第三章-医学科研伦理与道德

:,第三章医学科研的伦理与道德,医务人员除了要完成防病治病的任务，还肩负着医学科研的重任。而崇高的医学科研道德，是促进医学科学发展的重要因素。医务人员只有遵循科研医德的要求，才能在探求生命运动和疾病发生、发展规律中，寻找出保障人类健康、战胜疾病的有效方法和途径。,医学科研道德的意义医学科研道德的基本准则人体实验的含义和道德原则尸体解剖中的道德要求器官移植的伦理,本讲重点,第一节医学科研工作中的基本道德要求,一、医学科研道德的意义二、医学科研道德的基本准则,一、医学科研道德的意义,1.维护医学科研的正确方向2.促使医学科研健康发展3.调动医学科研的积极性,二、医学科研道德的基本准则,1.动机纯正，目的明确2.不畏风险，勇于献身3.尊重科学，严谨求实4.谦虚谨慎，团结协作5.勤于探索，锐意创新,第二节医学人体实验工作的道德,一、人体实验的内涵与意义二、人体实验的伦理分析三、人体实验的道德原则,自愿实验自体实验欺骗实验强迫实验天然实验,一、人体实验的内涵与意义,人体实验类型,（一）内涵与类型人体实验(humansubjectsexperimentation)是以人为受试对象，用科学的方法，有控制地对受试者进行观察和研究的医学行为过程。,9,（二）人体试验的分类,以人体试验的手段和性质为依据：有目的人体试验、自然实验以人体试验的对象为依据：健康人人体试验、病人人体试验以人体试验受试者的医院为依据：自愿人体试验、非自愿人体试验案例分析,（三）人体实验使用的实验方法,常规实验安慰剂实验双盲法实验,（三）人体实验的意义,人体实验受关注的原因1、难以忘怀的历史教训2、医疗效果的不确定性3、医学研究的需要,1、人体实验是医学的起点和发展手段。2、人体实验是医学基础理论研究和动物实验之后，常规临床应用之前不可缺少的中间环节。,二、人体实验的伦理分析,人体实验中科学利益与病人利益、个人利益与社会利益的矛盾人体实验中主动与被动的矛盾人体实验中自愿与强迫或欺骗的矛盾人体实验中受试者权利与义务的矛盾继续实验与中止实验的矛盾,三、人体实验的道德原则,（一）医学目的原则（二）维护受试者利益原则（三）知情同意原则（四）科学性原则1.人体试验必须以动物实验为前提2.人体实验前必须制定严密科学的实验计划3.人体实验前必须有严格审批监督程序4.人体实验结束后必须做出科学报告,案例：731部队,731部队是二战期间日本军队的一个秘密军事机构。它名义上是水处理厂，实际是利用人体试验进行细菌战及其它研究的罪恶组织。它的总部位于中国东北哈尔滨附近的平房。当时，该地区是伪满洲国的管辖地。731部队的负责人是日本军医和细菌专家石井四郎，总部下设8个部门（如研究部和实验部等），共有3，000多名工作人员（其中1，600人为研究人员）。它开展子弹创伤、烧伤等各种人体实验。在日本军队于1945年战败投降以前，平房地区那个被当地人称为“木头工厂”的地方整天戒备森严。,在那里，日本人利用从附近抓来的村民和船上运来的战犯进行活体实验，以检测炭疽、伤寒、霍乱、痢疾、氢氰酸、丙酮氰和氰化钾等致命的细菌和化学品。一旦受试对象，或称“材料”失去了他们的利用价值并且死亡，尸体当即被焚毁或投入万人坑。下面是731部队所进行的大量人体实验的几个例子。瘟疫实验：该实验的目的主要是防止日本军人患上瘟疫；与此同时，日本军队还在中国5次散布瘟疫。每次有意散布完瘟疫后，日本人会在该地区附近设立一家貌似诊所的机构。当那些染上瘟疫的中国人前去寻求“治疗“时，日本军队的研究人员便会进行活体解剖，以观察病菌对人体器官的影响。压力实验：被关进731部队压力室的受试者受尽痛苦。他们的眼膜会破裂、眼珠会被挖出来，脸上鲜血直流。这一实验极具残酷性，它是为日本空军而进行的脱水实验：在这一实验中，男人、女人和孩子在热风扇下流汗、脱水，最后被活活风干成木乃伊。至死亡时，他们的体重仅为正常值的五分之一。还有一些人被电死或沸水煮死。,冷冻实验,由于预见和苏联的战争不可避免，日本人希望为寒冷气候条件做准备。他们急于了解冷冻对人的影响，并希望找到治疗办法。他们把战犯拉到零度以下的室外，赤身露体地绑起来，用棍子不停地猛击其四肢，以观察手脚何时才彻底冻起来。这些受试者也遭遇同样的命运：尸体腐烂、缺胳膊少腿。究竟有多少人死于731部队罪恶的研究，迄今无确切的数字。在平房，那些被称为“木头”的受害者被用1至1，500的号码标记。当1，500名“木头”被“使用”完后，又一个1，500将会开始。据估计，在1940-1945年其间，至少有3，000至12，000人死于该细菌战计划。,纳粹人类研究的受害者主要是犹太人，也包括吉普赛人、战俘、政治犯和其他人。纳粹残暴的人体实验有：将囚犯置于压力试验室，观察他们如何在高压下停止呼吸；给他们注射斑疹伤寒和黄疸病毒；将他们浸泡在冰水中作“冷冻”试验；将他们脱光衣服放在户外雪地里直到冻死；观察吉普赛人单喝盐水能活多长时间；将囚犯置于空军的减压舱，然后将空气抽掉，观察参与者如何缺氧死亡，然后解剖尸体如此等等。其中最为臭名昭著的是冷冻试验，办法是，将人浸在冰水桶里，或者在冬天将人脱光衣服赤条条地放在雪地里过夜。许多人在冷冻试验中死亡。约有300人被用来进行约400次冷冻试验，直接被冻死的约80-90人，其余的人都被杀害，有些人发了疯。,18,问题：,731部队进行人体实验违背了什么伦理原则？从731部队暴行中可吸取什么教训？,19,人体实验的伦理原则,医学目的的原则（最高宗旨、基本原则）知情同意的原则（重要标准）维护受试者利益的原则（前提）实验对照的原则（对照法和双盲法）,20,人体研究的伦理原则,纽伦堡法典（1947年）“尊重人”的原则、“行善”原则、“公平”原则赫尔辛基宣言（1964年）（2000年版）必须保护受试者准则、必须符合医学目的准则、必须经由受试者知情同意准则、必须接受伦理审查准则。,THENUREMBERGCODE,在纽伦堡，美国军事法庭对在集中营犯下暴行的纳粹医生进行了审判（1945）法官们对审判的解释形成了纽伦堡法典（1947）医学专家的证词起了很大作用：例如A.C.Ivy和其他的美国医学专家的证词说，当时流行的标准包括风险最小化，和确保受试者能自由、知情地给予同意。,纽伦堡法典共10条，第一条就明文规定：Thevoluntaryconsentofthehumansubjectisabsolutelyessential.1964年的赫尔辛基宣言（世界医学会（WMA，1964年在赫尔辛基的第八次大会上通过此宣言。）,1975年赫尔辛基宣言主要内容（与64年相比）,副标题：对涉及人类受试者的生物医学科研中的医生的建议基本原则由5个增加到12个首次提出独立的委员会对研究进行审查强调受试者利益高于科学和社会利益采取措施以尊重受试者的隐私研究结果出版时要求保证符合宣言要求知情同意最好是书面的增加了注意科研中的行为对环境可能产生的影响，和必须考虑用于科研的动物的福利.,赫尔辛基宣言的影响,此宣言对整个西方都有直接影响，研究机构开始要求人们签名声明遵守赫尔辛基宣言，否则就不能在该机构的会议上宣布其研究；医学与基础科学杂志也有类似要求，否则不能在该杂志发表文章。另一影响是为北美和欧洲铺平了揭露不符合伦理学科研行为的道路，人们可以在全世界都认可的文件中找到具体的证明某人不符合伦理学的准则，这在历史上还是非常罕见的。此宣言与以往的版本相比，与现实更贴近。如原则中的第11条，把未成年人考虑了进去，也把精神疾病患者考虑了进去。又如临床科研中的第6条，把64年的研究限制在对病人“有治疗价值”改成获得“潜在的诊断或治疗”价值，即有些风险可以看作是合理的，这不仅比64年的符合实际情况，更比纽伦堡法典要求的所有的风险都根据“欲获得知识的人道主义意义”合理,其它版本变化,1983：增加“如果未成年的孩子事实上能给出知情同意，那么除了未成年人的法定监护人的同意外，还要加上孩子的同意”1989：对委员会的“独立”予以解释1996：在任何医学科研中，每个患者（如果有，还包括那些对照组的人），应该确保（得到）已经证明最好的诊断和治疗方法。但这并不排除现存中没有被证明的诊断或治疗方法时使用没有医疗作用的安慰剂。（安慰剂问题是以后版本所引起争论和改动的一个导火索）,2000版赫尔辛基宣言主要内容,变化最大的一个版本。副标题为：“涉及人类受试者的医学科研的伦理学原则”，对治疗性和非治疗性研究的区分减弱。体现了对受试者多样性的考虑，如对受试者是未成年人的考虑，尊重有能力表示同意的未成年人的同意；增加对弱势人群受试者的保护；若在研究过程中已经有了明确的预防、诊断或治疗方法的，应中止实验；比较强调受试者在参与科研之前是否比较容易有可能享受到科研的结果和科研终结后参加科研的患者确保得到被研究所证明的最好的预防、诊断或治疗的方法；即便是医生认为某科研对患者有好处，也需要得到患者的知情同意之后才能自由使用这种尚未被证实的新方法。提到利益冲突的说明。另外，知情同意的形式更灵活了，例如，如果不能得到书面的，要形成文件，记录在案，有证人作证。,2002年的变化,只是在对第29条做了一个注解：世界医学会再次重申其立场，在使用安慰剂对照实验中必须特别注意，而且这种方法一般只能用在现存的证明有效的治疗方法缺乏的情况下。然而，即便有（可以得到）证实有效的方法，在下面情况下的安慰剂对照实验在伦理学上是可以被接受的：因科学上合理的和让人不能不信的方法学的原因，使用安慰剂对照实验是决定预防、诊断或治疗方法的有效性或安全性所必须的；一种预防、诊断或治疗方法正在被研究调查用于不严重的（疾病）情况，而且接受安慰剂的病人不会被置于发生任何严重或不可逆转的伤害的附加风险之下。,CIOMSInternationalEthicGuidelines涉及人体的生物医学研究国际伦理准则,2002年的新条文，取代了1993年通过的准则，共条。准则对赫尔辛基宣言作了全面而详尽的解释。正式中文本也已经出版，可向中国协和医科大学生命伦理学研究中心领取。,基本伦理原则:尊重人的自主权,对脆弱研究人群予以保护;有利:使利益最大化和伤害最小化;公正:公平地分配参与研究的负担和利益。伦理委员会:伦理委员会的组成、独立性和避免利益冲突;伦理审查与科学审查的关系;由外部资助的研究的伦理审查。知情同意:强调知情同意的绝对必要;强调提供信息,理解信息,自愿参与,不得截留信息和欺骗,不得进行恐吓和诱导。,CIOMS/WHO国际伦理准则内容,我国有关人体实验的主要文件,卫生部:涉及人体的生物医学研究伦理审查办法(试行)(1998年)科技部和卫生部:保护人类遗传资源暂行办法(1998)国家药品监督管理局:药品临床试验管理规范(1999年),卫生部:涉及人体的生物医学研究伦理审查办法(1998年),总则审查范围知情同意研究者的义务被研究者的权利伦理审查委员会审查程序管理法律责任附则,禁止开展的研究,与人体无性繁殖有关的科学实验利用人胚胎及流产胎儿开展研究与国外交换流产胎儿及其脏器买卖人体细胞、组织和器官,科技部/卫生部:保护人类遗传资源暂行办法(1998),制订背景:研究能力有限,不能成为DNA样本提供国,生物学海盗行为资格准入相互尊重利益分享(署名,专利)知情同意伦理审查问题:国际合作与保护资源,在基因研究上建立公正、公平和平等的关系,国家药品监督管理局:药品临床试验管理规范(1999),目的:为保证药品临床试验过程规范,结果科学可靠,保护受试者的权益和安全。遵循国际准则:所有以人为对象的研究必须符合赫尔辛基宣言和国际医学科学组织理事会颁布的涉及人的生物医学研究国际伦理准则的道德原则,即公正、尊重人、力求使受试者最大程度受益和尽可能避免伤害。,科学性和伦理性:进行药品临床试验必须有充分的科学依据。在进行人体试验前,必须周密考虑该试验的目的,要解决的问题,预期的治疗效果及可能产生的危害,预期的受益应超过可能出现的损害。选择临床试验方法必须符合科学和伦理标准。,国家药品监督管理局:药品临床试验管理规范(1999),自由参加和在试验任何阶段自由退出的权利。保密的权利:参加试验及试验中的个人资料均属保密。知情的权利:试验目的、内容、过程与期限,可能的利益和风险,告知医疗与研究的区别,受试者可能被分配到试验的不同组别。同意的权利:给受试者充分的时间考虑是否愿意参加。对无同意能力的受试者,应向其法定代理人提供上述介绍与说明。补偿的权利:如发生与试验相关的损害时,受试者可以获得治疗和适当的保险赔偿。,受试者有哪些权利,典型案例,沈阳市第八人民医院盗取患者骨髓用于试验,典型案例,典型案例,引发伦理道德争议韩国社会和国际学术界指责黄禹锡违反伦理道德和有关法律。根据1964年为科学实验确立伦理规范的赫尔辛基宣言，科学家应该保证自身独立于研究项目之外。黄禹锡坦言，他和两名捐献卵子做研究的女研究员忽视了这个准则。他说：“我得到一个惨痛教训，我应该冷静和谨慎地进行研究。伦理与科学是驱动人类文明前进的两个车轮，科学研究应该在伦理和现实范围内进行。”,漫画：学术造假,铜硫化物在人体上燃烧,高原（真空）实验,案例,20世纪60年代在欧美发放试验药物“反应停”(Thalidomide)，由于没有做相应的动物致畸实验而直接让人服用，导致许多孕妇在怀孕早期服用该药后产出严重畸形的婴儿，这些婴儿状似海豹，长着鳍状肢。,案例：,2001年，在美国霍普金斯大学一项药物人体实验中，一位参与实验的女青年志愿者，在吸入一种叫六甲铵(hexa-methonium)的试验药物后几个星期，便因肺衰竭、双肾功能严重受损而死亡。调查发现，研究者使用的试验药物尚未被食品与药检局(FDA)批准用于人体，只是被贴上标签或仅限在实验室中试验。,安慰剂就是没有有效药物（食品、化学）成分的一种制剂，对于病人和受试者只起一种心理作用。使用安慰剂争论的焦点是，安慰剂的作用是有限的，它是虚拟的，是无源之水，无本之木，只是给人一种假的第二信号的作用，以刺激大脑的某种功能并反作用到机体的生理和生化代谢上，这种没有实质内容的刺激当然无论怎样也不可能起到与真正药物相同的作用。所以，在临床治疗中一般只是在各种药物和治疗手段都不起作用后，才使用安慰剂，对病人说这是一种最新最好的药物，起到调节心理稳定情绪的作用。另一方面使用安慰剂是为了试验一种药物是否管用。但是当安慰剂并不能治疗疾病而病人的病情在恶化时，是否还使用安慰剂，这就涉及科学试验第一还是人的生命安全第一的问题。国内的安慰剂试验显然是倾向于保护人的生命和安全的。,所谓“双盲实验”，是医学上对药物性能进行测试的非常严格（亦称黄金标准）的实验，在测试中，医生和病人双方都不知道所用的是药还是安慰剂，以消除心理因素和其他认为因素的影响，使所得的结果更为可靠。,第三节尸体解剖伦理,一、尸体解剖之迷,（一）尸体解剖观念的历史演变（二）尸体解剖的类型*普通解剖*法医解剖*病理解剖,二、尸体解剖的意义,（一）尸体解剖是医学发展的重要条件和基础（二）尸体解剖可以验证临床诊断，总结医疗经验（三）尸体解剖有助于明辨是非，妥善解决医患纠纷（四）尸体解剖可以发现新疾病，获得规律性信息，为研究和防治疾病提供依据（五）尸体解剖可以促进科研活动和加速人才培养,三、尸体解剖中的伦理要求,（一）宣传移风易俗，目的纯正、理由正当（二）贯彻知情同意原则，办理必要手续（三）严守操作规程，尊重爱护尸体日本在这方面做得非常到位，如设灵堂。通过方式方法的改变，既能告慰死者的亡灵，又能实现医学目的。,第四节器官移植伦理,55,器官移植的伦理问题,什么是器官移植(organtransplantation)？器官移植指摘除一个身体上的器官移植到同一体（同体移植），或同种另一体（同种异体移植）、或不同种个体（异体移植）的相同部位（常位）或不同部位（异位）。至今用于己于人器官移植的人类器官有：肾脏、心脏、肺脏、肝脏、胰脏、角膜、骨髓、脾、胰岛、肾上腺、胸腺、睾丸,56,器官移植的历史,20世纪50年代初，休姆在美国做了一系列人的肾移植手术。1967年12月3日，巴纳德进行了第一例心脏移植手术。我国1974年，成功进行了第一例肾脏移植。1978年进行了肝移植、心脏移植。,57,器官移植的发展,1954年，美国的墨雷（休姆）首次成功地施行了同卵双生姐妹间的肾移植，开创了人类器官移植的新时代。1963年，美国的斯塔泽尔移植肝脏取得成功。现6年存活率70%，到20世纪90年代，肝脏移植超过14000例。1963年，美国的哈尔进行首例肺移植，到1995年，已达3809例。单肺移植2年存活率60%，双肺移植2年存活率70%。1966年，首例胰腺移植成功。现已移植超过6000例，威斯康星大学曾宣布一年存活率达90%。1971年，托马斯率先成功进行骨髓移植。1987年，美国首先成功地同时移植心、胰两个器官。,58,我国的器官移植,我国已有28个省、市开展器官移植手术。已经建立角膜库、骨髓库每年做肾移植约2000例，角膜移植约1000例。1998年全国做肾移植3494例，累计2.53万例。最长存活时间22年。全国等待做肾移植病人30余万，角膜移植病人400万。每年新发白血病例3万。1998年上海二医大自愿报名参加骨髓库有500人。,59,管德林先生是我国器官移植的权威。1998年，他在澳大利亚亲身经历了一个真实的故事。一位只有26岁的姑娘，因为车祸导致脑死亡，靠插管维持呼吸和心跳。血压正常，心跳正常。死者亲属告诉医生愿意将器官捐献。管先生回忆说：“当时我们取了她的心脏、肺、肝、两个肾脏、胰腺，一共七个脏器。第二天就给六个病人实施移植手术，第三天、第四天，六个濒死的人都活了。一个姑娘的脏器救活了六个人。我后来又去看那个姑娘，她躺在病床上，在灯光的照射下，脸上泛着光，似乎还在微笑。”,一个真实的故事,60,肾移植,我国约有100万尿毒症患者，每年新增12万人，每年约有50万患者需要肾移植，而每年全国可供移植的肾源仅有4000个，他(她)们中的多数人，或过早地离开了人世，或依然只能依靠透析来维持生命，在苦苦的等待期间，每月的治疗费用高达7000-8000元。,61,24岁的张玥琨，是个胖胖的北京小姑娘，脸上细细的化了妆，手腕上还有一只绛色手链，如果不是11岁那年生了一场要命的尿毒症，不得不依靠透析来维持生存，她仍是个不知忧愁，清清秀秀的女孩子，现在，她比同龄人多了一份稳重和豁达，因为99年3月她接受了母亲的左肾移植手术，终于摆脱了死亡的阴影，特别是母亲王利民笑得发自内心“我的宝贝终于有救了”。张玥琨6年的透析共花去50万多元，给家庭和社会带来了沉重的经济负担。母亲王利民为了挽救女儿的生命，摆脱透析给家庭带来的沉重经济负担，毅然决然地将自己的一只肾脏捐给了女儿。张玥琨也再不用饱受透析之苦了，重新过起了正常的生活。,62,63,1984年，美国医生将一颗狒狒的心脏移植到了一个出生两周的女婴体内。,64,65,角膜移植,我国患角膜病的500万人中，有400万可经角膜移植重见光明，但每年只有700个角膜供体；角膜数量远远不能满足实际的需要。这和发达国家相距甚远。美国全国共有98个眼库，每年可做4万个角膜移植。,66,骨髓移植,我国每年有33000多名白血病患者挣扎在死亡线上，对于他们中的大多数，骨髓移植是有效的治疗方法，而其前提是在骨髓库中找到相匹配的血液配型，而我国目前唯一的中华骨髓库所能提供的却太少。截止2003年11月份，中华骨髓库有8万份。,67,胰移植,68,器官移植的伦理学问题,器官来源：活体器官、尸体器官、胎儿器官、异种器官、人工器官。获取器官的方式：捐献、器官商品化、推定同意（给、取、换、售）受体的选择：采用最多的是医学标准、社会学标准、经济标准。伦理原则：恢复患者健康第一；发展科学研究，推动医学发展第二。,69,器官捐献的方式,“推测同意”是指除非患者特意申请死后不捐献器官，一般患者在被诊断为脑死亡后就自然成为供体，如日本、俄罗斯、匈牙利、奥地利、芬兰等国；“指定同意”是一种志愿捐献器官体系，已经表达捐献意愿的患者，亲属在其死亡时允许捐献器官，如丹麦、德国、英国；“请求捐献”，即负责器官捐献的医生有责任向患者家属表示器官捐献的请求，如美国和加拿大。,70,脑死亡,所谓脑死亡是指包括脑干功能在内的所有脑功能不可逆性停止的人。医学科学判断，患者如果已经脑死亡，即使靠人工设备仍能暂时维持心跳和呼吸，最终也必定会死亡，并无再抢救的意义。脑死亡的捐献器官的质量通常较高，移植效果好，而采用通常死亡概念（呼吸，心跳停止）死者的捐献器官则质量较差，有的已经不能使用了。,71,卫生部公布第三稿,一、先决条件1昏迷原因明确；2排除各种原因的可逆性昏迷。二、临床判定1深昏迷；2脑干反射全部消失；3无自主呼吸(靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸)。以上三项必须全部具备。三、确认试验1脑电图呈电静息2经颅多普勒超声无脑血流灌注现象3体感诱发电位P14以上波形消失。以上三项中至少有一项阳性。四、脑死亡观察时间首次判定后，观察12小时复查无变化，方可最后判定脑死亡。,72,器官移植的意义和医学风险,意义:挽救生命治疗严重疾病恢复功能和形态,风险:手术风险排异风险,73,器官移植的伦理难题,器官移植是否合乎伦理供体器官的来源尸体器官、胎儿器官、活体器官、异种器官大脑移植的伦理问题供体器官是否可以买卖器官的分配,74,器官移植的道德难题,器官的来源捐者受者伤害收益衡量/捐献与买卖/“推定同意”的可能/死亡标准/死刑犯/胎儿器官器官的分配统一排队，自