小。可与雌激素配合，周期性用于HRT的治疗。推荐剂量每日1MG。2228甲基炔诺酮DLNORGESTREL本品具有很强的孕激素作用，并有雄激素、雌激素和抗雌激素活性。可与雌激素配合，周期性用于HRT的治疗。推荐剂量为每日015MG。3给药方法与禁忌证31HRT给药方法有两种，即单纯雌激素给药法和雌、孕激素联合给药法。前者适合于那些已切除子宫的更年期妇女，而后者适合于子宫内膜需要保护者。根据雌、孕激素联合方式不同，又可分四种方案选择1雌孕激素续贯疗法，在治疗期间有一段间隔。此方案每给药21天有7天停药期，周期后半的1014天加服安宫黄体酮，在停药期间出现月经样出血。此方案最适合绝经前期妇女。2雌孕激素续贯疗法，雌激素治疗期不间断。在每月的月初加服安宫黄体酮1014天，停药后有月经样出血。3雌孕激素续贯疗法，雌激素治疗期不间断，但雌激素的剂量可增减。如在每月的月初加服安宫黄体酮1014天，之后的6天酌量减少雌激素量，在安宫黄体酮停用后有月经样出血。2、3方案适合围绝经期妇女。4雌孕激素连续疗法。即持续给予雌激素与孕激素，开始用药会有不规则出血，长时间用药后月经可停止。此方案适用至少停经一年的绝经后妇女。32禁忌证有雌激素依赖性肿瘤史者，如子宫内膜癌、乳腺癌的妇女。既往或现有血栓栓塞，如中风、心肌梗塞的妇女。严重的肝肾功能障碍、心力衰竭、伴有血管病变的严重糖尿病、子宫肌瘤、子宫内膜异位症和不明原因的阴道出血等。雌激素替代疗法的是是非非雌激素替代疗法应用于妇女更年期后的保健与治疗，已经有半个世纪之久，虽然医疗界对这种疗法的副作用有不少了解，但一直是临床常见的一种疗法。最近，由于医学研究的一些最新成果，雌激素替代疗法的是是非非再次成为了人们议论的一个焦点。是否能防止骨质疏松骨质疏松症是随年龄增长悄然而至的一种疾病，可导致骨的脆性增加，加大骨折的危险性，由于骨质疏松往往不可逆转，因此医学界公认这是一种防胜于治的疾病。半个世纪以来，由于单纯补充钙剂不能预防骨质疏松症，所以，对于绝经后体内雌激素水平下降导致妇女发生的骨质疏松症使用雌激素补充治疗，一直被认为是最佳预防方法。有报告说长期应用雌激素可使骨折发生率下降5080，甚至可以增加绝经后妇女的骨量。然而一项新的研究却发现，情况并非都是如此。加利福尼亚大学的研究小组调查了670名妇女，其中538位正在接受激素替代疗法，另外132位则并未使用任何激素。结果发现，在接受激素替代疗法的妇女中，仍有部分女性继续发生骨质疏松，虽然在比例上比未接受激素疗法的妇女少得多，大约只是1/5。是否能延缓老年痴呆雌激素或激素替代疗法可改善脑部功能和机能退化，在防止或延缓早老性痴呆病上具有潜力，是医疗界过去公认的研究结果。然而国外一项新的研究称，雌激素替代疗法似乎不能降低女性患老年痴呆病的风险。妇女老年痴呆病的患病率大约是15。美国波士顿大学医学院的研究员追踪两组年龄相近的妇女，一组是112481名至少接受了一次雌激素治疗的妇女，另一组是108925名从未接受过雌激素治疗的妇女。结果在两组妇女中共发现了59例老年痴呆病，而是否使用雌激素疗法与老年痴呆病的发病风险没有关系。也就是说，妇女绝经后使用雌激素替代疗法与患老年痴呆病风险的实质性降低并没有联系。这项研究的结论是不应该提倡用雌激素替代疗法预防老年痴呆病。是否能有益心脏健康长期以来，人们认为是雌激素使得女性的心脏病死亡率大大低于同年龄组的男性，大约是1/41/2，所以提出给绝经后妇女应用雌激素和孕激素替代疗法预防心脏病。上世纪九十年代末期，国外科学家进行了一项大规模实验，将2763例平均年龄在667岁的绝经后冠心病患者随机分成两组，分别服用马雌激素加醋酸甲羟孕酮和安慰剂，平均随访了41年。结果显示患者的非致命性心肌梗死发病率和冠心病死亡率在激素替代组和安慰剂组之间并无差异。而且，最初一年，激素替代组的冠心病危险增加了50，第45年时冠心病的危险才逐渐降低。所以，该研究认为，雌激素替代疗法不仅对心脏无保护作用，早期还会增加心肌梗死的危险，对绝经后冠心病患者进行二级预防，宁可采用脂质调节剂、受体阻滞剂等安全可靠的方法，选择激素替代疗法应慎之又慎。是否值得冒患癌症的风险自从1947年有人提出雌激素能增加癌症发生率的看法后，人们一直关心这个问题。几十年来，科学家们对此进行了多方面的研究和调查；总的来看，研究结果中雌激素替代疗法所引起的癌症风险是增加的多、降低的少。近日美国国立卫生研究院的一项调查结果，引起国内众多“激素替代疗法”使用者的恐慌该结果称，美国国立卫生研究院对16000余名妇女为期5年2个月的激素替代疗法临床调查发现，与没有使用者相比，使用激素替代疗法的女性患中风和心脏病的几率分别增加了41和29，乳腺癌的几率增加了26。因此，该院建议人们停止使用这一疗法。国外的另一些研究显示，雌激素还可增加子宫内膜癌的发生率以及增加女性患肺癌的危险。尽管也有报告称，长期应用雌激素者未发现患卵巢癌的危险性有所增加。中国一些医学专家则认为，美国的数据是基于使用一种雌激素含量较高的药物作替代疗法而得出的，相对来说，我国的雌激素替代药物中激素的含量要少得多，并不足以产生增加患癌危险性的后果。但目前国际上众多研究者仍认为，激素替代疗法的所谓益处似乎越变越小，而激素替代治疗的危险似乎越来越大，现在确实到了需要对激素替代治疗的危险和好处进行重新评估的时候了。HRT不能预防心脏病发作JAMA公布HERSII研究结果本报讯7月3日，心脏和雌孕激素替代疗法研究（HEARTANDESTROGEN/PROGESTINREPLACEMENTSTUDY，HERS）的研究者们在美国医学会杂志（JAMA）上公布了HERS随访研究HERSII的结果。他们发现，HRT不能减少患冠心病妇女的心血管事件（非致命性心梗和冠心病所致死亡等）。HERS是一项历时41年的随机、盲法、安慰剂对照临床试验。HERS研究发现，在第1年里接受HRT的妇女，发生心血管事件的危险较高，但该危险在35年期间下降。HERSII研究的目的在于确定HERS研究后期观察到的心血管事件危险下降，是否能够持续下去，并在以后的随访中使总体心血管事件危险下降。HERSII将HERS延续了27年，是在美国20个临床中心的门诊和社区医疗机构中进行的开放标记研究。HERS研究纳入2763名患冠心病的绝经后妇女，这些妇女进入研究时的平均年龄为67岁，其中2321名妇女93生存者同意参加HERSII。HERS的研究对象被随机分配接受结合雌激素（0625MG/D）加醋酸甲羟孕酮（25MG）或安慰剂治疗，而在HERSII期间，研究对象根据其私人医师的意见接受开放标记的HRT。激素治疗组中，用药率至少为80者的比例从第1年的81降至第6年的45,而安慰剂组则从0增至8。激素治疗组的心血管事件发生率无论在HERS还是在HERSII中都没有显著下降。激素治疗组的心血管事件发生率为290次；安慰剂组为293次。未校正的相对风险（RH）在HERS中为099，在HERSII中为100。在校正了可能混杂因素和使用他汀类药物的因素后，两组的总体RH相似。总之，研究者认为，对于患冠心病的绝经后妇女，不应使用HRT来减少心血管事件的危险。（JAMA2002，28849）又讯美国圣佛朗西斯科加利福尼亚大学的HULLEY等在HERS和HERSII的研究对象中观察了HRT的非心血管作用，他们发现长期HRT增加用药者的血栓和胆囊手术危险。在接受雌激素加孕酮治疗的老年冠心病妇女中，下肢和肺血栓的发病率加倍，多数病例发生在用药的前几年。用药者中，需要手术的胆囊疾病发病率增加近50。JAMA2002，28858研究者认为，对于年纪较轻和身体比较健康的妇女，HRT的危险可能较小，如果她们有绝经症状如潮热和失眠的话，HRT可明显缓解症状，这时益处超过了危险。心脏和雌孕激素替代疗法研究HEARTANDESTROGEN/PROGESTINREPLACEMENTSTUDY，HERS）的研究者们在美国医学会杂志（JAMA）上公布了HERS随访研究HERSII的结果。他们发现，HRT不能减少患冠心病妇女的心血管事件（非致命性心梗和冠心病所致死亡等）。HERS是一项历时41年的随机、盲法、安慰剂对照临床试验。HERS研究发现，在第1年里接受HRT的妇女，发生心血管事件的危险较高，但该危险在35年期间下降。HERSII研究的目的在于确定HERS研究后期观察到的心血管事件危险下降，是否能够持续下去，并在以后的随访中使总体心血管事件危险下降。HERSII将HERS延续了27年，是在美国20个临床中心的门诊和社区医疗机构中进行的开放标记研究。HERS研究纳入2763名患冠心病的绝经后妇女，这些妇女进入研究时的平均年龄为67岁，其中2321名妇女93生存者同意参加HERSII。HERS的研究对象被随机分配接受结合雌激素（0625MG/D）加醋酸甲羟孕酮（25MG）或安慰剂治疗，而在HERSII期间，研究对象根据其私人医师的意见接受开放标记的HRT。激素治疗组中，用药率至少为80者的比例从第1年的81降至第6年的45,而安慰剂组则从0增至8。激素治疗组的心血管事件发生率无论在HERS还是在HERSII中都没有显著下降。激素治疗组的心血管事件发生率为290次；安慰剂组为293次。未校正的相对风险（RH）在HERS中为099，在HERSII中为100。在校正了可能混杂因素和使用他汀类药物的因素后，两组的总体RH相似。总之，研究者认为，对于患冠心病的绝经后妇女，不应使用HRT来减少心血管事件的危险。（JAMA2002，28849）又讯美国圣佛朗西斯科加利福尼亚大学的HULLEY等在HERS和HERSII的研究对象中观察了HRT的非心血管作用，他们发现长期HRT增加用药者的血栓和胆囊手术危险。在接受雌激素加孕酮治疗的老年冠心病妇女中，下肢和肺血栓的发病率加倍，多数病例发生在用药的前几年。用药者中，需要手术的胆囊疾病发病率增加近50。JAMA2002，28858研究者认为，对于年纪较轻和身体比较健康的妇女，HRT的危险可能较小，如果她们有绝经症状如潮热和失眠的话，HRT可明显缓解症状，这时益处超过了危险。北京协和医院葛秦生教授等发现雌激素可保护脑神经心血管北京协和医院妇产科专家葛秦生教授主持并参与了雌激素与老年痴呆、心血管疾病研究课题。通过动物摘除卵巢，然后补充雌激素的试验，明显看到应激引起的损害症状以及减弱了的认识功能相应得到改善，当临床发现雌激素替代治疗能预防痴呆发生或延缓痴呆进展时，有关疗效、安全性观察专题等展开了深入研究。通过动物实验和体内外研究，初步发现雌激素能舒张血管因子释放增加，产生舒张血管的作用，并且抑制高同型半胱氨酸对血管内皮细胞损伤，防止动脉血管粥样硬化形成。临床结果显示，大部分绝经受试者，每天用1MG戊酸雌二醇替代治疗，可使体内雌激素水平提高，血压降低，血脂改善，达到保护血管的作用。研究者认为，雌激素、孕激素以及睾酮配伍，应以小剂量为宜。研究还发现，植物雌激素具有上述作用，而且副作用可能较小。雌激素降低心脏病死亡990701英国一项新的研究发现，使用雌激素替代疗法可使心血管病死亡率显著下降79。这项载于柳叶刀的芬兰研究对7944名参加乳腺造影筛选乳腺癌计划的妇女，在6年时间内进行过3次有关雌激素替代疗法使用的访问。在随访期间，当前使用雌激素替代疗法者与未使用者比较。心血管病死亡的相对危险是021。但非致死性心血管疾病没有下降。死亡率的下降主要是因心脏病猝死减少。这类猝死常是由斑块急性破裂导致心室纤颤引起。研究人员指出经证明雌激素能改善内皮细胞功能，从而稳定动脉粥样斑块，并能增加压力反射灵敏度而保护心肌不发生缺血引导的室性纤颤。这项试验中使用雌激素治疗的妇女的子宫内膜癌增多5倍，但乳腺癌没有增加，作者说乳腺癌与雌激素使用之间的联系至少部分地可用一些混淆不清的因素解释。例如，社会地位较高的妇女比社会地位较低的妇女更可能使用雌激素替代疗法，她们妊娠的次数较少，成家较晚乳腺癌的两个危险因素。雌激素和妇女口腔疾病海外科研人员最近发现，雌激素影响着妇女口腔卫生。妇女的一生经历许多生理方面的变化，如青春期、怀孕期和绝经期等。每当生理出现某些变化，妇女体内雌激素的分泌量也会出现变化，这种变化导致妇女牙齿出现疾病与龋洞。她们的齿龈在某种重量状态下会变得异常敏感，有时摄入某种食物可发生炎症，出现牙斑或牙垢。另外，妇女如服避孕药会使机体误以为已经怀孕这使她们会像孕妇一样出现牙齿过敏、出血或肿胀。妇女体内雌激素水平的高低还会引起妇女行为与情绪方面的微妙变化，会她们过分注意自己的形象与体态，并可能引起妇女的体重增加。摄入减肥药的妇女可引起口腔唾液的减少，这使她们发生龋齿的风险骤增，引起齿龈疾病与疼痛。饮食紊乱的妇女，在摄入食物后会发生呕吐，这时出现的胃酸会引起口腔内牙齿珐琅质的腐蚀。当妇女出现牙疼或其它口腔方面的疾病时，应立即去医院进行检查，并应把自己身体生理变化或总的健康状况，如实地向医生叙述，以便作出更准确的判断与治疗。此外，妇女应该做到每日用牙线清洁自己的牙齿。雌激素可防止或延缓早老性痴呆日本横滨举行的第九届国际更年期学会世界大会上，从事妇女健康研究的专家发布了最新研究成果，已有数据证明雌激素或激素替代疗法可改善脑部功能和机能退化，在防止或延缓早老性痴呆病上具有潜力。一项研究对24名年轻妇女、22名接受激素替代疗法的绝经后妇女和20名没有接受该疗法的绝经后妇女进行比较，发现接受激素替代疗法的绝经后妇女的神经细胞密度较高但细胞膜更替率较低，情况与年轻妇女相似。没有接受激素替代疗法的绝经后妇女的神经细胞密度则显悲减少，但细胞膜更替率却增加。由此显示激素替代疗法或可舒缓受早老性痴呆病影响的大脑局部组织的退化情况。流行病学的相关研究则证实，采用激素替代疗法的妇女出现因骨质疏松而引起的髋关节骨折的可能性要比没有采用此疗法的妇女少一半。对绝经后妇女所做的研究指出，身体制造的皮肤胶原蛋白随雌激素水平下降而减少。在正常的退化过程中，胶原蛋白的产量减少，而皮肤随之逐渐变薄并失去弹性。采用激素替代疗法可能会增强度联弹性，防止皮肤干燥和出现皱纹。研究人员同时还指出，雌激素有增加妇女患上子宫内膜癌的可能，并且雌激素补充疗法及激素替代疗法并不适合每一位妇女。雌激素可以缓解妇女偏头痛根据有些妇女的偏头痛发作与月经周期相关的现象，长期以来，专家们认为，妇女偏头痛的发作与其体内的雌激素水平有关。但二者间的关系究竟如何尚无确切答案。最近，在波士顿举行的美国头痛研究学会的会议上，有研究者报告说，皮下置入雌二醇也许可减轻那些由月经周期触发的妇女偏头痛。（美国医学论坛报99年6月15日）密执安州普罗非登斯医院的妇科医师LICHTEN提出了妇女偏头痛发作的雌激素阈概念。LICHTEN报告，他们测定了30例雌激素依赖性偏头痛妇女月经期前1周的雌激素水平，并力图使雌激素维持在引发偏头痛的阈值水平之上。他们给这些妇女皮下置入雌二醇（雌二醇缓释剂作用持续6周，由药剂师根据不同的个体配制而成。）在4周末时，再次测定上述妇女的雌激素水平。结果显示，接受雌二醇治疗后，23例妇女未发生重症偏头痛，而当她们接受安慰剂治疗时，重症偏头痛复发。3例妇女的头痛无缓解。这些妇女全部为所有常规治疗（包括普萘洛尔、钙通道阻滞剂、舒马普坦和阿米替林）无效者。该研究除外了体位性偏头痛的病人。研究者测定患者偏头痛发作当天和发作2个月（50MG雌二醇的半衰期），然后再记录2个月（药物）清除期的头痛次数，试验交叉进行。在雌激素治疗期间，无偏头痛发作者的平均雌二醇水平发生偏头痛者高53UG/ML。LICHTEN医师认为，妇女偏头痛的生理学基础是雌激素水平下降。“若保持她们体内雌激素的高水平，则可减少80的偏头痛。”在置入药前的4周期间，该组妇女报告发生了170次头痛，而在置入后的第1周仅发生23次头痛，此后4周内，总计有45次头痛发作。西雅图西北神经科学研究所的头痛与疼痛项目主任HOFFERT说，偏头痛与雌激素水平波动相关这一概念是完全合理的，应考虑将雌激素用于某些病人。但考虑到雌激素对生育力的可能影响，故不应将其作为偏头痛的一线治疗药。北京协和医院神经科李舜伟教授认为，“雌激素可缓解偏头痛”提出了一个新观点。以往的理论认为，月经来潮前，体内雌激素水平达高峰，而雌激素的生理作用是储水保钠，会引起轻度脑水肿，因此易导致头痛发作。月经来潮后，体内雌激素水平迅速下降，轻度脑水肿好转，从而头痛消失。（李教授评论全文如下）治疗妇女偏头痛的新观点既往的临床经验及流行病学调查结果都表明妇女偏头痛发作与月经周期有一定关系。偏头痛往往在月经来潮前发作。至月经来潮后消失。人们将其解释为，月经来潮前体内雌激素水平达高峰，而雌激素的重量作用是储钠储水，这会引起轻度脑水肿，因此易导致头痛发作。月经来潮后，体内雌激素水平迅速下降，轻度脑水肿好转，从而头痛消失。该文的观点和上述观点不同，信为偏头痛发作是基于雌激素水平的低落。作者用皮下埋置长效雌二醇的方法（药物的作用时间可持续6周之久），使患者体内维持高水平的雌激素。据他们观察，偏头痛的发作减少了80。虽然作者测定了偏头痛妇女在偏头痛发作当天和发作后一天的血中雌二醇的水平，但没有提供具体的数字，所以难以肯定究竟这些妇女偏头痛发作时的雌二醇水平降低到何种程度她们的偏头痛发作与月经周期有无关系是否和未患偏头痛的妇女进行血中雌二醇水平的对比等等。文章的全文也许能帮助我们进一步理解作者的观点，并加以分析。顺便提一句，今年6月22日至26日在西班牙巴塞罗那召开的第9届国际头痛会议上，并未见到类似的报告和论文校摘要。我国神经科或疼痛专科研究人员如果对偏头痛的诊治有兴趣的话，也不妨做类似的观察，但必须设有年龄、月经周期有可比性的对照组，同步测定血中雌二醇水平，以便得出较为肯定的结论。中国医学论坛报99年8月5日雌激素可保护妇女的认知功能本报讯瑞典和美国的研究人员在7月下旬召开的第八届国际阿尔茨海默病和相关疾病会议上报告，任何事物都有其两面性，雌激素替代治疗（ERT）似乎对脑功能退化有一定保护作用。瑞典斯德哥尔摩卡洛林斯卡研究所的MAGNUSON和美国洛杉矶加利福尼亚大学研究人员PEDERSON，以瑞典双胞胎登记处的资料为基础进行一项研究，该登记处共有7700位双胞胎的资料。被纳入研究的妇女接受包括记忆力、注意力集中能力和抽象能力在内的10项内容测试，最高分为19分，分数低于135分者被认为有认知损害。MAGNUSON及同事使用上述标准共识别出1388名有认知障碍的双胞胎。研究者将这组妇女作为病例组，与无认知能力减退证据的妇女进行对照。研究者发现，所有达到认知障碍评分标准的的妇女，除21人外，都从未服用过雌激素；在认知功能仍完好的妇女中，413人使用雌激素，其中259人的用药时间长达5年以上。PEDERSON称，他们的资料证实了从事脑功能研究人员的观察结果，即雌激素对中枢神经系统有明确的保护作用。她指出，几项有关雌激素对脑功能影响的研究已经收集了资料，正在分析之中。她还说，研究不应该受不久前公布的有关HRT负面作用报道的影响。此前，阿尔茨海默病学会的资深科学顾问KHACHATURIAN曾经指出，雌激素仍是一种有希望的治疗，“众所周知，大脑中有许多雌激素受体。我们可能还没有找到合适的雌激素。”哈佛大学医学院的ALBERT说，她也认为雌激素对大脑有益，但最近关于雌激素的争议可能会影响用雌激素预防阿尔茨海默病的研究。HRT使胆囊癌危险增加两倍意大利米兰的研究人员在6月底出版的INTJCANCER2002,99762上公布了这一研究结果。这项历时12年的研究是由意大利癌症研究学会资助的。该研究纳入31例患胆囊癌的妇女（4579岁）和3702名年龄与之匹配的健康妇女。分析结果显示，在整个研究期间一直接受HRT的妇女，发生胆囊癌的机会为对照的3倍多（多变量比值比OR为32），而且，这种危险有随着应用HRT时间延长而增加的趋势。然而，研究者认为，由于胆囊癌的发病率很低，他们纳入的病例数很少，所以,该研究结果对于具体病人和公众健康的影响有限。RT与乳腺癌无关20000114在美国新近进行的大型检查乳腺癌与绝经后激素替补疗法HRT相关危险性研究的结果使妇女更加放心，这种联系如果有的话也非常小。这项由美国疾病控制和预防中心CDC进行的大型回顾性研究，涉及了对5761名妇女长达22年的跟踪调查，所得数据表明在乳腺癌和HRT之间没有危险性增长关系。这是近几个月来第二项降低这种危险性的研究，。它在今年上半年介绍的一项研究之后，那项研究指明，绝经后HRT没有增加乳腺癌的危险，一项有良好预后的罕见结果例外。然而由于众多研究对潜在危险性给出的互相抵触的证据，乳腺癌与HRT之间的关系仍然众说纷纭，莫衷一是。很多妇女用HRT来治疗绝经期症状，已经知道HRT不但可以降低骨质疏松的危险性。而且对冠心病的初级预防也有益处。1998年，在MEDLINE上对这个主题的所有英语流行病学研究的中间分析发现每使用一年HRT，确实增加了23得乳腺癌的危险。另外，1997年下半年，由英国帝国癌症研究基金会发表的全球范围的现在数据的综述表明，使用HRT对乳腺癌的危险性略有增加。新的CDC分析着眼于源自全国健康和营养检查调查流行病诊断后保持联系研究的数据，5761名妇女的生存分析给出HRT使用者和未用者之间患乳腺癌相对危险性的估计。结果表明，在诊断后保持联系的妇女中，73253人年中有219例的乳腺癌发生。从来没有使用过HRT的妇女的发生率是每100000人年中326例，曾经使用过HRT的妇女的发生率为100000人年中225例。在使用HRT和使用后患乳腺癌之间没有显著联系，相关危险系数为08，在使用HRT时间长短上也没有相关倾向。F中国医药信息网激素替代疗法与癌症恶化无关苏格兰的斯特拉德医生及其研究小组临床诊断了1113名50岁至64岁的乳癌患者，并对其是否接受激素替代疗法HRT及其效果进行了调查。调查结果显示，接受激素替代疗法的有166人，与未接受激素替代疗法的患者相比，在乳癌的发展及对病情的影响方面，两者没有差别。研究人员指出，尽管此次接受调查的人数有限，还有必要作进一步的调查，但是调查结果表明，医生在建议患者采取激素替代疗法时，可以打消其对癌症病情影响的顾虑。中国医药信息网20000816性激