DDD诊断与阶梯治疗继续教育

退行性腰椎间盘病诊断和阶梯治疗,中山大学附属第二医院脊柱外科黄东生 叶伟 苏培强 彭焰 梁安靖,椎间盘退变性疾病(DDD)定义,椎间盘组织在多种原因综合作用下发生细胞介导异常、生物化学变化，引起老化加速，椎间盘力学特性改变,使邻近骨、关节、韧带发生相应变化,造成脊柱不稳,压迫脊髓、神经根、动脉,引起相应临床症状和体征的综合征黄东生. 腰椎间盘退变疾病外科治疗的现状与展望. 广东医学. 2004:25(4):357,流行病学,全部人口中80% 一生中某个阶段受到腰痛困扰美国一项统计表明，每年全部人口15%受到腰痛的困扰, 1%人群因腰痛而永久致残美国每年因下腰痛所花医疗费及经济补偿达500亿美元腰椎退行性椎间盘疾病（Degenerative Disc Disease, DDD）是腰腿痛最常见的病因,1、Damkot DK, Pope MH, Lord J, Frymoyer JW. The relationship between work history, work environment and low-back pain in men. Spine. 1984;9:395399.2、 Natvig B et al. Scand J Public Health. 2002;30:288-292. 3、 Zagari MJ et al. Pharmacoeconomics. 1996;10:356-377.,DDD病因,遗传因素年龄老化应力负荷吸烟肥胖代谢性疾病，如糖尿病外伤,Allan DB, Waddell G.An historical perspective on low back pain and disablility. Acta Orthop Scand Suppl.1989;234:1-23,腰椎间盘退变的遗传学研究Genetic Researches of LDD,Gunzburg 1990；Varlotta 1991 椎间盘疾病的发病具有遗传倾向性Jones 1998 VitDR基因Taq酶切位点多态性 与椎间盘疾病有关Annunen 1999；Jim 2005 COL9A2基因Trp2 位点多态性与芬兰及 中国人椎间盘疾病有关,VitDR基因多态性与椎间盘疾病的关系,Videman 1998，2001；Kawaguchi 2002 VitDR基因TaqI酶切位点Tt与tt基因型与椎间盘疾病及退变严重程度有关；而ApaI酶切位点多态性与椎间盘退变无关我们的研究发现 汉族人VitDR基因TaqI酶切位点多态性与LDD有关；但TT和Tt基因型分布与椎间盘疾病及椎间盘退变程度相关，与Videman等报道基因表型分布相反 ApaI和BsmI酶切位点多态性与与椎间盘退变程度无关 陈为坚，黄东生，等. 中华医学遗传学杂志, 2007,24(3):338 陈为坚，黄东生，等. 中国实用外科杂志 2007 陈为坚，黄东生，等. 中国矫形外科杂志 2007,IL-1基因簇多态性与椎间盘疾病的关系,Solovieva 2004 IL-1基因 -889 TC、IL-1基因 +3954 CT 和 IL-1RN 基因 +1887 CT 、+1812 GA、+11100TC 位点与 IDD和LDD有关我们的结果 IL-1基因 -511TC 位点和 IL-1RN基因86bp VNTR 多态性与 LDD 有关但与IDD严重程度无关 IL-1基因 +3954 CT 与LDD及IDD严重程度无关 叶伟，黄东生，等. IL 1 基因单核苷酸多态性与腰椎间盘疾病的相关性. 遗传, 2007, 29(8): 932938 叶伟，黄东生，等. 南方医科大学学报 2007,IL-6和TNF-基因多态性与椎间盘疾病的关系,Noponen-Hietala 2005 IL-6 基因 597 GA、-572 GC 、-174 GC 位点和5号外显子+15 TA 位点联合表达为GGGA时与椎间盘疾病有关 TNF-基因308 GA位点多态性与椎间盘疾病无关我们的结果有所不同 汉族人中未检测到-597 GA、-174 GC 位点和5号外显子+15 TA 位点多态性的存在，-572 GC存在多态性但与椎间盘退变无关 汉族人中TNF-基因308 GA位点多态性与椎间盘疾病无关 叶伟，黄东生，等. 中国病理生理杂志, 2006, 22(4): 647651,骨病与遗传,创伤以外的任何疾病都可能找到它的遗传学基础唯有遗传学的研究才可能最终揭示疾病的病因人类基因组计划的完成为临床研究提供了坚强的基础,我科研究课题,我科在多个国家自然基金，省自然基金，省社会发展计划基金支持下的课题有： 椎间盘退变的基因研究 脊柱侧凸的基因研究 股骨头坏死的基因研究Age at Onset-Dependent Presentations of Premature Hip OA, ANFH, or LCP Disease in a Single Family, Consequent upon a p.Gly1170Ser Mutation of COL2A1. Arthritis & Rheumatism, 2008, 58(6): 17011706 (SCI 7.8),DDD病理生理学,腰椎间盘退变与下腰痛的关系,Jensen等：健康男性中，MRI发现明显椎间盘退变。 严重椎间盘退变可不引起任何症状，退变不是引起下腰痛必要条件,Jensen MC, Brant-zawadzki N,Obuchowski MT,et al.Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain.N Engl J Med.1994;331:69-73,DDD概念范畴,椎间盘源性腰痛（discogenic low back pain）椎间盘突出症(disc herniation)退行性脊椎不稳症(degenerative spinal instability)退行性椎管狭窄症(degenerative lumbar stenosis) 退行性滑脱症（degenerative spondylolisthesis)等Sobajima S, Kim LG, Gilbertson, et al.Gene therapy for degenerative disc desease. Gene Therapy, 2004, 11:390-401,退变椎间盘组织学分类,A:正常椎间盘,B：早期退变间盘,C：中等程度退变,D：终末期退变,DDD John分类,脊柱椎间运动节段分为前柱和后柱两部分,结合MRI、椎间盘造影和普通X线正侧位片对退变进行整体评估 John S,Thalgott,Todd J,et al.A new classification system for degenerative disc disease of the lumbar spine based on magnetic resonance imaging,provocative discography,plain radiographs and antatomic considerations.The Spine Journal.2004;4:167s-172s.,一、前柱分类,根据退变程度前柱的椎间盘分为A、B、C、D、E、F类无矢状位或冠状位畸形：A、B、C、D类矢状位畸形为E类冠状位畸形为F类,正常T2信号强度矢状位存在前凸 软骨终板呈穹隆状和正常密度 椎间盘造影无椎间盘内破裂 无椎间盘突出或不稳 椎间隙高度正常,A类-正常椎间盘,B类椎间盘,椎间盘T2显示脱水征象，无 其它异常征象 矢状位前凸丢失 有或无轻度终板硬化 椎间盘内破裂（有或无疼痛） 或椎间盘突出 轻度的异常椎间运动 无椎间高度下降,C类椎间盘,椎间盘T2明显脱水征象 矢状位前凸消失；终板硬化 和穹隆状丢失 终板形状不规则 椎间盘内破裂引起疼痛症状 可有或无椎间盘突出 椎间异常运动增加和存在明 显椎间隙高度下降,D类椎间盘,椎间盘T2严重脱水征象 矢状位曲度变直或后凸 终板硬化失去正常解剖结构 椎间盘内破裂引起疼痛症状 存在椎间盘突出 椎间隙消失，无椎体间运动 椎体前方骨赘,E类椎间盘,矢状位位移畸形 C、D类椎间盘如存在I-II度退变滑脱也归E类上下终板的接触,F类-冠状位畸形,终板不规则骨赘形成椎体侧方平移或旋转F类椎间盘均为C或D类椎间盘亚型,二、后柱分类 描述关节突退变和椎管狭窄,根据关节突退变严重程度分为1-3级 1级：无关节突退变 2级：关节突退变无椎管狭窄 3级：关节突退变合并椎管狭窄 关节突退变椎管狭窄分为a、b、c三型 a型：中央管狭窄 b型：侧隐窝狭窄 c型：椎间孔狭窄,1= 无关节突退变 2= 关节突退变无椎管狭窄 3= 关节突退变合并椎管狭窄,MRI评价关节突退变,a =中央管狭窄 b =侧隐窝狭窄 c =椎间孔狭窄,MRI椎管狭窄分型,John分类小结,前柱分类A、B、C、D、E、F后柱分类1、2、3级 关节突与椎管狭窄的关系 a、b、c型椎管狭窄类型 例 E.3b代表前柱退变存在矢状面畸形，后柱关节突退变，同时存在侧隐窝狭窄,L5S1椎间盘退变分级为C.1表示前柱椎间盘退变为C类，无关节突退变,退变分类示例,John分类外科治疗指导意义,A类椎间盘（正常椎间盘） 无需治疗B类椎间盘 非手术治疗或人工间盘（ADR）C类椎间盘（无关节突退变） 非手术治疗或人工间盘（ADR）D类椎间盘和有关节突退变C类椎间盘 非手术治疗或根据病情选择融合和人工椎间盘E和F类 非手术治疗，手术治疗只选融合后柱分类2和3级 不适合椎间盘置换,DDD非手术治疗,卧床休息腰围固定NSAIDs兼/或肌肉松弛剂,如妙纳,神经修复剂,如弥可保 牵引物理疗法针灸和针刀硬膜外封闭等,DDD非手术疗效,Fischgrund椎间盘源性腰痛非手术治疗，1年内80%的病人症状明显缓解Benoist 2月60 腰痛明显减轻 1年2030仍有腰痛Saal 64例椎间盘突出症病人非手术治疗 1年病人满意率90% Weber 66例LDH保守治疗 4年随访63效果良好 70%DDD保守治疗症状缓解而免于手术 20-30%需要手术治疗Fischgrund JS, Montgomery DM. Diagnosis and treatment of discogenic low back pain. Orthop Rev. 1993; 22:311-318Benoist M. The natural history of lumbar disc herniation and radiculopathy. Bone Joint Surg 2002 ; 69 : 155-60.Saal JA.Natural history and nonoperative treatment of lumbar disc herniation. Spine. 1996; 21: 2-9.,DDD手术治疗,适应证至少3-6个月严格保守治疗无效诊断明确的椎间盘源性腰痛保守治疗暂时有效，但反复发作椎间盘突出症进行性运动功能障碍腰椎管狭窄并椎间盘突出症影像学示巨大椎间盘突出疼痛剧烈难以缓解DDD保守治疗无效,微创手术,化学髓核溶解术椎间盘臭氧注射术经皮椎间盘切除术（PLD）经皮激光椎间盘切除术（PLDD）等离子消融髓核成型术（RF ）经皮穿刺纤维环电凝术(IDET)经皮射频纤维环成型术（RFA）经皮椎间盘镜直视下椎间盘切除术经椎间孔内镜辅助下椎间盘切除术（FEES）后路内窥镜椎间盘切除技术（MED）,微创手术适应证和禁忌证,适应证椎间盘源性腰痛轻到中度单纯包容性腰椎间盘突出症禁忌证大的中央型椎间盘突出症合并马尾综合征重度腰椎管狭窄腰椎滑脱等,微创手术疗效,椎间盘臭氧注射术疗效66%-86% 化学髓核溶解术疗效82% 经皮椎间盘切除术疗效70-80% 经皮自动椎间盘切除术疗效70-80% 经皮激光椎间盘切除术（PLDD） 疗效60% 经皮穿刺纤维环电凝术(IDET)？ 等离子消融髓核成型术（RF） ？Buric J,Molino Lova R.Ozone Chemoucleolysis in non-contained disc herniations:a Pilot study with 12 months follow-up.Acta Neurochir Suppl.2005;92:93-97Kim YS,Chin DK,Yoon DH,et al.Predictors of successful outcome for lumbar chemonucleolysis:analysis of 3000 cases during the past 14 years.Neurosurgery.2002;51:123-128Appleby D,Anderson G,Totta M.Metaanalysis of the efficacy and and safety of intradiscal electrothermal therapy.Pain Spine J.2006;15:S448-457,脊柱非融合手术,概念提出背景：关节外科由关节融合到关节置换转变的启示脊柱融合固定后带来节段运动丧失邻近节段退变特点 控制节段间异常运动 允许节段间生理性运动 恢复脊柱正常运动和负荷传递,适应证,非融合性棘突装置主要适用于因后柱结构退变引起的腰椎管狭窄症，不适宜单纯腰椎间盘突出症ADR适用椎间盘退变引起的椎间盘源性腰痛- John分类B.1和C.1,脊柱非融合技术方法,棘突间撑开装置，如X-STOP, Wallis 经椎弓根动力固定系统，如BIOFLEX 椎体间非融合固定（PDN、ADR）,BIOFLEX,X-STOP,ADR,术后5年,术后7年回院复查,脊柱非融合技术疗效,欧洲临床应用20年，美国也已经广泛应用Scott进行的前瞻性、多中心随机对照研究比较了人工椎间盘置换与前路椎体间融合治疗单节段DDD的疗效 置换组 满意率73.7% 融合组 满意率53.1% Kanayama 比较后路非融合固定和后外侧腰椎融合，进行5年随访 非融合固定邻近节段退变 18% 融合组 38%,存在问题,运动控制多少最合适 动力系统应分享多少施加到退变椎间盘上负荷 由于动力系统将持久运动，如何防止内固定物失败 内植物相关并发症，如断裂、移动位、下沉、假体磨损、感染以及椎体骨折防治等,常规减压手术,方法：椎板间开窗半椎板切除全椎板切除术适应证后柱关节突退变合并椎管狭窄没有明显不稳患者（John分类C-F.3）髓核脱出或游离中央型椎间盘突出马尾综合征等,全椎板切除,脊柱融合手术,脊柱融合固定一直是椎间盘退变引起腰椎不稳或 下腰痛外科治疗的金标准,长期随访资料看，脊柱 融合固定技术安全有效，仍是最常用的治疗手段适应证关节突关节退变合并椎管狭窄 (John后柱分类3级)保守治疗无效的腰椎失稳和或滑脱患者(John前 柱分类E、F类）各种治疗方法失败后的终极补救方法,脊柱融合固定方法,PLIF,TLIF,ALIF,Posterolateral Fusion,脊柱融合术长期疗效回顾Long term results of spinal fusion,融合的短期疗效 尚好融合的长期疗效如何？,脊柱融合术长期疗效回顾Long term results of spinal fusion,术后融合率约83% 优良率65%-92%,并发症 Complications,残留腰痛假关节形成内固定断裂、松动医源性神经损伤邻近节段病,邻近节段病 Adjacent Segment Disease，ASD,发生于融合节段上、下运动节段的退变加速。脊柱融合固定后未融合节段异常的病理性变化及运动范围的增加，可导致继发性椎管狭窄、关节突关节退变、获得性脊柱滑脱、不稳等，使患者术前症状复发或出现新的症状，其中一些患者不得不接受再手术。,邻近节段病 (ASD),Schulitz, et al. Z. Orthop Ihre Grenzgeb, 1996 70例未固定，随访5.7年，邻近节段关节突关节炎10，邻近节段不稳10 69例后外侧融合，随访4.6年，以上发生率分别为28 和 23Lehmann Spine， 1987 随访2158年，融合上方节段性失稳45 椎管狭窄42（严重15）,邻近节段病(ASD),总发生率 3162.5与内固定的范围、强度、融合节段和部位的高低等因素有关,邻近节段病(ASD) （中国脊柱脊髓杂志2006年第1期）,L4/5退变不稳 术后当时L3/4无不稳 术后25月L3/4退变不稳,邻近节段病(ASD),MRI示邻近节段退变不稳而需延长固定融合节段,侧位,前屈,后伸,L1,L1,L1,L1,L5,L5,L5,L5,L3,L3,男，65岁。因双下肢麻木、乏力伴间歇性跛行2年入院。,R,L3,L3,术后1周,术后6个月,术后3年,L1,L1,L1,L3,L3,L3,S1,S1,S1,椎间高度减少终板硬化,L3L5椎管减压 + L3S1椎弓根钉固定 + 后外侧植骨,骨桥,L3,L2,术后4年L2反向滑脱,融合手术与人工间盘手术比较ADR Vs Fusion,ADR术后的邻近节段无明显退变,术前,术后2年,ADR术后的邻近节段无明显退变,术前,术后5年,一、椎间盘源性腰痛,持续性腰痛，呈静态腰痛，扩展至两侧臀部下肢反应性痛不同于椎间盘突出症的皮节痛多无神经根损害的阳性体征X线和CT检查无异常，MRI可有HIZ椎间盘造影疼痛诱发试验阳性金标准相邻对照椎间盘无疼痛造影显示纤维环内层破裂复制出与病变间隙一致的疼痛,HIZ,间盘造影,椎间盘造影可确定破裂的椎间盘,椎间盘源性腰痛阶梯治疗,非手术治疗（卧床休息，药物，如NSAIDs、妙纳等）,手术治疗严格保守治疗无效；症状重；影像学证实,成形手术,微创手术,OR,80%有效,IDET,RF,ADR,二、腰椎间盘突出症,患侧下肢放射痛甚至麻木、无力 有中央型或巨大突出累及马尾时可出现大小便功能障碍 直腿抬高试验阳性和特异性的神经根定位体征 CT和MRI可作出明确诊断,类型,阶梯治疗方案,保守治疗 多数有效 (药物+理疗)微创或有限开放手术 占20-30%PDN或ADR包容性突出椎间高度大于50%后部结构退变不明显